Situación epidemiológica actual de la tos ferina. La estrategia del nido para la prevención

Moraga Llop, F.A.; Campins Martí, M.
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sin embargo&#44; en la tos ferina s&#243;lo se ha logrado una disminuci&#243;n del 78&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; As&#237;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han producido epidemias de tos ferina en pa&#237;ses que han mantenido altas coberturas vacunales&#44; como Alemania&#44; Australia&#44; Canad&#225;&#44; Estados Unidos y Noruega<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En todo el mundo&#44; la tos ferina es la quinta enfermedad&#44; despu&#233;s de las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; el sarampi&#243;n&#44; la gastroenteritis por rotavirus y las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae </span>tipo b&#44; en orden de mortalidad en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os por enfermedades prevenibles por vacunas&#44; y representa un 11&#37; de la mortalidad de &#233;stas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios epidemiol&#243;gicos ocurridos en los &#250;ltimos 20 a&#241;os en los pa&#237;ses desarrollados muestran una reemergencia de la tos ferina&#44; con una distribuci&#243;n por grupos de edad caracterizada por un incremento del n&#250;mero de casos en adolescentes y adultos&#44; que son la principal fuente de contagio de los lactantes menores de 6 meses&#44; grupo en el cual tambi&#233;n ha aumentado la incidencia&#59; es la llamada distribuci&#243;n bipolar de la tos ferina<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; En Estados Unidos&#44; despu&#233;s de la importante disminuci&#243;n de la incidencia de la tos ferina a partir de la d&#233;cada de 1950&#44; como consecuencia de la introducci&#243;n de las vacunas de c&#233;lulas enteras en 1944&#44; se ha observado un progresivo incremento del n&#250;mero de casos desde 1982&#46; Este aumento coincide de forma parad&#243;jica con el per&#237;odo de m&#225;xima cobertura vacunal en los ni&#241;os en edad preescolar&#44; con porcentajes pr&#243;ximos al 95&#37;&#46; Al analizar la distribuci&#243;n de los casos seg&#250;n la edad&#44; se comprob&#243; que el incremento de la incidencia durante el per&#237;odo 1994-1996 se hab&#237;a producido en la poblaci&#243;n mayor de 5 a&#241;os&#44; pero con un porcentaje diferente seg&#250;n los distintos grupos de edad&#58; un aumento del 40&#37; en los ni&#241;os de 5-9 a&#241;os&#44; del 106&#37; en los adolescentes de 10-19 a&#241;os y del 93&#37; en los adultos mayores de 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Si se compara este per&#237;odo con los siguientes a&#241;os &#40;1997-2000&#41;&#44; se contin&#250;a observando un aumento de la tos ferina en los adolescentes y adultos &#40;el 62 y el 60&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y destaca tambi&#233;n el incremento del 11&#37; en los ni&#241;os menores de 12 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Esta reemergencia de la tos ferina tambi&#233;n se ha observado en otros pa&#237;ses con elevadas coberturas vacunales&#44; aunque en Europa no ha sido tan evidente como en Estados Unidos&#46; Datos de varios pa&#237;ses&#44; como Espa&#241;a&#44; Gales&#44; Grecia&#44; Inglaterra&#44; Irlanda y Portugal&#44; muestran una incidencia inferior a 1 por 100&#46;000 habitantes &#40;cifra media anual&#41; durante el per&#237;odo 1998-2002&#44; y un valor m&#225;s elevado&#44; y con tendencia a aumentar&#44; en Noruega y Francia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En Finlandia&#44; en el per&#237;odo 1995-1999&#44; la incidencia aument&#243; de 30 a 150 casos por 100&#46;000 lactantes menores de un a&#241;o&#44; y de 30 a 60 casos por 100&#46;000 ni&#241;os y adolescentes de 10 a 16 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Datos del Sistema Nacional de Salud de Canad&#225; demuestran tambi&#233;n un fen&#243;meno similar<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se han producido brotes importantes en Holanda y Suiza&#44; y en otros pa&#237;ses en el &#225;mbito escolar&#44; en los que se ha comprobado que los adolescentes tienen un riesgo superior de adquirir la enfermedad que los ni&#241;os de otros grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig1.jpg" alt="TABLA 1 Evoluci&#243;n de la incidencia de tos ferina en Estados Unidos&#46; Porcentaje de cambio &#40;1994-1996 frente a 1997-2000&#41;"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 1998 se fund&#243; en Europa el grupo EUVAC-NET&#44; una red para la vigilancia epidemiol&#243;gica y el control del sarampi&#243;n y la tos ferina en la Comunidad Europea&#44; que est&#225; implantada en 16 pa&#237;ses&#44; aunque la metodolog&#237;a utilizada y la definici&#243;n de caso de tos ferina difiere entre ellos&#46; En septiembre de 2005 se publicaron los primeros resultados que describen las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de la tos ferina en Europa durante el per&#237;odo 1998-2002<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Se comunicaron 79&#46;217 casos&#44; de los cuales el 89&#37; correspond&#237;a a 5 pa&#237;ses &#40;Holanda&#44; Italia&#44; Noruega&#44; Suecia y Alemania&#41;&#44; aunque la incidencia total permaneci&#243; estable durante ese tiempo&#46; La frecuencia tambi&#233;n vari&#243; entre pa&#237;ses&#44; y destacaron los del norte de Europa y Suiza&#44; con cifras superiores a 10 por 100&#46;000 habitantes&#46; En la distribuci&#243;n por edades&#44; hay que se&#241;alar que&#44; en conjunto&#44; la incidencia m&#225;s alta se observa en los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#59; tambi&#233;n destaca a lo largo del tiempo un aumento en los adolescentes mayores de 14 a&#241;os y en los adultos&#44; con un incremento desde el 16&#37; en 1998 hasta el 35&#37; en 2002&#44; y una disminuci&#243;n en los lactantes menores de 12 meses&#46; La proporci&#243;n de hospitalizaciones oscila entre un 70&#37; en los menores de un a&#241;o y un 2&#44;5&#37; en los mayores de 14 a&#241;os&#44; y se observa que la vacunaci&#243;n protege frente a la hospitalizaci&#243;n&#44; con un efecto que aumenta con el n&#250;mero de dosis&#46; Se registraron 32 muertes&#44; 30 de ellas en ni&#241;os menores de 12 meses y&#44; de ellas&#44; 17 en menores de 2 meses&#44; momento en que se inicia la primovacunaci&#243;n en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses que participaron en el estudio&#46; Gil et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> han analizado las hospitalizaciones por tos ferina en Espa&#241;a en los a&#241;os 1995-1998&#46; Durante esos 4 a&#241;os se registraron 2&#46;216 ingresos&#44; con una incidencia anual de 1&#44;7 casos por 100&#46;000 habitantes&#46; El 89&#37; de los pacientes eran ni&#241;os menores de 1 a&#241;o y s&#243;lo el 5&#37; eran mayores de 5 a&#241;os&#46; Durante el per&#237;odo estudiado se produjeron 14 muertes por tos ferina&#44; de las cuales el 71&#37; eran de ni&#241;os menores de 1 a&#241;o&#46; En un estudio que incluy&#243; a 52 lactantes con diagn&#243;stico de tos ferina confirmado por el laboratorio&#44; ingresados en un hospital de tercer nivel de Barcelona en el per&#237;odo 2005-2008&#44; el 94&#37; eran menores de 6 meses &#40;el 88&#37; menores de 4 meses&#41;&#59; el grupo con mayor riesgo de complicaciones y&#44; por tanto&#44; el m&#225;s importante desde el punto de vista de la prevenci&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la poblaci&#243;n de adolescentes y adultos susceptibles se debe a la disminuci&#243;n de su inmunidad vacunal o natural con el tiempo transcurrido desde la inmunizaci&#243;n o el padecimiento de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El descenso de la incidencia de la enfermedad en el primer decenio de la vida&#44; debido a las excelentes coberturas vacunales&#44; ha originado una menor circulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> y tambi&#233;n&#44; por tanto&#44; la ausencia en el adolescente y el adulto del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster </span>que induce la infecci&#243;n natural&#46; Si se tiene en cuenta que la inmunidad vacunal desaparece transcurridos de 7 a 12 a&#241;os desde la &#250;ltima dosis&#44; que actualmente se administra a los 4 a 6 a&#241;os de edad &#40;la quinta dosis o segundo <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#41;&#44; al llegar a la adolescencia y a la edad adulta se ha perdido la inmunidad vacunal y los individuos son susceptibles &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Otros factores que han contribuido al incremento de la incidencia de la tos ferina en la edad adulta son un mayor &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica&#44; una mejor vigilancia epidemiol&#243;gica y la declaraci&#243;n de la enfermedad&#44; as&#237; como los avances en los medios diagn&#243;sticos&#44; con mejores sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional&#44; tales como la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; realizada en una muestra de aspirado nasofar&#237;ngeo&#46; En los casos de tos ferina confirmada por PCR de nuestra serie&#44; el cultivo s&#243;lo fue positivo en el 56&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig2.jpg" alt="Figura 1&#46; Efecto de la vacunaci&#243;n en la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tos ferina&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Efecto de la vacunaci&#243;n en la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tos ferina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de la incidencia de tos ferina en el lactante&#44; que por su edad no ha iniciado la vacunaci&#243;n &#40;el menor de 2 meses&#41; o no ha completado la primovacunaci&#243;n &#40;el menor de 6 meses&#41;&#44; se asocia a la transmisi&#243;n o al contagio domiciliario&#44; a trav&#233;s de un adolescente o un adulto&#44; que casi siempre presenta una tos prolongada no diagnosticada&#46; Un estudio realizado en cuatro estados de Estados Unidos&#44; durante el per&#237;odo 1999-2002&#44; detect&#243; el caso &#237;ndice en el 43&#37; de los 616 lactantes con tos ferina estudiados&#44; y la fuente de contagio eran adolescentes o adultos en el 76&#37; de los casos&#44; con m&#225;s frecuencia la madre &#40;32&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otros estudios efectuados en Espa&#241;a tambi&#233;n han confirmado el importante papel de los contactos familiares adultos como fuente de infecci&#243;n de los ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En el 52&#37; de los casos de tos ferina confirmados por el laboratorio en lactantes ingresados durante 2002-2004 en 4 hospitales pedi&#225;tricos espa&#241;oles&#44; al menos uno de los familiares investigados presentaba tos ferina&#44; por lo que con toda probabilidad hab&#237;a sido la fuente de infecci&#243;n para el ni&#241;o<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los resultados de un estudio internacional prospectivo en que participaron varios hospitales espa&#241;oles han sido similares<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos hechos demuestran la importancia del adulto como reservorio y fuente de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> para el neonato y el lactante&#44; que a&#250;n no han iniciado o completado la serie primaria de vacunaci&#243;n&#44; y que adem&#225;s son los grupos de edad con mayor riesgo de presentar complicaciones por la enfermedad&#46; El lactante a&#250;n no protegido frente a la tos ferina por la primovacunaci&#243;n se contagia de los adolescentes y adultos de su entorno&#44; generalmente&#44; contactos domiciliarios&#46; La tos ferina en el reci&#233;n nacido y en el lactante menor de 3 meses es m&#225;s grave y prolongada&#44; a menudo requiere hospitalizaci&#243;n&#44; y sus complicaciones m&#225;s frecuentes son las respiratorias y las neurol&#243;gicas&#46; Existe una forma cl&#237;nica de tos ferina&#44; el s&#237;ndrome de la tos ferina maligna&#44; que se presenta en el lactante peque&#241;o&#44; en general menor de 3 meses&#44; y que tiene una elevada mortalidad&#44; pr&#243;xima al 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El 15&#37; de los lactantes ingresados por tos ferina en nuestro centro requiri&#243; ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la letalidad fue del 2&#37;&#44; a causa del s&#237;ndrome de la tos ferina maligna<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n mediante la vacuna se debe considerar prioritaria&#44; por tanto&#44; en los siguientes grupos&#58; padres&#44; familiares y convivientes de lactantes &#40;contactos domiciliarios&#41;&#44; personal sanitario de &#225;reas pedi&#225;tricas&#44; educadores y cuidadores de guarder&#237;as y de otras instituciones donde haya lactantes&#44; y tambi&#233;n los adultos con factores de riesgo de presentar formas graves de la enfermedad y sus convivientes&#46; Las personas pertenecientes a los tres primeros grupos configuran la estrategia del nido<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">cocoon strategy</span>&#44; para la prevenci&#243;n de la tos ferina en el lactante que por su edad todav&#237;a no se ha podido proteger mediante la vacunaci&#243;n&#46; Aunque esta estrategia tiene poca influencia en la disminuci&#243;n de la incidencia de la enfermedad en el adulto&#44; parece m&#225;s alcanzable que plantear&#44; en el momento actual&#44; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado para investigar qui&#233;n contagi&#243; a los lactantes ingresados por tos ferina confirmada por PCR o cultivo en el Hospital Vall d&#39;Hebron de Barcelona&#44; durante el per&#237;odo 2005-2008&#44; se encontr&#243; el caso primario en el 80&#37; de los casos&#44; y el 83&#37; eran contactos domiciliarios&#58; padres &#40;44&#37;&#41;&#44; t&#237;os &#40;17&#37;&#41;&#44; abuelos &#40;15&#37;&#41; y hermanos &#40;7&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estos grupos deben ser el objeto principal de la vacunaci&#243;n&#44; tal como se considera en la estrategia del nido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas acelulares de la tos ferina para el adolescente y el adulto </span></p><p class="elsevierStylePara">La autorizaci&#243;n de vacunas acelulares para el adolescente y el adulto que contienen una carga reducida de componentes antig&#233;nicos de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> &#40;pa&#41;&#44; en forma de vacuna combinada con la dT&#44; ha abierto un futuro esperanzador en la inmunizaci&#243;n frente a la tos ferina para conseguir la prevenci&#243;n en el lactante&#46; La dTpa es la quinta generaci&#243;n de vacunas contra la tos ferina despu&#233;s de las de c&#233;lulas enteras y las acelulares&#44; cada grupo con su respectiva generaci&#243;n de vacunas combinadas &#40;tabla 2&#41;&#46; Posteriormente&#44; han aparecido vacunas combinadas con la dTpa&#44; la dTpa-VPI&#44; no comercializadas en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig3.jpg" alt="TABLA 2 Vacunas frente a la tos ferina"></img></p><p class="elsevierStylePara">La caracter&#237;stica principal de la vacuna dTpa es la menor concentraci&#243;n de ant&#237;genos que contiene en comparaci&#243;n con la especialidad pedi&#225;trica correspondiente &#40;DTPa&#41;&#46; Se dispone de dos vacunas dTpa<span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span>&#58; una comercializada en Espa&#241;a desde diciembre de 2001 &#40;Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; GlaxoSmithKline&#41;&#44; tricomponente para <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> con un contenido antig&#233;nico de toxina pert&#250;sica&#44; hemaglutinina filamentosa y pertactina igual a una tercera parte de su equivalente pedi&#225;trico &#40;Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#40;tabla 3&#41;&#44; y una segunda vacuna no aprobada en Espa&#241;a &#40;Adacel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; de cinco componentes o multicomponente&#44; ya que incorpora aglutin&#243;genos &#40;fimbria 1 y 2&#41; a los tres ant&#237;genos de la otra vacuna&#44; con un contenido tambi&#233;n inferior al de la especialidad infantil del mismo laboratorio &#40;Tripacel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Ambas vacunas dTpa se encuentran en forma combinada con la VPI &#40;Boostrix-IPV<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Repevax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig4.jpg" alt="TABLA 3 Composici&#243;n de las vacunas dT&#44; dTpa y DTPa del mismo laboratorio comercializadas en Espa&#241;a"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de inmunogenicidad realizados con las dos vacunas en adolescentes y adultos han demostrado que las concentraciones de anticuerpos se duplican en m&#225;s del 90&#37; de los inmunizados y se alcanzan t&#237;tulos m&#225;s elevados que los observados despu&#233;s de la primovacunaci&#243;n con las vacunas equivalentes pedi&#225;tricas&#46; La eficacia de Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se ha valorado en un estudio realizado por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos&#44; el Adult Acellular Pertussis Efficacy Trial &#40;APERT&#41;&#44; en voluntarios sanos de 15 a 65 a&#241;os&#44; y ha sido del 78&#37;&#46; Los &#250;ltimos datos de este estudio publicados indican una eficacia del 92&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 32&#37; a 99&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La reactogenicidad es similar a la observada con la vacuna dT&#46; El dolor en el lugar de la inyecci&#243;n es el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente&#44; pero s&#243;lo se ha descrito como importante en el 3&#37; de los casos&#44; seguido del eritema &#40;32&#37;&#41; y de la inflamaci&#243;n local &#40;28&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otro ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado por Halperin et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> con la vacuna de cinco componentes&#44; que incluy&#243; a 1&#46;202 adolescentes y adultos de edades comprendidas entre los 12 y los 60 a&#241;os&#44; confirm&#243; tambi&#233;n que era una vacuna bien tolerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>est&#225; autorizado en Espa&#241;a para su administraci&#243;n a partir de los 4 a&#241;os de edad como revacunaci&#243;n y en la profilaxis de heridas tetan&#237;genas en sujetos primovacunados&#46; Otra estrategia que se debe considerar es su uso&#44; en vez de la DTPa&#44; para la dosis de recuerdo a los 4-6 a&#241;os de edad&#44; para disminuir las reacciones adversas asociadas a la pauta actual&#46; No est&#225; aprobada&#44; por el momento&#44; en la primovacunaci&#243;n ni en la vacunaci&#243;n incompleta&#44; aunque se han realizado ensayos cl&#237;nicos para evaluarla en estas situaciones&#44; con buenos resultados&#44; que se han presentado a las agencias reguladoras para incluir esta indicaci&#243;n en su ficha t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En Estados Unidos&#44; Adacel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; autorizado para adolescentes de 11 a 17 a&#241;os y adultos de 18 a 64 a&#241;os&#44; y Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> desde los 10 a los 64 a&#241;os de edad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos pr&#225;cticos de la inmunizaci&#243;n con vacuna dTpa</span><span class="elsevierStyleSup">24-26 </span></p><p class="elsevierStylePara">La vacuna debe administrarse a los adolescentes&#44; a los 13 a 16 a&#241;os de edad&#44; en lugar de la dT&#44; a los 10 a&#241;os del &#250;ltimo recuerdo de la DTPa de la infancia &#40;3-6 a&#241;os&#41;&#46; En los adultos se sustituir&#225; una dosis de dT por una de dTpa&#46; Se desconoce la duraci&#243;n de la protecci&#243;n que proporciona esta vacuna&#44; por lo que no se recomienda&#44; por el momento&#44; seguir la pauta establecida para la revacunaci&#243;n con dT&#44; es decir&#44; cada 10 a&#241;os&#59; as&#237; se indica en Estados Unidos en su calendario del adulto para 2009<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; y en el de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Preventiva&#44; Salud P&#250;blica e Higiene de 2007<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El intervalo recomendado entre la dosis de dTpa y la &#250;ltima dosis de dT debe ser de al menos 5 a&#241;os para disminuir el riesgo de reactogenicidad local y sist&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; en caso de una urgencia epidemiol&#243;gica en relaci&#243;n con la tos ferina &#40;contactos de lactantes&#44; brotes comunitarios&#44; pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de presentar complicaciones&#44; personal sanitario que atiende a ni&#241;os&#41;&#44; puede administrarse a los 2 a&#241;os de la &#250;ltima dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta consiste en una dosis &#250;nica de 0&#44;5 ml&#44; administrada por v&#237;a intramuscular en el deltoides&#46; Se puede coadministrar con otras vacunas del calendario de inmunizaciones sistem&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n con dTpa durante el embarazo no est&#225; contraindicada&#44; pero es conveniente valorar siempre sus riesgos te&#243;ricos y sus posibles beneficios&#59; si se realiza&#44; se procurar&#225; hacerlo en el segundo o el tercer trimestres del embarazo&#46; Si una mujer recibi&#243; la &#250;ltima dosis de dT hace menos de 10 a&#241;os&#44; deber&#237;a vacunarse con dTpa en el puerperio&#44; antes de ser dada de alta del hospital o tan pronto como sea posible&#59; esta dosis sustituye a la dT del decenio actual&#46; Si la mujer se vacun&#243; con dT hace m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; debe recibir un <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> con dT durante el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos presentes en la leche materna no interfieren con la respuesta inmunitaria del lactante a las vacunas sistem&#225;ticas y tampoco se ha demostrado que tengan efecto protector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacuna dTpa no se debe administrar a personas con hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes&#44; ni a las que hayan presentado esta reacci&#243;n a una dosis previa de las vacunas DTPe&#44; DTPa o dTpa&#46; Las contraindicaciones absolutas y las precauciones de las vacunas DTPe y DTPa tambi&#233;n lo son para la dTpa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevas estrategias preventivas de la tos ferina&#46; La estrategia del nido </span></p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina a partir de los 3-6 a&#241;os de edad&#44; momento de la quinta y &#250;ltima dosis de DTPa en los calendarios de inmunizaciones sistem&#225;ticas de Espa&#241;a&#44; debe proseguir con la vacuna dTpa&#46; En el adolescente&#44; la evidencia de brotes en la escuela y la incidencia creciente de casos abogan a favor de la vacunaci&#243;n universal&#46; La inclusi&#243;n de la vacuna dTpa en el calendario pedi&#225;trico es f&#225;cil&#44; ya que se trata de sustituir la vacuna dT de los 13-16 a&#241;os&#59; un cambio&#44; adem&#225;s&#44; que no tiene un coste elevado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios grupos de expertos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span> vienen recomendado&#44; desde hace ya casi 10 a&#241;os&#44; el desarrollo y el uso de vacunas acelulares para los adolescentes y adultos&#46; El Consensus Group on Pertussis Immunisation y la Global Pertussis Initiative recomendaron la vacunaci&#243;n universal de los adolescentes&#44; y la vacunaci&#243;n selectiva de aquellos adultos con m&#225;s probabilidades de estar en contacto con lactantes&#46; Se ha se&#241;alado la necesidad de disponer de vacunas acelulares monovalentes&#44; es decir&#44; sin combinar con los toxoides dift&#233;rico y tet&#225;nico&#44; para adolescentes y adultos&#44; como complemento de las vacunas trivalentes dTpa&#44; a fin de permitir &#250;nicamente la vacunaci&#243;n frente a la tos ferina cuando no se requiera a&#250;n una dosis de recuerdo con dT&#44; por ejemplo si &#233;sta se administr&#243; recientemente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los calendarios de algunos pa&#237;ses europeos &#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; de Australia &#40;a los 15-17 a&#241;os&#41;&#44; Canad&#225; &#40;15-17 a&#241;os&#41;&#44; Estados Unidos &#40;11-12 a&#241;os&#41; y Nueva Zelanda &#40;11 a&#241;os&#41;&#44; ya han incorporado la vacuna dTpa en la adolescencia&#46; En Espa&#241;a&#44; en Ceuta desde 2002 &#40;a los 14 a&#241;os&#41;&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a en 2005 &#40;13-16 a&#241;os&#41; y en Melilla desde 2008 &#40;14 a&#241;os&#41; ya la han incluido en sus calendarios<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig5.jpg" alt="TABLA 4 Vacuna dTpa en el adolescente en Europa&#42;"></img></p><p class="elsevierStylePara">La inmunizaci&#243;n del adulto con dTpa tiene una mayor dificultad&#44; ya que las estrategias de vacunaci&#243;n dirigidas a grupos de riesgo no alcanzan coberturas elevadas para la mayor&#237;a de las vacunas disponibles&#46; Adem&#225;s&#44; todav&#237;a no se dispone de datos de eficiencia de la vacunaci&#243;n universal del adulto&#46; Sin embargo&#44; es evidente que hay algunos grupos m&#225;s concienciados en la prevenci&#243;n de esta enfermedad&#44; por el riesgo que tienen de poder transmitirla a reci&#233;n nacidos y lactantes&#44; y en ellos ser&#237;a m&#225;s f&#225;cil desarrollar programas vacunales<span class="elsevierStyleSup">17&#44;31&#44;32</span>&#46; Estas personas son las que se incluyen en la estrategia del nido &#40;tabla 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span> para la prevenci&#243;n de la tos ferina en el lactante de menor edad&#44; que todav&#237;a no se ha podido proteger con la vacuna&#46; En estas situaciones se administrar&#225; dTpa si han transcurrido 2 a&#241;os como m&#237;nimo desde la &#250;ltima dosis de vacuna dT&#46; Aunque esta estrategia influir&#225; poco en la disminuci&#243;n global de la tos ferina en el adulto&#44; parece m&#225;s alcanzable que plantear en el momento actual su vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; No obstante&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Preventiva&#44; Salud P&#250;blica e Higiene ya recomendaba&#44; en el calendario del adulto de 2007&#44; de forma pionera&#44; sustituir la primera dosis de recuerdo de dT por la vacuna dTpa en los adultos de 19 a 64 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Queda pendiente de confirmar si en el adulto se recomendar&#225; la revacunaci&#243;n frente a la tos ferina cada 10 a&#241;os&#44; como se hace con las vacunas antidift&#233;rica y antitet&#225;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v10n02-13141176fig6.jpg" alt="TABLA 5 Estrategia del nido&#58; vacunaci&#243;n de los contactos de lactantes"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras estrategias preventivas de la tos ferina en investigaci&#243;n&#46; Vacunaci&#243;n de la embarazada y del reci&#233;n nacido </span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las diversas estrategias que se han comentado para disminuir la transmisi&#243;n de la tos ferina al neonato y al lactante de corta edad&#44; como son la vacunaci&#243;n de los contactos &#237;ntimos&#44; la administraci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> al adolescente y la vacunaci&#243;n universal del adulto&#44; se est&#225;n investigando otros enfoques preventivos&#44; como son la vacunaci&#243;n de la embarazada y del neonato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos maternos frente a la toxina pert&#250;sica y la hemaglutinina filamentosa&#44; habitualmente escasos en ausencia de una vacunaci&#243;n reciente de la madre&#44; atraviesan con facilidad la placenta&#44; se encuentran en el suero de los lactantes&#44; tienen una semivida de alrededor de 6 semanas y desaparecen aproximadamente a los 4 meses&#46; No obstante&#44; los anticuerpos transplacentarios confieren escasa o ninguna protecci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n de la mujer en el tercer trimestre de la gestaci&#243;n se est&#225; valorando en cuanto a seguridad&#44; concentraciones de anticuerpos en el lactante y respuesta de &#233;ste a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica posterior&#46; Es muy importante la vacunaci&#243;n de la mujer en edad f&#233;rtil&#44; antes del embarazo&#44; para disminuir la probabilidad de adquirir la enfermedad y transmitirla al reci&#233;n nacido&#44; formando parte de la estrategia del nido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vacunaci&#243;n neonatal con la vacuna combinada DTPe se prob&#243; en los a&#241;os sesenta y se obtuvieron resultados desalentadores&#44; porque produc&#237;a una tolerancia inmunitaria caracterizada por peores respuestas de anticuerpos &#40;primaria y de recuerdo&#41; respecto a las de los lactantes que iniciaron la primovacunaci&#243;n a los 2-3 meses de edad&#46; La sustituci&#243;n de la DTPe por la DTPa consigui&#243; mejorar la respuesta inmun&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Knuf et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> han publicado recientemente un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; realizado en neonatos sanos vacunados con una dosis de vacuna monovalente &#40;Pa&#41; tricomponente&#44; administrada a los 2-5 d&#237;as de vida&#46; La vacuna fue segura y bien tolerada&#46; A los 3 meses de edad&#44; despu&#233;s de la primera dosis de vacuna hexavalente&#44; las concentraciones de anticuerpos frente a los ant&#237;genos pert&#250;sicos en los lactantes que hab&#237;an recibido la vacuna Pa al nacer fueron mayores&#44; de forma estad&#237;sticamente significativa&#44; que las del grupo control&#46; A los 7 meses de edad&#44; despu&#233;s de la segunda y la tercera dosis de vacuna hexavalente&#44; la media geom&#233;trica de anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> fue similar en ambos grupos&#46; Sin embargo&#44; la respuesta frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b y frente al virus de la hepatitis B fue significativamente menor en el grupo que recibi&#243; Pa al nacer&#46; En Italia se llev&#243; a cabo un estudio parecido y los resultados tambi&#233;n fueron similares&#44; pero se utilizaba el esquema de vacunaciones sistem&#225;ticas propio del pa&#237;s&#44; a los 3&#44; 5 y 11 meses<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente informe del European Centre for Disease Prevention and Control<span class="elsevierStyleSup">30</span> se concluye que todav&#237;a no se dispone de suficiente informaci&#243;n ni evidencia que avalen el inicio de la vacunaci&#243;n contra la tos ferina en el reci&#233;n nacido&#46; Por esto&#44; en la situaci&#243;n actual&#44; la protecci&#243;n del reci&#233;n nacido y del lactante de corta edad s&#243;lo se puede conseguir vacunando a las personas de su entorno&#44; es decir&#44; con la estrategia del nido&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span><br></br> Dr&#46; F&#46;A&#46; Moraga Llop&#46; <br></br> Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Universitari Vall d&#39;Hebron&#46; Paseo Vall d&#39;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fmoraga&#64;acmcb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs">fmoraga&#64;acmcb&#46;es</a></p>"
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