La importancia de la vigilancia en el control y la prevención de la gripe

de Mateo, S
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de las que acontecen cada per&#237;odo invernal&#44; se estima que entre un 5-20&#37; de la poblaci&#243;n llega a enfermar de gripe&#46; Sin embargo&#44; durante una pandemia estas cifras pueden elevarse por encima del 30&#37; y alcanzar a la mitad de la poblaci&#243;n de una comunidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las cifras de mortalidad atribuible a la gripe son mucho menores&#44; pero s&#243;lo en la pandemia de 1918&#44; conocida infaustamente para nosotros como &#171;gripe espa&#241;ola&#187;&#44; llegaron a registrarse m&#225;s de 30 millones de muertes en el mundo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Afortunadamente&#44; otras pandemias como la &#171;gripe asi&#225;tica&#187; de 1957 o la &#171;gripe de Hong Kong&#187; de 1968&#44; aun provocando un n&#250;mero incalculable de afectados&#44; no tuvieron similar impacto en la mortalidad&#46; Habitualmente&#44; las complicaciones de la gripe ocasionan la mayor mortalidad en las edades extremas de vida&#44; principalmente en poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#44; y todav&#237;a sigue siendo un misterio la elevada letalidad registrada en personas j&#243;venes durante la pandemia de 1918&#46; Tambi&#233;n fueron j&#243;venes las v&#237;ctimas de uno de los &#250;ltimos episodios de alerta acontecidos &#40;gripe aviar AH5N1 de Hong Kong en 1997&#41;&#44; cuando se declararon 18 casos&#44; incluidas 6 defunciones&#44; como consecuencia de la transmisi&#243;n directa de un virus aviar a la especie humana<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por fortuna&#44; en este caso no se evidenci&#243; transmisi&#243;n interhumana y todo qued&#243; en una alarma sin consecuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen tres tipos de virus de la influenza &#40;A&#44; B y C&#41;&#44; todas las pandemias registradas han sido causadas por el tipo A&#44; que a su vez incluye varios subtipos&#44; seg&#250;n el car&#225;cter de los ant&#237;genos de hemaglutinina &#40;HA&#41; y neuraminidasa &#40;NA&#41;&#44; glucoprote&#237;nas localizadas en la parte externa del virus&#46; El proceso evolutivo normal de estos virus incluye una serie de cambios antig&#233;nicos menores &#40;mutaciones en el gen de la prote&#237;na&#41;&#44; causa de la continua reactualizaci&#243;n de las vacunas antigripales o mayores &#40;reagrupamiento gen&#233;tico&#41; que determina un cambio antig&#233;nico completo con la aparici&#243;n de subtipos nuevos frente a los cuales la poblaci&#243;n humana puede ser completamente susceptible<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Si esto &#250;ltimo sucediera&#44; como ya ocurri&#243; en las tres pandemias registradas en el &#250;ltimo siglo&#44; y el virus fuera capaz de transmitirse persona a persona&#44; la probabilidad de desencadenarse una pandemia ser&#237;a muy elevada&#44; sobre todo en los momentos actuales en que los viajes intercontinentales se han multiplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un per&#237;odo interpand&#233;mico&#44; como el actual&#44; el control de la gripe est&#225; basado casi exclusivamente en la administraci&#243;n de una vacuna de eficacia probada<span class="elsevierStyleSup">7</span> a los diferentes grupos de poblaci&#243;n que se consideran con un mayor riesgo de sufrir complicaciones&#46; Ahora bien&#44; debido al constante cambio antig&#233;nico de los virus de la gripe&#44; la vacuna antigripal debe ser modificada de forma anual adapt&#225;ndola a las cepas que se cree circular&#225;n en cada temporada&#46; Aqu&#237; desempe&#241;a un importante papel la vigilancia internacional de la gripe&#44; que tiene como objetivo fundamental caracterizar de forma adecuada los virus circulantes y su difusi&#243;n entre la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vigilancia de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">Las primeras experiencias en la vigilancia de esta enfermedad&#44; basadas en la notificaci&#243;n de casos por redes de m&#233;dicos generales&#44; se implantaron en algunos pa&#237;ses europeos a comienzos de los a&#241;os cincuenta<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y ayudaban a evaluar el impacto y difusi&#243;n de la enfermedad en la poblaci&#243;n&#46; Para asegurar una r&#225;pida identificaci&#243;n de las cepas de virus circulantes&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; cre&#243;&#44; en esa misma &#233;poca&#44; una red internacional de laboratorios<span class="elsevierStyleSup">9</span> que actualmente cubre 82 pa&#237;ses&#44; a trav&#233;s de la colaboraci&#243;n de 110 centros nacionales de gripe y cuatro centros de referencia&#46; Esta red&#44; que a&#250;n hoy sigue siendo la base para las recomendaciones que la OMS hace todos los a&#241;os sobre la composici&#243;n antig&#233;nica de la vacuna antigripal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; fue sin duda un gran logro&#44; pero tambi&#233;n supuso durante muchos a&#241;os una r&#233;mora para la vigilancia integral de la enfermedad&#44; al no unir datos epidemiol&#243;gicos y de laboratorio de una misma poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tuvieron que pasar bastantes a&#241;os para que en Europa&#44; en los primeros a&#241;os noventa&#44; se crease una red internacional&#44; auspiciada por la OMS y financiada por la Uni&#243;n Europea &#40;Proyecto CARE Telematics<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#41;&#44; que ten&#237;a como objetivo precisamente esa vigilancia internacional integral de la gripe&#46; Su continuaci&#243;n posterior con el Sistema de Vigilancia de la gripe en Europa<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;European Influenza Surveillance Scheme &#91;EISS&#93;&#41;&#44; que se benefici&#243; de las mejoras en la comunicaci&#243;n electr&#243;nica que supuso Internet&#44; permiti&#243; por vez primera en el continente europeo disponer de forma r&#225;pida de una informaci&#243;n cl&#237;nica y virol&#243;gica que sirvi&#243; para detectar de forma temprana el inicio de la actividad de la enfermedad e identificar los virus circulantes&#46; En la actualidad&#44; un total de 20 redes pertenecientes a 18 pa&#237;ses de Europa&#44; incluida Espa&#241;a&#44; integran el citado sistema de vigilancia y recogen informaci&#243;n que se ha revelado &#250;til en la vigilancia de la gripe&#46; Los m&#233;dicos integrantes de las redes centinela de cada pa&#237;s proporcionan informaci&#243;n de los s&#237;ndromes gripales detectados en sus poblaciones de referencia&#44; atendiendo a una previa definici&#243;n de caso&#44; y env&#237;an muestras a los laboratorios de apoyo para aislamiento e identificaci&#243;n de los virus de la gripe&#46; Todos los datos cl&#237;nicos y virol&#243;gicos se remiten semanalmente a los &#225;mbitos centrales de cada pa&#237;s&#44; procedi&#233;ndose a su agregaci&#243;n y an&#225;lisis y&#44; posteriormente&#44; v&#237;a Internet&#44; cada pa&#237;s env&#237;a los datos al EISS&#44; posibilitando una r&#225;pida difusi&#243;n de resultados y recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n e impacto de la gripe en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">En pa&#237;ses de climas templados del hemisferio norte&#44; como el nuestro&#44; las ondas epid&#233;micas de gripe se presentan anualmente durante los meses de invierno &#40;noviembre-marzo&#41; y con una intensidad variable&#46; En la figura 1 reflejamos para cada una de las siete &#250;ltimas temporadas los aislamientos semanales notificados de cada tipo de virus de la gripe&#44; dentro de las redes centinela&#44; junto con la incidencia de la enfermedad &#40;tasas semanales por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; observando la diferente intensidad de las ondas epid&#233;micas y la excepcionalmente baja actividad de la gripe en la temporada 2000-2001&#46; Aunque un determinado tipo o subtipo de virus de la gripe predomine en cada temporada&#44; vemos tambi&#233;n c&#243;mo es corriente que los virus A y B circulen de forma simult&#225;nea&#44; e incluso diferentes subtipos &#40;H1N1 y H3N2&#41; del virus A &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Habitualmente&#44; las ondas epid&#233;micas comienzan de forma abrupta y alcanzan el nivel de m&#225;xima incidencia en un per&#237;odo de 4-5 semanas&#44; para luego descender tambi&#233;n r&#225;pidamente&#44; con variaciones en la intensidad de la onda y en el tiempo en que se alcanza el pico de la onda en los distintos territorios adyacentes &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Las tasas de ataque son generalmente m&#225;s altas en las personas j&#243;venes&#44; aunque las complicaciones en forma de neumon&#237;as bacterianas y la mortalidad son m&#225;s elevadas en poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46; En la figura 4 se exponen las tasas de incidencia acumulada por grupos de edad para las &#250;ltimas tres temporadas en Espa&#241;a y podemos observar una distribuci&#243;n similar&#44; con mayor afecci&#243;n de los grupos de edad infantil &#40;0-4 a&#241;os&#41; y juvenil &#40;5-14 a&#241;os&#41;&#44; a pesar de la distinta actividad gripal de cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gripe&#46; Tasa de incidencia semanal y aislamientos virales&#46; Espa&#241;a&#46; Sistemas centinela&#44; 1995-2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Gripe&#46; Aislamientos virales por tipo y subtipo&#46; Temporadas 1999-2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Incidencia de gripe&#46; Variaci&#243;n regional&#46; Sistemas Centinela&#46; Espa&#241;a&#46; Temporada 2001-2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Gripe&#46; Incidencia acumulada por grupos de edad&#46; Espa&#241;a&#46; Temporadas 1999-2002&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un indicador muy sensible en la vigilancia de la gripe es la mortalidad&#58; tanto la mortalidad global como la espec&#237;fica por neumon&#237;a y gripe aumentan en las &#233;pocas de mayor actividad gripal<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y son usadas para detectar precozmente las ondas epid&#233;micas de gripe y evaluar su impacto<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; La evoluci&#243;n de la mortalidad por gripe y neumon&#237;a en Espa&#241;a a lo largo del siglo xx &#40;fig&#46; 5&#41; permite apreciar el efecto de la aparici&#243;n de los subtipos virales nuevos&#44; como el A&#40;H1N1&#41; en 1918&#44; causa de la pandemia de &#171;gripe espa&#241;ola&#187;&#46; Otras pandemias registradas posteriormente&#44; como las de 1957 y 1968&#44; no tuvieron esa repercusi&#243;n en la mortalidad&#44; pero todav&#237;a la enfermedad es causa de un elevado n&#250;mero de defunciones cada a&#241;o&#46; Un c&#225;lculo del exceso de mortalidad relacionado con la gripe en Espa&#241;a&#44; durante el per&#237;odo interpand&#233;mico de 1982 a 1999 &#40;tabla 1&#41;&#44; ha permitido estimar en 1&#46;386&#44; como promedio anual&#44; el n&#250;mero de defunciones directamente atribuibles a la enfermedad&#46; Generalmente&#44; este exceso de mortalidad es mayor en las temporadas en que predomina el subtipo A&#40;H3N2&#41;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#44; si bien en Espa&#241;a&#44; con los datos de mortalidad por gripe y neumon&#237;a para el per&#237;odo 1980-1995&#44; no hemos constatado este hecho&#46; Como podemos ver en la tabla 2&#44; la mortalidad por esas causas en las temporadas con predominio del subtipo A&#40;H3N2&#41; fue similar a la observada en las temporadas con predominio del subtipo A&#40;H1N1&#41;&#44; y ambas significativamente superiores a la mortalidad registrada en las temporadas en que el virus tipo B fue predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Mortalidad por neumon&#237;a y gripe en Espa&#241;a&#44; 1901-1999&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040218tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Prevenci&#243;n y control de la gripe</p><p class="elsevierStylePara">Todo el esfuerzo de la vigilancia va encaminado a lograr que la vacuna contra la gripe&#44; principal forma de control de la enfermedad&#44; sea cada a&#241;o lo m&#225;s efectiva posible contra las cepas de virus que se supone circular&#225;n&#46; Debido al constante cambio de los virus de la gripe&#44; la vacuna debe ser modificada cada a&#241;o de acuerdo con los resultados de la vigilancia y se considera que su administraci&#243;n&#44; antes del comienzo de la actividad gripal&#44; a las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones&#44; es la mejor forma de reducir el impacto de la enfermedad&#46; Otras medidas&#44; como la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;inhibidores M2 o inhibidores de la neuraminidasa&#41; en la prevenci&#243;n y tratamiento de la gripe&#44; ocupan un lugar secundario y nunca se consideran sustitutivas de la vacunaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aunque podr&#237;an desempe&#241;ar un papel esencial en caso de una pandemia<span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span>&#44; dado que el tiempo de fabricaci&#243;n de una vacuna nunca es menor de 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; al igual que en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#44; la vacuna antigripal se recomienda esencialmente a unos grupos de poblaci&#243;n&#44; bien por su mayor riesgo de complicaciones &#40;personas mayores de 64 a&#241;os&#44; enfermos con determinadas afecciones cr&#243;nicas respiratorias&#44; cardiovasculares&#44; metab&#243;licas&#44; etc&#46;&#41;&#44; o por la posibilidad de transmitir la enfermedad a estos grupos &#40;personal de instituciones sanitarias&#44; etc&#46;&#41;&#46; Aunque desconocemos la cobertura vacunal alcanzada en los distintos grupos de riesgo&#44; datos parciales de cobertura en mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> y del n&#250;mero de dosis distribuidas de forma anual hablan a favor de un elevado uso de la vacuna en Espa&#241;a&#44; en comparaci&#243;n con los pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de toda esta labor en la prevenci&#243;n de la gripe&#44; siempre est&#225; latente la posibilidad de la aparici&#243;n de un nuevo subtipo viral capaz de difundirse r&#225;pidamente en una poblaci&#243;n que se encontrar&#237;a totalmente susceptible y causar una pandemia&#44; como ha ocurrido&#44; con diferente intensidad&#44; en tres ocasiones a lo largo del siglo pasado&#46; Los recientes incidentes de aislamientos en personas de virus aviar A&#40;H5N1&#41;&#44; en 1997<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y de A&#40;H9N2&#41;&#44; en 1999<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; ocurridos ambos en Hong Kong&#44; han inducido a muchos pa&#237;ses a comenzar a elaborar o a revisar planes capaces de dar respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe&#46; La OMS ha publicado un modelo de plan<span class="elsevierStyleSup">24</span> que puede ser adaptado a las necesidades de cada pa&#237;s&#44; pero todav&#237;a se considera que los pa&#237;ses europeos no est&#225;n preparados para responder a una pandemia gripal de manera coordinada<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; y se duda de que pueda garantizarse una distribuci&#243;n adecuada de vacunas y f&#225;rmacos antivirales&#46;</p>"
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