O SONO É UMA QUESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA
RESUMO
Dormir de forma inadequada ou insuficiente tem consequências negativas para o estado de saúde e para o rendimento motor e cognitivo, assim como no estado de humor. A mudança de estilo de vida produzida pelas sociedades industrializadas afectou negativamente os hábitos de sono, tanto de forma espontânea como por condicionantes laborais, com o resultado de uma diminuição do tempo total de sono no ciclo de 24 horas. Amplos sectores da população sofrem de privação crónica de sono que se expressa como sonolência diurna. Isto pode ser dramático em sectores laborais críticos, com aumento do risco de acidentes e perturbação do rendimento. O problema do nível de vigília/alerta no trabalho tem de ser enfrentado sob três aspectos : a organização horária dos turnos de trabalho nocturno e suas condições ambientais; prestar cuidados de saúde adequados aos que sofrem de doenças e distúrbios do sono e prevenir, mediante campanhas de divulgação e de educação sanitária, os riscos de um sono inadequado, para que a população tome consciência que a falta de sono propicia erros e acidentes.
Palavras-chave: Estilo de vida. Perda de sono. Privação de sono. Rendimento. Risco de acidente.
Los siguientes artículos fueron presentados como Ponencias en el Simposio "Sueño y Sociedad: Sueño y Trabajo", organizado por la Fundación Sueño-Vigilia (FSV) en colaboración con la Asociación Ibérica de Patología del Sueño (AIPS) durante la IV Reunión de la FSV celebrada en Valencia el 13 y 14 de diciembre de 2002
¿QUÉ ES EL SUEÑO?
Es lo cierto que actualmente no tenemos una respuesta definitiva para esta pregunta aparentemente sencilla. Utilizamos parámetros neurofisiológicos y conductuales para describir este estado básico en la existencia humana y ello da lugar a diversas definiciones. En definitiva, tenemos la certeza de que el dormir es un fenómeno necesario para la supervivencia, que ocurre rítmicamente a diario y que se inicia en la noche cuando la glándula pineal libera melatonina en el cerebro, una hormona que actúa como marcador del tiempo para dormir.
Durante el sueño se producen múltiples cambios en el organismo que afectan prácticamente a todos los sistemas; se ralentiza la respiración y el ritmo cardíaco, se relaja la musculatura y la temperatura corporal disminuye. A su vez se segregan diversas hormonas que afectan a la regulación de la energía, el peso, el crecimiento y el estrés. Simultáneamente, durante el sueño, en el cerebro se producen una serie de intensos y fascinantes cambios en su funcionamiento global, dando lugar a un proceso muy activo.
Se ha formulado múltiples hipótesis acerca de la función del sueño, pero a falta de un conocimiento concluyente, ésta sigue siendo un enigma biológico. Ahora bien, en el contexto que vamos a tratar el tema, un concepto práctico consiste en considerar como objetivo del dormir el conseguir un nivel de vigilancia óptimo durante la vigilia siguiente para poder desarrollar con normalidad las actividades habituales.
CONSECUENCIAS DE UN DORMIR INADECUADO
Se ha sugerido que la reducción persistente de 2-3 horas de sueño/noche es un hecho inofensivo y sin consecuencias en la somnolencia diurna, en el humor y en las funciones cognitivas 1, 2, en base a una hipótesis que distingue entre un núcleo de sueño esencial, de una duración de 4-5 horas por noche, y un resto de sueño que sería opcional y cuya pérdida progresiva no tendría trascendencia negativa 1. No obstante, hay abundante información en sentido contrario 3 y existe un cierto consenso en que un sueño inadecuado tiene consecuencias en el estado de salud, en el rendimiento y en el humor.
Respecto al estado de salud, se ha señalado la posible conexión entre el sueño inadecuado de forma prolongada y alteraciones endocrinas y metabólicas, referidas a una alteración del metabolismo de la glucosa y a una disrregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, que no se reduce exclusivamente al ámbito del SNC y que en condiciones crónicas pueden desarrollar en individuos predispuestos una resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión 4. Por otro lado, se ha postulado que la pérdida de sueño en personas jóvenes puede ocasionar una disminución de la secreción de hormona del crecimiento en edades posteriores, alterándose con ello el control de la proporción de grasa y músculo en el cuerpo tendiendo a producir un sobrepeso 5. Se ha encontrado una relación entre un sueño inadecuado y niveles bajos de leptina, una hormona que regula el metabolismo de los carbohidratos, lo que hace que el organismo "anhele" más carbohidratos y aumente su consumo. Es difícil sustraerse al posible papel que puedan jugar en esta compleja relación entre distintos procesos las hipocretinas, neuropéptidos implicados, por un lado, en el sistema hipotalámico que regula la producción y consumo de energía (interviniendo indirectamente en la regulación de consumo de comida a través del neuropéptido Y, el cual es muy sensible a los niveles de glucosa y leptina) y, por otro, en la regulación de la oscilación sueño vigilia, como un sensor cuya función es dar estabilidad a la vigilia (coordinando todos los sistemas y circuitos que intervienen en el mantenimiento del estado de alerta) 6.
En cuanto a la afectación por la privación de sueño de los rendimientos motor y cognitivo, y del humor (estado de ánimo), se ha acumulado bastante evidencia científica que demuestra una lentificación del tiempo de reacción, una pérdida de la atención, un aumento de las distorsiones perceptivas y cognitivas y cambios en la afectividad 7. Un meta-análisis publicado en el año 1996 8 evidenció algunos hechos presentes en la amplia literatura revisada:
el nivel medio de funcionamiento de los sujetos privados de sueño es mucho menor que el de los sujetos no privados de sueño,
el rendimiento cognitivo se afecta más que el rendimiento motor y el humor se afecta mucho más que los rendimientos cognitivo y motor; las tareas motoras se realizan mucho peor por los sujetos privados de sueño que por los no privados.
La privación parcial de sueño (<5 horas de sueño en 24 horas) tiene un efecto negativo más intenso que la privación total corta ( <45 horas) o que la privación total larga ( >45 horas).
La alteración del rendimiento motor es relativamente constante en los tres tipos de privación de sueño, mientras que el rendimiento cognitivo y el humor se afectan más con la privación parcial de sueño, que con las dos modalidades de privación total de sueño.
De los datos recogidos se desprenden dos conclusiones mayores. 1)la privación de sueño en el hombre tiene un sustancial impacto en el humor y los rendimientos cognitivo y motor. 2)La privación parcial de sueño tiene un impacto más intenso que la privación total.
EL SUEÑO EN LA SOCIEDAD INDUSTRIALIZADA
La variación de la conducta para dormir es un hecho constatado en las sociedades modernas industrializadas. La luz artificial ha posibilitado la sustracción de tiempo, antaño dedicado a dormir, para dedicarlo a otras actividades, tanto laborales como lúdicas o familiares. Laboralmente hay una tendencia generalizada a conseguir un incremento de la productividad a la vez que un incremento del trabajo nocturno en la medida que la sociedad se hace más compleja y requiere mayor cantidad de servicios que no pueden dejar de prestarse en ningún momento. En definitiva, la consecuencia global es una disminución del tiempo total de sueño en el ciclo de 24 horas y una pérdida de las siestas diurnas 9.
La pérdida cotidiana de pequeñas cantidades de sueño se manifiesta en amplios sectores de la población como una privación parcial crónica de sueño, cuya consecuencia es una tendencia a "dormirse" y una reducción del rendimiento psicomotor, que se intensifica en circunstancias de mínima actividad física y horas de máxima somnolencia fisiológica. Este hecho puede ser irrelevante en muchas ocasiones, pero tiene una repercusión dramática en determinadas situaciones y trabajos 10.
Es prácticamente imposible dar una lista cerrada y exhaustiva de situaciones y trabajos en los que la somnolencia es un riesgo grave de accidente, pero no es difícil entender que existen unas áreas que son muy sensibles a este problema, y cuyo desarrollo entraña horarios abusivos con el dormir. Los transportes en general, tanto de pasajeros como de mercancías, los trabajadores sanitarios, servicios de seguridad, sectores industriales vitales, etc... Al respecto hay datos muy relevantes sobre accidentes en los que la fatiga (probablemente la somnolencia) es determinante, tanto en cuanto a porcentajes de incidencia, como en accidentes muy notorios por su repercusión social, ecológica y económica. Hoy sabemos que el error humano causa la mayoría de accidentes industriales y de transporte 11).
Pero no solo estas conductas laborales impuestas distorsionan los hábitos de dormir de muchos trabajadores, en el ámbito privado y familiar de amplios sectores de la población son muy frecuentes actualmente conductas abusivas espontáneas respecto de los hábitos de sueño. Con suma facilidad se "roba" tiempo al sueño de manera reiterada, lo que conduce a un estado de privación crónica de sueño, que se traduce durante el día en fatiga y somnolencia. El sueño inadecuado es actualmente la mayor causa de somnolencia diurna excesiva, muy por encima de cualquier trastorno del sueño que curse con este síntoma. Hay información que confirma el impacto de este aspecto de la sociedad actual en nuestra conducta para dormir Se ha constatado la menor duración media de la cantidad de sueño dormida en la segunda mitad del siglo xx, respecto de sus inicios 12, 13. Y en este sentido, los datos obtenidos sobre los hábitos recientes de los norteamericanos adultos para dormir confirman esta tendencia hacia la pérdida de sueño. En el año 2002, éstos duermen una media de 6,9 horas/día entre semana y de 7,5 horas/día los fines de semana, habiendo descendido al 30% la población que duerme 8 o más horas al día. Asímismo, un 24% de los encuestados dice dormir menos de lo que considera necesita para rendir adecuadamente, un 37% experimenta somnolencia diurna unos pocos días al mes y un 16% la experimenta unos pocos días a la semana. Por último, un 80% asocia esta falta de sueño con la afectación diurna del rendimiento y la conducta 14.
Ante estos datos, da la impresión de que obtener un sueño suficiente y adecuado no es una prioridad en nuestro comportamiento. Aquí hay un verdadero problema de salud pública, dada la dimensión demográfica del problema, y la clave es no entender que la falta de sueño facilita los errores y los accidentes.
EL SUEÑO Y EL TRABAJO
La cuestión clave en la relación sueño/trabajo es que los trabajadores deben realizar su jornada laboral en las mejores condiciones de vigilancia, lo que obviamente está condicionado por un sueño previo reparador y adecuado. La alteración del equilibrio sueño/vigilancia diurna puede producirse por tres factores: por enfermedades o anomalías del sueño, por un sueño insuficiente o inadecuado producido por hábitos abusivos espontáneos para dormir, y por un síndrome de inadaptación al trabajo por turnos. Cualquiera de estos tres factores puede producir una hipersomnolencia diurna, bien directamente en el caso de algunos trastornos del sueño, o bien indirectamente como consecuencia de la falta de un sueño reparador en el ciclo de 24 horas.
Lo primero que llama la atención al examinar datos oficiales acerca de la siniestralidad laboral es la ausencia absoluta de referencias al factor "vigilancia" y por ende a la falta de sueño como una posible causa de siniestralidad 15. Las únicas referencias al sueño se ciñen a la organización horaria de las jornadas laborales y muy indirectamente a la presencia de trastornos de sueño en algunos trabajadores, junto con otros síntomas atribuidos al estrés, considerando éste como la expresión de un cierto grado de inadaptación del trabajador a su trabajo 16.
Pero hay unos datos respecto a las horas en que se producen los accidentes graves y mortales, que deben ser matizados. Considerando los accidentes graves en su totalidad, un 21% se producen en la segunda hora de la jornada laboral y un 17% en la tercera. Considerando exclusivamente los mortales, un 23% se produce en la primera hora de la jornada laboral, un 13% en la segunda y un 10% en la sexta. En el dato referido a la sexta hora puede considerarse razonablemente que la fatiga puede haber jugado un papel relevante, pero en cuanto al resto de datos de siniestralidad ocurrida en las primeras horas de la jornada laboral es prudente plantearse cuál era el nivel de vigilancia de los trabajadores y, consecuentemente, cuál era el grado de descanso previo al inicio de la jornada. En definitiva, ¿era adecuado su sueño previo?.
Hay dos estudios, cuyos resultados no podemos elevar a la categoría de axioma, pero que indican una tendencia que se debiera tratar de comprobar de una manera más exhaustiva. En el primero 17, se observó que un grupo de personas que permanecían despiertas más de 19 horas al día, obtuvo una puntuación peor en pruebas de performance y escalas de alerta que personas con niveles de alcoholemia de 0,8. En el segundo, se constató que en un grupo de 532 trabajadores con horario laboral fijo diurno, el 22,6% refería somnolencia diurna excesiva, la cual tenía una relación evidente con un incremento del riesgo de sufrir un accidente laboral. La tasa de siniestralidad de estos trabajadores con somnolencia se redujo con la puesta en marcha de medidas correctoras de la misma, mientras que la tasa de siniestralidad en los trabajadores que no presentaban somnolencia se mantuvo inalterada 18.
En definitiva, se debe ampliar la visión de los problemas del sueño y su repercusión laboral y no reducirlo exclusivamente al aspecto de la organización horaria de los turnos de trabajo y las consecuencias de la falta de adaptación a los mismos. Por supuesto ,éste es un aspecto relevante de la cuestión, sin resolver y que requiere una atención permanente con una búsqueda de la mejora de las condiciones ambientales del trabajo y su organización.
Sin embargo, afrontar en su totalidad el problema del nivel de vigilancia en el trabajo requiere atender los otros dos aspectos mencionados. Respecto a los trastornos del sueño, la Administración debe ser sensible a las necesidades asistenciales para tratarlos adecuadamente, a la vez que se debe concienciar a la sociedad en general para que adquiera un mayor conocimiento de los mismos, colabore en su tratamiento y se eviten así discriminaciones laborales injustificadas. Por último, en relación al sueño inadecuado o insuficiente por hábitos abusivos para dormir, es necesario establecer programas de divulgación y prevención. Al igual que se ha hecho con otros problemas de salud pública como la nocividad del tabaco o la conveniencia de dietas saludables, debe convencerse a la, sociedad de que la falta de sueño propicia los errores y los accidentes. En este punto es difícil establecer medidas de control dada la ausencia de métodos simples y eficaces para medir el sueño previo/vigilancia de una manera objetiva.