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Su importancia radica en su rapidez en la propagación de epidemias, en la extensa morbilidad que produce y en las complicaciones graves que puede ocasionar, especialmente neumonías. Durante las grandes epidemias se producen enfermedades graves y muertes, fundamentalmente entre los ancianos y las personas que sufren enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares, renales o metabólicas, anemias o inmunosupresión<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado tres tipos de virus de la gripe: A, B y C. El tipo A incluye tres subtipos (H1N1, H2N2 y H3N2)<span class="elsevierStyleSup">3</span> que han causado epidemias extensas y pandemias, mientras que el tipo B ocasiona casos esporádicos y brotes epidémicos localizados. El tipo C ocasiona cuadros leves del tracto respiratorio superior y guarda relación con casos esporádicos y brotes muy limitados.</p><p class="elsevierStylePara">A intervalos irregulares se observa la aparición de subtipos totalmente nuevos<span class="elsevierStyleSup">4</span> (cambio antigénico) con los virus de tipo A; éstos causan las pandemias y son consecuencia de recombinaciones impredecibles de los antígenos humanos con porcinos o aviarios o de la adaptación de cepas animales al hombre. Los cambios antigénicos relativamente menores (desviación antigénica) en los virus A y B que causan las epidemias y brotes regionales frecuentes surgen de forma constante y obligan a la reformulación periódica anual de la vacuna contra la influenza<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello justifica que se realice vigilancia epidemiológica de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">7</span> utilizando tanto indicadores directos de su actividad (aislamiento de virus gripales) como indicadores indirectos (datos sobre morbilidad y mortalidad general por todas las causas).</p><p class="elsevierStylePara">En Cataluña, durante la temporada 1988-1989 se puso en funcionamiento un sistema de vigilancia gripal, el programa SISIGAB<span class="elsevierStyleSup">8</span> (Sistema de Información Integrado sobre la Gripe en el Área de Barcelona). Este sistema tenía la finalidad de estudiar el comportamiento gripal, detectar el inicio de la epidemia y caracterizar los virus circulantes. A partir de aquella temporada, el desarrollo del programa se ha llevado a cabo cada año durante el período habitual de actividad gripal.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, en la temporada 1999-2000, el sistema de vigilancia gripal en Cataluña incorporó una serie de modificaciones para conseguir una representatividad geográfica más amplia, mayor frecuencia y agilidad en la obtención de la información y una mayor cobertura en la recogida de muestras para el estudio virológico. También cambió su denominación, pasando a llamarse PIDIRAC<span class="elsevierStyleSup">9</span> (Plan de Información Diaria de las Infecciones Respiratorias Agudas en Cataluña). A partir de entonces este sistema ha estado funcionando durante cada temporada gripal.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar el comportamiento de los indicadores indirectos utilizados en el sistema de vigilancia gripal durante la temporada 2001-2002 y valorar su utilidad en la detección temprana del inicio de la epidemia en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Material y método</p><p class="elsevierStylePara">El período de estudio ha sido el comprendido entre la semana 45 (del 4 al 10 de noviembre de 2001) y la semana 16 (del 14 al 20 de abril), que forma parte del período habitual de mayor actividad gripal en nuestro medio.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos utilizados en este estudio se han obtenido de indicadores directos e indirectos.</p><p class="elsevierStylePara">Indicadores directos</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen los datos de identificación microbiológica de diversos virus causantes de enfermedad respiratoria aguda, a partir de los frotis nasofaríngeos realizados a pacientes con sintomatología respiratoria aguda que acuden a los centros centinela. Las muestras son enviadas al laboratorio de microbiología del Hospital Clínico. Los virus que se estudian, además del virus gripal, son el virus respiratorio sincitial, los virus parainfluenza 1, 2 y 3 y el adeno-virus.</p><p class="elsevierStylePara">Se han practicado pruebas de immunofluorescencia para investigar la presencia del virus de la gripe A y B, el virus respiratorio sincitial, el adenovirus y los virus parainfluenza 1, 2 y 3. Para los virus gripales se han empleado también técnicas de cultivo celular y de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Indicadores indirectos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Indicadores de mortalidad, obtenidos a partir del número de entierros efectuados semanalmente en la ciudad de Barcelona y del número de defunciones ocurridas, también con una periodicidad semanal, en seis municipios de la provincia. Estos datos están monitorizados según la metodología para series temporales de Box-Jenkins, utilizando un modelo ARIMA (3, 0, 0), tanto para la ciudad de Barcelona como para la provincia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Indicadores de morbilidad, que provienen de los médicos de 23 equipos de atención primaria de Cataluña. Estos profesionales aportan diariamente:</p><p class="elsevierStylePara">­ Visitas domiciliarias de medicina general (totales, por infecciones respiratorias agudas y específicas por síndromes gripales).</p><p class="elsevierStylePara">­ Visitas domiciliarias de pediatría (totales).</p><p class="elsevierStylePara">­ Casos de síndromes gripales atendidos en el centro.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los indicadores, junto con la percepción que tienen los médicos asistenciales respecto a la clínica atendida, se han valorado periódicamente por todos los profesionales que participan en el grupo de trabajo, para informar sobre la evolución de la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara">El período epidémico se ha definido mediante una valoración conjunta de todos los indicadores utilizados:</p><p class="elsevierStylePara">­ En los indicadores de mortalidad se ha considerado período epidémico cuando sus valores superan las dos desviaciones estándar positivas sobre los valores esperados durante más de dos semanas consecutivas.</p><p class="elsevierStylePara">­ En los indicadores de morbilidad, en el caso del número de síndromes gripales visitados en el centro, el umbral se ha establecido a partir de valores superiores al 2‰ del total de consultas efectuadas, mantenido durante más de 2 semanas consecutivas. El denominador de este indicador lo constituyen el total de visitas de cualquier tipo que se realizaron semanalmente en el centro.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las visitas domiciliarias de medicina general totales, se ha considerado que se supera el umbral epidémico cuando el número de visitas efectuadas se sitúa por encima del 25% de visitas realizadas durante las semanas anteriores.</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a las visitas domiciliarias por infecciones respiratorias agudas (IRA), por síndromes gripales o visitas domiciliarias de pediatría, teniendo en cuenta que sus cifras habituales son muy reducidas, no se ha considerado umbral epidémico hasta que el número de visitas efectuadas ha duplicado el de las realizadas durante las semanas anteriores.</p><p class="elsevierStylePara">­ En el indicador microbiológico el umbral epidémico se ha considerado cuando el número de muestras positivas al virus gripal ha sido superior al 25% de las muestras analizadas en el laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado inicio de la epidemia la observación de una elevación por encima de los valores señalados en el indicador virológico y en al menos dos de los indicadores indirectos: uno de mortalidad y otro de morbilidad.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la epidemia gripal en la temporada 2001-2002 en Cataluña, de acuerdo con los criterios establecidos, se produjo en la semana 52 y el comportamiento de los diferentes indicadores ha sido el siguiente:</p><p class="elsevierStylePara"> Virología</p><p class="elsevierStylePara">En referencia a los datos de laboratorio, durante la temporada gripal 2001-2002 se han analizado en el laboratorio un total de 472 muestras de pacientes con sintomatología respiratoria aguda, resultando positivas al virus gripal A, 97; al virus gripal B, 59; al virus respiratorio sincitial, 10; al adenovirus, 5, y al virus parainfluenza 3, uno.</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de resultados positivos se incrementó notablemente a partir de la semana 51, no superando el 25% de positividades hasta la semana 52 y alcanzando el pico máximo de resultados positivos (60%) al virus gripal durante la semana 3.</p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar que, aunque la actividad epidémica fue sobre todo a expensas del virus gripal A, a partir del inicio del declive de la actividad epidémica se produjo un incremento en el número de aislamientos del virus gripal B (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Porcentaje de muestras positivas a virus gripal A y B. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara"> Mortalidad</p><p class="elsevierStylePara">Los dos indicadores de mortalidad han alcanzado el umbral epidémico durante las últimas semanas del año 2001; en el caso de la ciudad de Barcelona el número de entierros ha superado el umbral establecido a partir de la semana 52 y, en el caso de la provincia, a partir de la semana 51 (figs. 2 y 3). Por tanto, ambos indicadores han detectado de forma adecuada la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Entierros en la ciudad de Barcelona. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Defunciones en la provincia de Barcelona. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara"> Morbilidad</p><p class="elsevierStylePara">Las visitas domiciliarias de medicina general totales, a partir de la semana 1 de 2002 (356 visitas; incremento del 27%) han presentado un incremento superior al 25% respecto a las semanas consideradas preepidémicas (media, 280 visitas). El incremento se ha mantenido hasta la semana 9 (439 visitas; incremento del 34%); las cifras máximas han correspondido a la semana 2 (495 visitas; incremento del 76%) (fig. 4). Este indicador ha mostrado cierto retraso en la detección de la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Visitas domiciliarias de medicina general totales. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara">Las visitas domiciliarias por IRA también comenzaron a incrementarse a finales del año 2001, duplicando la semana 52 con 26 visitas la cifra de las realizadas durante semanas anteriores (media, 13 visitas) y permaneciendo elevadas hasta aproximadamente la semana 6 de 2002 con 51 visitas, a partir de la cual se volvieron a situar lentamente en los valores habituales (fig. 5). El indicador ha detectado de forma adecuada la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Visitas domiciliarias por IRA. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara">Una situación similar se ha observado en las visitas domiciliarias por síndrome gripal que, a partir de la semana 1 de 2002 (20 visitas) y durante las semanas posteriores con cifras similares, hasta la semana 7 (15 visitas), había incrementado sensiblemente la media de las semanas anteriores (2 visitas) (fig. 6). Aunque ya durante la semana 52 con 5 visitas este indicador había duplicado la media, la interpretación es difícil, teniendo en cuenta las cifras tan reducidas con las que se mueve el indicador.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6. Visitas domiciliarias por síndromes gripales. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara">En las visitas domiciliarias de pediatría, en las que las cifras son también habitualmente pequeñas (media, 7 visitas), se observaron aumentos muy discretos de la semana 2 a la 7 de 2002, superando el doble de los números habituales (semana 2, 17 visitas y semana 7, 22 visitas) (fig. 7). El indicador puso de manifiesto, por tanto, un retraso de 2 semanas en la detección de la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7. Visitas domiciliarias pediátricas. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara">El indicador que recoge los síndromes gripales visitados en el centro por los médicos centinela ha presentado un claro incremento desde la semana 52 de 2002, semana en la cual iguala la tasa del 2‰, considerada como umbral epidémico, pero especialmente a partir de la semana 1, en la que alcanza el 5‰ y permanece por encima de este valor hasta la semana 9, a partir de la que disminuye de forma progresiva. El máximo incremento se ha registrado durante la semana 3, en la que se ha superado la tasa de 7‰ visitas realizadas (fig. 8). El indicador ha detectado de forma adecuada la epidemia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="72v03nSupl.1-13040219tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8. Visitas en el centro por síndromes gripales. Semanas 45-16.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayoría de los indicadores de morbilidad ha presentado sus cifras máximas durante las primeras semanas de 2002, el hecho de que en algunos de ellos en la semana 51 de 2002 ya se detectaran incrementos moderados tiene interés para poder informar a los servicios sanitarios de que es probable que se esté iniciando ya el ascenso epidémico de la gripe.</p><p class="elsevierStylePara"> Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Durante la temporada gripal 2001-2002, en Cataluña esta enfermedad ha presentado una actividad epidémica de bastante intensidad en el período comprendido entre las últimas semanas de 2001 y las primeras del mes de febrero de 2002. Aunque el sistema ya detectó un incremento en la actividad a partir de la semana 51 en ciertos indicadores indirectos (visitas domiciliarias por IRA y visitas domiciliarias pediátricas, así como en la mortalidad en la provincia de Barcelona), el análisis conjunto de todos los indicadores permite concluir que la epidemia se inició durante la semana 52 y que las cifras máximas se han alcanzado entre la semana 2 y la semana 9.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante señalar que los incrementos moderados observados durante la semana 51, aunque no llegaron a los umbrales considerados como epidémicos, permitieron anunciar el inicio de la actividad epidémica gripal en Cataluña, lo que tiene una clara utilidad tanto desde la perspectiva de salud pública como desde la perspectiva asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">El indicador de morbilidad basado en el número de casos de síndromes gripales declarados en Cataluña al sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), aunque resultaría una herramienta muy útil en la detección del inicio de la epidemia, no es posible utilizarlo debido a la dificultad que entraña recogerlo puntualmente. No obstante, al final de la temporada gripal también se viene utilizando como método complementario de evaluación de los otros indicadores y, de hecho, cada año su distribución reproduce de manera muy fiel la epidemia<span class="elsevierStyleSup">9,14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar que durante la temporada 2001-2002, aunque la actividad epidémica fue sobre todo a expensas del virus gripal A, a partir del inicio del declive de la actividad epidémica se produjo un incremento en el número de aislamientos de virus gripal B que originó un pequeño pico; como es conocido, el tipo B del virus gripal se manifiesta de forma mucho más discreta que el A, y ocasiona solamente casos esporádicos o pequeños brotes<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de positividades para el virus gripal superó el 25% durante la semana 52 (totalmente a expensas del virus gripal A) y alcanzó el máximo (60%) durante la semana 3 (el 39,2% por virus A y el 21,5% por virus B). El porcentaje de positividad del virus gripal A respecto al total de muestras estudiadas está en el límite alto de los resultados que exponen otros autores. En los EE.UU., la positividad al virus gripal A de las muestras estudiadas ha oscilado entre el 19 y el 34% en los últimos años. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este porcentaje depende en gran manera de dos factores: el tiempo durante el que se hace vigilancia virológica (a más tiempo, más bajo es el porcentaje de positividad) y el tipo de pacientes seleccionados. Probablemente por ello no puede definirse un umbral universal<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La vigilancia de la gripe es un objetivo de salud pública a escala mundial<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. Aunque muchos países disponen de sistemas de vigilancia, no existen unos criterios uniformes para definir el inicio de la epidemia ni tampoco coincidencia en los indicadores utilizados. Cada país, de acuerdo con su disponibilidad de información y sus recursos de laboratorio, establece un sistema que le permita conseguir los objetivos propuestos. El principal indicador de actividad de la enfermedad varía entre países y los umbrales epidémicos también varían de un sistema nacional a otro<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">21-23</span> combinan los datos de mortalidad específica por gripe con los de aislamientos de virus. En Canadá, la vigilancia de la gripe se centra en los resultados de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">24</span>. En Francia, el sistema de vigilancia se basa también en el estudio de muestras faríngeas<span class="elsevierStyleSup">25</span>. En el Reino Unido utilizan como indicador esencial para definir la epidemia la tasa de consultas por síndromes gripales<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. En Australia disponen de un sistema fragmentado y solamente restringido a las ciudades más grandes<span class="elsevierStyleSup">28</span>. No obstante, a pesar de las disparidades, es posible seguir la evolución de la actividad gripal en cada país, y entre países, durante un período que abarca desde la semana 40 de un año hasta la semana 15 del año siguiente<span class="elsevierStyleSup">17,19,24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de vigilancia gripal utilizado en Cataluña<span class="elsevierStyleSup">9</span> ha demostrado ser, desde su implementación, una herramienta útil para la consecución de los objetivos perseguidos por un sistema de vigilancia gripal: detección temprana de la epidemia, estudio del comportamiento de la enfermedad y caracterización de los virus circulantes. De especial importancia es la detección temprana de la epidemia, ya que puede aparecer repentinamente y alterar la vida social y los patrones laborales de una comunidad, disparar el consumo de fármacos y aumentar la tasa de mortalidad. La detección temprana de la circulación del virus de la gripe permite adoptar las medidas adecuadas y oportunas para hacer frente a los brotes de gripe potencialmente importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Los indicadores directos, basados en resultados de laboratorio, son poco discutibles si la muestra de pacientes analizados es grande y el territorio que cubre es más o menos extenso (aspectos que en el sistema estudiado se respetan). En cambio, los indicadores indirectos son más discutibles y difíciles de interpretar. En el presente estudio se demuestra que, a excepción de las visitas domiciliarias totales (que detectaron una semana tarde la epidemia), de las visitas domiciliarias pediátricas (que detectaron la epidemia dos semanas más tarde) y de las visitas domiciliarias por síndromes gripales (que por su bajo número son difíciles de valorar), el resto de los indicadores indirectos utilizados han contribuido de manera eficaz a la vigilancia de la gripe en Cataluña.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, y aunque el análisis se ha hecho agrupando los datos por semanas, un aspecto a destacar del sistema de vigilancia estudiado es la frecuencia con la que se aporta la información. En un principio el sistema recogía los datos de forma semanal, pero se consideró necesario modificar esta periodicidad, ya que cuando llega el final de la semana y con él la recogida y envío de los datos, la epidemia, que suele tener un inicio rápido, ya puede estar afectando a la población de forma muy extensa. Aunque no ha sido posible recoger los indicadores de mortalidad de forma diaria, sí se ha conseguido hacerlo con los de morbilidad y de laboratorio, por lo que en este momento llevando a término un seguimiento diario es mucho más factible la detección temprana de la presentación de la epidemia y la preparación oportuna de los servicios sanitarios para hacerle frente.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo de Trabajo sobre la Vigilancia de Gripe</p><p class="elsevierStylePara">M. Andreu (EAP Camprodon), A. Aranzana (EAP Montcada i Reixac), T. Basora (EAP Reus 4), C. Bou (EAP Santa Clara), R. Descarregua (EAP Reus 3), P. Esteras (EAP Horta 7E), A. Estabanell (EAP Gòtic), E. Fau (EAP Mataró-La Riera), I. Fernández (EAP Roquetes), F. German (EAP Roses), L. Josa (EAP Bon Pastor), J. Juvateny (EAP Via Barcino), P. Llobet (EAP Montroig del Camp), A. Marqués (EAP Salt), J. Marín (EAP Deltebre), V. Miralles (EAP Sant Andreu 9D y 9E), T. Morató (EAP Santa Coloma I), L. Noguer (EAP Olot), M.L. Rodríguez Morató (EAP Horta 7D), M. Roselló (EAP Tarragona), N. Sarra (EAP Tarragona I), C. Vila (EAP Girona 4), L. Salleras, A. Domínguez, A. Martínez (DG de Salut Pública), R. Maldonado (IMSP), A. Orcau (DT Sanitat de Barcelona), T. Pumarola (Laboratori Hospital Clínic).</p>" "pdfFichero" => "72v03nSupl.1a13040219pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec236187" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gripe" 1 => "Vigilancia epidemiológica" 2 => "Morbilidad" 3 => "Epidemia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec236188" "palabras" => array:4 [ 0 => "Influenza" 1 => "Epidemiological surveillance" 2 => "Morbidity" 3 => "Epidemic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Analizar el comportamiento de los indicadores indirectos del sistema de vigilancia de la gripe durante la temporada 2001-2002 y valorar su utilidad en la detección temprana del inicio de la epidemia en Cataluña. Métodos. El período de estudio ha sido el comprendido entre la semana 45 de 2001 y la 16 de 2002. Los datos utilizados se han obtenido mediante indicadores directos (datos de identificación microbiológica a partir de frotis de población que presenta sintomatología de infección respiratoria aguda visitados en los centros centinela) e indicadores indirectos (monitorización del registro de mortalidad para la ciudad de Barcelona y para su provincia, y morbilidad declarada por los centros centinela: visitas domiciliarias de medicina general, visitas domiciliarias por síndrome gripal, visitas domiciliarias pediátricas, visitas domiciliarias por infección respiratoria aguda [IRA], visitas ambulatorias por síndrome gripal). Resultados. Se han analizado un total de 490 muestras clínicas, de las cuales 97 han resultado positivas al virus gripal A, 59 al virus gripal B, nueve a virus respiratorio sincitial, cinco a adenovirus y uno a virus parainfluenza 3. Los dos indicadores de mortalidad han alcanzado el umbral epidémico en las dos últimas semanas del año 2001 detectando de forma adecuada la epidemia. Las visitas domiciliarias por IRA y las visitas por síndrome gripal atendidas en los centros detectaron oportunamente la epidemia. Conclusiones. Así como los indicadores directos son poco discutibles, los indirectos son más difíciles de interpretar. En el presente estudio se demuestra que a excepción de las visitas domiciliarias (totales, pediátricas y por síndrome gripal), el resto de los indicadores indirectos utilizados contribuye de manera eficaz a la vigilancia de la gripe en Cataluña." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective. 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A total of 490 clinical samples have been analyzed, 97 have been positive to influenza virus type A, 59 to influenza virus type B, 9 to respiratory syncytial virus, 5 to adenovirus and 1 to parainfluenza virus type 3. Both mortality indicators have reach the epidemic threshold on the last two weeks of 2001 which implies a good detection of the epidemic. Home visits due to acute respiratory tract infection and consultations at the centinnel health care center due to ILI also detected the epidemic promptly. Conclusions. There is no doubt as to the value of direct indicators, but interpretation of indirect indicators is more difficult. 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