INTRODUCCIÓN
Los psiquiatras americanos fueron los primeros en mostrar un gran interés en la enfermedad del sueño. No es de extrañar esta circunstancia, porque la mayoría de las distintas afecciones psiquiátricas presentan como síntoma asociado un grave insomnio. En los años cincuenta ya se intentaba conocer con más profundidad todo lo relacionado con los trastornos del sueño y en la actualidad al frente de unidades de sueño hay importantes psiquiatras.
Las relaciones entre el insomnio y la enfermedad psiquiátrica son complejas. Las alteraciones específicas del sueño pueden estar causadas por los mismos mecanismos fisopatológicos que provocan síntomas psiquiátricos. Pero también puede haber interacciones entre las disfunciones del sueño y la enfermedad psiquiátrica1. Es frecuente, en nuestra consulta, escuchar la queja de un paciente refiriéndose al sueño, de esta forma: "estoy deprimido porque no duermo; si 'me cura' el sueño y me hace dormir, dejaré de estar deprimido". La creencia de que el insomnio es la causa de depresión esta muy generalizada, y no deja de ser cierta, pero es mucho más frecuente que sea a la inversa, es decir, que el insomnio sea sólo un síntoma de una enfermedad psiquiátrica larvada.
Esta situación hace que, en la consulta de una unidad de sueño, los insomnios de etiología psiquiátrica sean frecuentes. Muchas personas no aceptan el diagnóstico de un psiquiatra que ha orientado bien su enfermedad y les es mas cómodo y, sobre todo, les hace sentir menos "enfermos psiquiátricos" si ponen todo el énfasis en la queja sobre el insomnio.
Por lo tanto, es habitual el que a una unidad de sueño acudan muchos enfermos quejándose de insomnio, cuya verdadera causa sea un trastorno psiquiátrico. Por ello, los médicos que realizan el estudio del paciente en una de estas unidades deben tener una preparación exhaustiva para poder diagnosticar estas etiologías. Esto corrobora que un especialista en sueño debe tener una formación psiquiátrica consistente y que el tratamiento debe realizarse conjuntamente con el especialista en psiquiatría, o derivar al paciente cuando se crea oportuno.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos llevado a cabo un estudio prospectivo con nuestra base de datos. Se han investigado los diagnósticos de 15.935 pacientes que han acudido a nuestra clínica del sueño en los últimos 15 años, y hemos recogido los casos de 1.525 pacientes que cumplían todos los criterios diagnósticos de alguna etiología psiquiátrica.
Para el diagnóstico se utiliza un cuestionario protocolizado, donde se incluyen preguntas para cada tipo de trastorno. Cuando el paciente acude con una queja de insomnio, el cuestionario está enfocado hacia el diagnostico diferencial de sus causas. Se han seguido los criterios del DSM-IV para confeccionar las preguntas para catalogar las etiologías psiquiátricas. La historia clínica ha sido el elemento fundamental para realizar el diagnóstico. La polisomnografía nocturna se ha utilizado en más del 30% de los casos y ha sido útil para descartar otras enfermedades o reafirmar las quejas de los pacientes.
Los pacientes con diagnóstico de trastorno del estado de ánimo se han diferenciado en pacientes con trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor único o recidivante, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado) y trastornos bipolares (trastorno bipolar tipos I y II, trastorno ciclotímico, trastorno bipolar no especificado y trastorno del estado de animo por enfermedad médica [abuso de tóxicos y abuso de hipnóticos]). Los trastornos de ansiedad comprenden los apartados de agorofobia, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por ansiedad generalizada, estrés agudo, estrés postraumático y estrés debido a enfermedad médica. Los trastornos somatiformes comprenden, básicamente, los trastornos por somatización y la hipocondría.
Hemos incluido en la revisión a todos los pacientes diagnosticados de insomnio primario, también catalogado como psicofisiológico, por la Asociación Americana de Trastornos del Sueño. Este cuadro, muy frecuente como motivo de consulta en la unidades de sueño, consiste en distintos grados de ansiedad diurna acumulada que impiden el sueño correcto, y se presenta en forma de insomnio de inicio, mantenimiento o despertar precoz. En cierta manera, también podría ser un trastorno por ansiedad o por somatización, aunque realmente no cumple con todos los criterios del DSM-IV de trastorno de ansiedad o trastorno somatiforme.
RESULTADOS
Tal como se observa en la figura 1, el predominio de los diagnósticos está en el campo de los trastornos del estado de ánimo, y las distimias ocupan el 80% de ellos. Le sigue en frecuencia el insomnio primario, o psicofisiológico, seguido de los trastornos de ansiedad. Muy por debajo están los trastornos de personalidad y los somatiformes.
Figura 1. Etiologías psiquiátricas en 1.525 pacientes con insomnio crónico.
No obstante, si consideramos el insomnio psicofisiológico como una parte de los trastornos por ansiedad (aunque no está incluido de esta forma en el DSM-IV), las etiologías psiquiátricas (trastornos del estado de ánimo y trastorno de ansiedad) representarían el 94,1% de los pacientes que acuden a la consulta (fig. 2).
Figura 2. Etiologías psiquiátricas en 1.525 pacientes con insomnio crónico, considerando el insomnio psicofisiológico dentro de los trastornos de ansiedad.
DISCUSIÓN
Es interesante resaltar que la visión que se puede tener al interpretar estos resultados no coincide con los datos que se pueden obtener desde una consulta psiquiátrica. Esto es evidente porque los pacientes, al acudir a una unidad de sueño, expresan una determinada actitud. La altísima frecuencia de distimias y cuadros ansiosos se explica fácilmente porque estos pacientes, tal como apuntábamos en la introducción, aceptan mejor consultar por su sintomatología de insomnio crónico a un especialista en medicina del sueño que a un psiquiatra. Por el contrario, pacientes con claras enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo se ven con menos frecuencia en las unidades de sueño, por las propias características definitorias del cuadro.
También es importante resaltar la obligación que tienen los médicos que trabajan en unidades de sueño de conocer con amplitud los criterios definitorios de las distintas enfermedades psiquiátricas, que pueden causar insomnio crónico. En nuestra opinión, es imprescindible la colaboración entre los especialistas de sueño y los psiquiatras, sobre todo en lo que se refiere al tratamiento de estos pacientes.
En nuestro caso concreto, contamos con la colaboración de 2 psiquiatras que nos asesoran sobre los tipos de tratamientos más adecuados y nos indican, además, cuando debemos derivar a los pacientes para un mejor abordaje.
No debemos pasar por alto algunos cuadros mixtos que no están dentro de los 1.525 pacientes revisados y que son una parte importante de los diagnósticos diferenciales que realizamos del insomnio crónico. Muchos pacientes llegan con síntomas depresivos o ansiosos, cuya etiología no es un cuadro psiquiátrico. Es frecuente ver a pacientes con un síndrome de piernas inquietas de larga evolución sin tratamiento específico, que presentan estados de ánimo realmente alterados (distímico/ansioso), pero que, después de una correcta anamnesis y un tratamiento específico del síndrome, desaparece la sintomatología.
Otros pacientes acuden por presentar insomnio por fraccionamiento de sueño, con estados distímicos asociados, y la causa aparece después de realizar una polisomnografía, ya que pueden observarse síndromes de apnea del sueño o presencia de múltiples movimientos periódicos de las extremidades. Es interesante pensar que en estos casos, no diagnosticados correctamente, la persistencia del insomnio crónico lleva a una comorbilidad bien conocida en el 40% de pacientes que, con insomnio crónico primario, acaban con estados depresivos y/o ansiosos.
Otro punto interesante que cabe destacar es la utilidad que hemos encontrado en realizar estudios polisomnográficos en una parte importante de pacientes. Hasta hace muy poco, el elevado coste de esta prueba y las largas esperas en hospitales públicos para practicarla han aconsejado a la mayoría de psiquiatras y especialistas en sueño limitar mucho las indicaciones. En nuestro caso, por la mayor facilidad a la hora de realizarlas y la disminución muy evidente de los costes, la información obtenida de éstas ha sido útil. En un futuro inmediato creemos que sería interesante realizar estudios de sueño a todos los pacientes con insomnio, al menos así es como lo hacemos nosotros en nuestra unidad.
Correo electrónico: estivill@ctv.es