Cuando el diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides es preoperatorio la tiroidectomía total es siempre preferida por el 67% de los encuestados, si bien, el 22% no la indican en situaciones de muy bajo riesgo.

En el caso de diagnosticarse un carcinoma papilar en el estudio histológico tras lobectomía, la tiroidectomía restante siempre es recomendada por el 70% de los encuestados. No obstante, si se trata de un microcarcinoma papilar, el 67% recomienda la tiroidectomía restante si apenas hay otros factores de riesgo. En el caso del carcinoma folicular con invasión mínima, el 44% recomienda siempre la tiroidectomía restante y el 41% sólo la recomienda si hay factores de riesgo.

En relación con la necesidad de proceder al vaciamiento ganglionar del compartimento central, el 43% responde que deberá ser realizada sistemáticamente si se trata de un carcinoma papilar; mientras que si se trata de un carcinoma folicular o de células oxifílicas el 55 y el 52%, respectivamente, de los encuestados responden que sólo deberá ser realizado si hubiera afectación ganglionar.

En los 3 tipos de carcinoma diferenciado del tiroides más del 70% de los médicos opinan que sólo se debe hacer el vaciamiento ganglionar de las cadenas yugulares si los respectivos ganglios estuvieran afectados (tabla 1).

Después de la tiroidectomía total el 61% de los médicos recomienda sistemáticamente la gammagrafía con 131I antes de la ablación de restos tiroideos. Tan sólo el 28% recomienda sistemáticamente la ablación de restos tiroideos y el 59% la realiza si hay captación en el lecho tiroideo, la tiroglobulina está elevada y/o hay factores de riesgo. La dosis de 131I más referida (53%) fue 100mCi. La mayoría de los encuestados (84%) da indicaciones previas al paciente para una dieta pobre en yodo (tabla 2).

En relación a la necesidad de supresión de la tirotropina (TSH), se observó una gran variabilidad de respuestas, incluso en situaciones de riesgo diferente, tal como se puede observar en la tabla 3.

Como se ve en la tabla 4, si después de tiroidectomía total y ablación de restos tiroideos la tiroglobulina permanece elevada y la gammagrafía con 131I es positiva, apenas el 22% de los encuestados refiere la cirugía como primera opción terapéutica. Si la tiroglobulina está elevada pero la gammagrafía es negativa, el 72% de los médicos realiza otros exámenes de imagen, la tomografía computarizada (TC) es la primera elección.

En el caso de no ser posible la cirugía, el tratamiento con 131I es preferido por el 57% en el caso de que haya recidiva local y por el 63 y el 39% de los médicos en el caso de que haya metástasis pulmonares y óseas, respectivamente.

Si ni la cirugía ni el tratamiento con 131I fueran posibles de realizar, la radioterapia externa es recomendada por el 58% de estos especialistas.

Cuando después de la biopsia aspirativa el diagnóstico citológico es de carcinoma papilar, la tiroidectomía total deberá ser recomendada a la mayoría de los pacientes, tal como prefirió el 67% de los encuestados, excluidos de entrada los casos de muy bajo riesgo (así se interpretó el 22% de las respuestas).

En el caso del carcinoma folicular o de células de Hurthle el diagnóstico sólo se puede efectuar con seguridad en la pieza quirúrgica. Las ventajas de la tiroidectomía total o casi total parecen evidentes, pues un porcentaje significativo de carcinomas papilares son multifocales y frecuentemente hay necesidad de reintervención por recurrencia en el lóbulo contralateral13-16, y permite una más fácil ablación de restos tiroideos con 131I. No obstante, cuando después de una hemitiroidectomía se diagnostica un microcarcinoma papilar o un carcinoma folicular mínimamente invasivo, la tiroidectomía sólo se completa cuando hay otros factores de riesgo17,18, esto concuerda con el 67 y el 41% de las respuestas dadas, respectivamente.

Cerca de un cuarto de los encuestados no respondió a la cuestión relativa al vaciamiento ganglionar, lo que podría traducir alguna variabilidad de actuación en los diversos centros quirúrgicos. A pesar de que la literatura recomienda vaciamiento sistemático del compartimento central en caso de carcinoma papilar por metastatización frecuente en estos ganglios6,19,20, menos del 50% de las respuestas son afirmativas a este respecto. En algunos centros hospitalares los cirujanos no la realizan sistemáticamente y las últimas guías publicadas por la American Thyroid Association consideran el tratamiento con 131I una posible alternativa al vaciamiento central3. La afectación ganglionar central sólo ocurre en el 10% de los carcinomas foliculares y cerca del 25% de los carcinomas de células de Hurthle, por lo que la mitad de los encuestados responde, en este caso, que sólo procede a su vaciamiento si se verifica que éstos están afectados. En cuanto al vaciado de las cadenas yugulocarotídeas parece ser casi unánime su realización si apenas hay signos de metastatización (más del 70% de las respuestas dadas), lo que está de acuerdo con varios artículos publicados que afirman que cuando se verifica esta invasión ganglionar en la ecografía preoperatoria o durante la cirugía, la disección en bloque reduce el número de recurrencias y, posiblemente, la mortalidad20,21.

La necesidad de realizar gammagrafía diagnóstica después de tiroidectomía no es consensual5. En el caso de que haya tejido tiroideo remanente de volumen considerable la captación ávida de 131I por éste puede enmascarar la metastatización ganglionar regional o a distancia, lo que reduce la sensibilidad de este examen. Algunos autores temen el efecto de stunning (reducción de la captación de yodo terapéutico inducido por una dosis diagnóstica preterapéutica)22 y recomiendan dosis diagnósticas menores.

De los médicos encuestados, el 61% considera que se debe realizar una gammagrafía diagnóstica tras tiroidectomía y sólo cerca de un cuarto de ellos (28%) recomienda sistemáticamente la ablación de restos tiroideos tras cirugía; la mayoría sólo hace ablación si hay signos de enfermedad o factores de riesgo, lo que traduce un comportamiento clínico más conservador por parte de los médicos portugueses. La ablación posquirúrgica con 131I se usa cada vez más pues reduce el riesgo de recurrencia locorregional y facilita el seguimiento con gammagrafía corporal o por las mediciones de la tiroglobulina, a pesar de que algunos estudios no han evidenciado estos beneficios en los enfermos de bajo riesgo23,24.

La dosis de 131I varía, en la literatura médica, entre 30 y 100mCi25,26. La mayoría de los encuestados prefirió la dosis de 100mCi que, en realidad, es la que más se usa6.

En el seguimiento de los pacientes tiroidectomizados por carcinoma diferenciado del tiroides se recomienda tratamiento con levotiroxina para supresión de la TSH. En los casos de buen pronóstico podrá ser efectuado apenas tratamiento sustitutivo.

Cuando está indicada la supresión de la TSH, no se encuentra bien definido cuál es el grado de supresión a realizar (las dosis bajas de tiroxina podrán aumentar el porcentaje de recurrencia del tumor, en cuanto que dosis elevadas pueden producir efectos tóxicos), lo que se traduce en la gran variabilidad de respuestas a esta cuestión. Con todo, el 33% de los encuestados suprimen la TSH conforme los factores de riesgo asociados, lo que también se recomienda en guías recientes3,4.

Cuando hay persistencia de enfermedad o recidiva locorregional, el tratamiento de elección es la cirugía3,4, a pesar de que sólo el 22% de los especialistas de la encuesta lo mencionan. Cuando hay metástasis a distancia o éstas no son accesibles quirúrgicamente, se opta por realizar un tratamiento con 131I. El 131I radiactivo también se puede realizar tras la cirugía. A pesar de que cerca de un cuarto de los encuestados no respondió a estas preguntas, la mayoría de los respondedores prefiere el tratamiento con 131I en estos casos de metastatización local, pulmonar u ósea; en esta última también es posible la radioterapia externa. Hay tres actuaciones posibles en relación con el tratamiento con 131I: utilizar dosis empíricas, utilizar dosis en el límite superior determinado por dosimetría hemática o realizar una dosimetría cuantitativa tumoral. Se verifica que el 40% de los encuestados no respondió a esta cuestión, posiblemente atendiendo a que la elección de la dosis depende de la opinión del especialista de medicina nuclear y en varios centros se utiliza una dosis empírica de acuerdo con la situación patológica (el 26% de las respuestas).

Ante un valor de tiroglobulina sérica elevado y una gammagrafía corporal con 131I negativa es imperioso recurrir a otros medios de imagen (el 72% de las respuestas).

La TC surge como primera opción (60%), seguida de la ecografía y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (cerca del 40%). Este examen es particularmente útil en los casos en que la gammagrafía tras el tratamiento no localizó enfermedad persistente y la tiroglobulina (sin supresión) permanece elevada (> 10-20ng/ml)27,28.

En el caso de imposibilidad de tratamiento quirúrgico o con 131I, la radioterapia externa tiene indicaciones en el carcinoma diferenciado del tiroides29 y hay aún muy poca experiencia con la quimioterapia, lo que también coincide con las respuestas dadas.

A modo de conclusión, al ser ésta una enfermedad específica y con diferencias en el tratamiento y el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides en la literatura publicada, la gran variabilidad de respuestas en esta encuesta y el porcentaje significativo de no respondedores evidencian la falta de uniformidad de los protocolos de actuación del carcinoma de tiroides de los diferentes centros hospitalarios de Portugal.

En comparación con algunas guías publicadas3,4,8,9 y las respuestas del cuestionario semejante realizado en España6, las grandes diferencias en la actuación de los especialistas portugueses surgen principalmente en la cuestión del vaciamiento ganglionar cervical central durante la cirugía, la necesidad de realizar gammagrafía diagnóstica antes de la ablación de restos tumorales y el tratamiento de la recidiva de la enfermedad. Entendemos que estos pasos en el tratamiento de estos pacientes, eventualmente, deberán tomarlos equipos multidisciplinarios con mayor práctica en el seguimiento del carcinoma de tiroides.

António Afonso, Ana Paula Marques, Beatriz Campos, Branca Cavaco, Carlos Veiga Lopes, Castor Pereira, Cláudia Freitas Horta, Dolores Passos, Edward Limbert, Elisabete Rodrigues, Ema Lacerda Nobre, Fernando Rodrigues, Francisco Carrilho, Gracinda Costa, Helena Vilar, Hugo Prazeres, Ibraim Coelho, Isabel Nascimento, Joao Jácome de Castro, Joao Neto, Lucília Salgado, Luís Marques, Luís Raposo, Lurdes Matos, Margarida Almeida, Maria Fátima Borges, Maria Joao Oliveira, Maria Rosa G. Castro, Miguel Allen, Miguel Melo, Pedro Carneiro Melo, Serafim Rosas, Teresa Cruz Ferreira, Teresa Martins e Valeriano Leite.