La fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo cardiaco más común, con una prevalencia del 1 al 2%. Su incidencia aumenta con la edad, ya que más de una tercera parte son mayores de 80años, aproximadamente el 12% tienen de 75 a 84años y alrededor del 1% son <60años1,2. En el primer registro mexicano de FA (ReMeFa), que incluyó 1,193 pacientes recientemente diagnosticados con FA, la edad promedio reportada fue de 65.9±13.4años3.

La FA no valvular (FANV) es un factor de riesgo importante para presentar evento vascular cerebral (EVC) isquémico y embolismo sistémico (ES), provocando un aumento en la morbimortalidad4.

El EVC es la complicación más importante, con un riesgo relativo (RR) de 2 a 7 veces mayor que el de los pacientes sin FA. Además, los EVC asociados a FANV son especialmente severos, tienen mayor recurrencia y morbimortalidad que los EVC asociados a enfermedad aterotrombótica, generando un alto costo por el tratamiento individualizado y sus complicaciones4,5.

Se ha demostrado que el tratamiento con anticoagulantes orales directos (AOD) reduce la mortalidad por todas las causas en un 10% (RR: 0.90; IC95%: 0.85-0.95; p=0.003) vs. warfarina en pacientes con FA6. Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes reciben tratamiento subóptimo. Existen 2 escalas exclusivas para la estadificación de riesgo tromboembólico para pacientes con FA: CHADS2 y CHA2DS2-Vasc (Anexo 1,2), siendo esta última la recomendada actualmente por las guías, ya que es una versión perfeccionada de la CHADS2 que integra otros factores de riesgo de EVC. En base a la escala CHA2DS2-Vasc, los pacientes con puntuación ≥2 deben recibir un anticoagulante oral (AO)2. Los antagonistas de la vitaminaK (AVK), como la warfarina, los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factorX activado (apixabán y rivaroxabán), son los AOD aprobados por la FDA para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV7.

Algunos ensayos clínicos han demostrado que los nuevos AOD, como apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, son una alternativa al tratamiento convencional con AVK en la profilaxis de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV11. Fueron creados ante la necesidad de contar con un medicamento oral que no requiriera la monitorización de su efecto, se pudiera tomar en dosis fijas y pudiera superar las limitaciones de los anticoagulantes convencionales12,13. Los AOD pueden vencer las limitaciones de los AVK, como el lento inicio de acción, la necesidad de monitorización frecuente del INR, la ventana terapéutica estrecha, las marcadas variaciones del metabolismo del medicamento inter e intrapacientes y las múltiples interacciones con medicamentos y alimentos, las cuales incrementan el riesgo de sangrado o la falta de efecto4.

A diferencia de la warfarina, que bloquea la síntesis de múltiples factores de la cascada de la coagulación (IIa, VIIa, IXa, Xa), los AOD actúan específicamente inhibiendo un solo factor de la coagulación14. Según su mecanismo de acción se dividen en 2 grandes clases: los inhibidores directos de la trombina, representados por el dabigatrán, y los inhibidores del factorX activado, apixabán y rivaroxabán15. Cada uno de ellos tiene una ventana terapéutica más amplia, un inicio de acción más rápido, permiten el uso de dosis fijas sin necesidad de monitorización y, comparados con la warfarina, tienen menos interacciones alimentarias o medicamentosas16.

Los AOD tienen un efecto anticoagulante muy predecible, y la monitorización del efecto anticoagulante no está indicada como con los AVK (a menos que cursen con enfermedades específicas, como la enfermedad renal crónica [ERC]). Sin embargo, el efecto se pierde rápidamente después de 12 a 24h posteriores a la última dosis; por tal motivo, la adherencia estricta al tratamiento es fundamental. Se sabe que el apego al tratamiento en promedio es <80%. Por eso es importante tener estrategias para lograr un mayor apego al tratamiento anticoagulante (tabla 3)23.

La dosis de una vez al día se ha relacionado con mayor adherencia comparada con la dosis de 2veces al día en pacientes con patología cardiovascular y en FA (en el caso de medicamentos para diabetes mellitus [DM] e hipertensión arterial [HTA]). Es probable que para los AOD la dosis de una vez al día tenga la misma adherencia, aunque realmente se desconoce si alguna de estas 2 opciones es superior para prevenir un evento trombótico o de sangrado como en los estudios clínicos23.

Una ventaja o desventaja de los AOD ante los AVK es la vida media: mientras que para la warfarina es de 48 a 72h, para los AOD es de 10 a 12h en promedio (excepto para rivaroxabán, que en pacientes jóvenes es de 5 a 6h). La vida media de los nuevos anticoagulantes requiere un apego estricto a la prescripción del medicamento; la falta de toma de una dosis o el retraso en la misma pueden exponer al paciente a presentar un evento tromboembólico central o periférico, particularmente con los medicamentos con dosis de una vez al día23.

Dado que los AOD tienen una vida media corta, es de suma importancia el apego al tratamiento23. Para este efecto los AOD se dividen según su posología, y los errores de dosificación se esquematizan en la tabla 4.

La falta de adherencia es más frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas que en las terapias a corto plazo por padecimientos agudos. Los factores asociados a la baja adherencia identificados en diversos estudios incluyen la frecuencia de administración, problemas sociales, la deficiente relación médico-paciente, el nivel educacional, el número de dosis, el estado ocupacional y la discapacidad. Algunos estudios han reportado que dosis más altas son necesarias para alcanzar niveles de eficacia de anticoagulación similares para el mismo medicamento en pacientes con mala adherencia a los AOD24.

Los AOD con esquemas de 2 veces al día como dabigatrán y apixabán tienen mayores tasas de no adherencia debido a que la frecuencia de su administración es superior24.

Sin embargo, un metaanálisis de 18 estudios (101,801 pacientes) evaluó la descontinuación de los AOD a largo plazo. Los pacientes tenían varias indicaciones para anticoagulación a largo plazo: tromboembolia venosa, pulmonar, prevención de EVC en pacientes con FANV y pacientes con síndrome coronario agudo. Dentro de los resultados se observó que no hay diferencia significativa en el abandono del tratamiento entre los AOD, independientemente de la dosis usada, y la warfarina en todos los escenarios, a excepción del tratamiento del síndrome coronario agudo, donde el abandono fue mayor que con el grupo control24.

El seguimiento es de suma importancia, particularmente por tratarse de una población vulnerable con posibilidades de sufrir un evento vascular isquémico o una hemorragia. Los AOD, aunque tienen pocas interacciones con otros medicamentos, no están libres de las mismas y de tener complicaciones, por lo que se recomienda un adecuado control y seguimiento Para tal efecto, en el Anexo 3 se muestra un ejemplo de tarjeta de control de AOD.

Estudios muestran que, por año, aproximadamente del 0.2 al 0.5% de los pacientes con FA en tratamiento con AOD tienen como complicación una hemorragia cerebral26. Los riesgos relativos de hemorragia cambian de acuerdo a la dosis y al medicamento, y comparado con la warfarina, el riesgo de hemorragia en la mayoría de los casos es menor o comparable (tabla 5)1.

Aunque los AOD no requieren monitorización, esta sí es necesaria en casos especiales como las hemorragias para asegurar que no exista sobre anticoagulación y para determinar la eficacia de los agentes que revierten su efecto21,25. Las pruebas como el tiempo de ecarina, el tiempo de trombina (TT) o el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) evalúan el efecto del dabigatrán, y el tiempo de protrombina y una prueba anti-Xa pueden evaluar el efecto de apixabán y rivaroxabán, aunque su utilidad en ambos casos es limitada23,28.

Debido a que no se cuenta con mediciones apropiadas de la intensidad de la anticoagulación con estos fármacos ni se dispone de antídotos específicos, la mayoría de las recomendaciones para el manejo de hemorragias derivan de consensos de expertos o de criterios de laboratorio23,29.

Los pacientes con hemorragia deben ser estratificados de acuerdo a su estabilidad hemodinámica, el sitio de sangrado y la severidad de la hemorragia. También se deben tomar en cuenta factores como la indicación de la anticoagulación, la dosis y la hora de la última toma, la función renal y las comorbilidades. Debido a las limitaciones en cuanto a la falta de agentes específicos que reviertan el efecto de los AOD y la poca información acerca de terapias no específicas, las medidas de soporte y la referencia urgente se consideran los pilares del manejo de la hemorragia30.

De acuerdo a su severidad, las hemorragias se pueden clasificar en menores, que son aquellas que pueden necesitar atención médica pero que no requieren transfusión u hospitalización, suelen autolimitarse y no necesitan la suspensión de anticoagulación (solo necesaria en caso de no autolimitarse), y en hemorragias mayores, que son las que involucran sitios críticos (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericárdica, intramuscular con síndrome compartimental), causan una disminución de la hemoglobina ≥20g/l en 24h o requieren transfusión de más de 2 paquetes globulares29,30. Dependiendo de su severidad, se pueden tomar varias rutas de tratamiento, que incluyen una tercera categoría intermedia en la que la hemorragia es grave pero no implica sitios de alto riesgo (fig. 1)30.

Figura 1.

Tratamiento sugerido para los pacientes con hemorragia aguda en tratamiento con anticoagulantes orales directos.

aCCP: concentrado de complejo de protrombínico activado; AOD: anticoagulantes orales directos; CCP: concentrado de complejo de protrombínico.

Modificado de Siegal et al.30 y Thachil21.

(0.24MB).

Las hemorragias menores (epistaxis, equimosis, menorragia) pueden tratarse con manejo conservador, como medidas de hemostasia local y evaluar la posibilidad de suspender al menos una dosis del anticoagulante, al poner en la balanza el riesgo de trombosis contra el de hemorragia29,30.

Las hemorragias con sangrado moderado requieren de las medidas generales, y además es necesario suspender el anticoagulante, considerando su reinicio dependiendo del estado del paciente y de las intervenciones mecánicas o locales de hemostasia. En pacientes con alto riesgo trombótico se puede considerar la aplicación de una dosis parenteral baja de anticoagulante, transfusiones de paquetes globulares, plasma o plaquetas30.

Las hemorragias severas o que amenazan la vida necesitan ser tratadas en un ámbito de cuidados intensivos, con acceso rápido a todos los medios necesarios, ya que, además del soporte hemodinámico, requieren manejo quirúrgico y el empleo de factores procoagulantes como el concentrado de complejo protrombínico (CCP) que contiene altas dosis de factores de coagulación derivados de vitaminaK (ii, vii, ix, x) inactivados y cantidades variables de proteína C y S o del concentrado de complejo protrombínico activado (aCCP) que contiene cantidades pequeñas de estos factores en su forma activa30.

Cuando el paciente ha ingerido la última dosis de anticoagulante en un lapso menor a 2-3h de su llegada a un servicio médico, se puede administrar carbón activado. La hemodiálisis puede considerarse en casos de hemorragia severa por dabigatrán y en pacientes con insuficiencia renal, en quienes se puede remover hasta el 68% del fármaco (en algunos estudios, hasta un 77%). Apixabán y rivaroxabán no son dializables por su elevado nivel de unión a proteínas. Por otro lado, el hecho de suspender una o 2 dosis del medicamento puede ayudar a controlar la hemorragia, ya que la vida media de los AOD es más estable que las de los AVK2.

Es necesario recordar que muchos de los productos mencionados para el control de la hemorragia se desarrollaron para el tratamiento de las hemofilias, por lo que su uso en personas sin la deficiencia de los factores de la coagulación puede ocasionar trombosis. Este mismo fenómeno ocurre con el factorvii activado, que además no ha demostrado utilidad en los pacientes tratados con AOD30.

Algunos nuevos antídotos se encuentran actualmente en desarrollo y evaluación, dado el caso del andexanet alfa, un antídoto de proteína recombinante específico para los inhibidores del factor Xa, que se encuentra en fase2 de experimentación, reportando alta capacidad de reversibilidad para apixabán25,29. También se está desarrollando un anticuerpo monoclonal contra dabigatrán (aDabi-Fab)25,29.

No se cuenta con datos clínicos suficientes sobre el uso de plasma, hemoperfusión con carbón activado, desmopresina y otros antifibrinolíticos (ácido tranexámico o aminocaproico) en los pacientes tratados con AOD21,30.

El reinicio de la anticoagulación después de una HIC debe ser individualizado, considerando, por un lado, el riesgo de hemorragia recurrente y, por otro, el riesgo de EVC o de embolia sistémica con y sin anticoagulantes28.

El riesgo de HIC recurrente parece ser mayor en pacientes con hemorragia lobar que en hemorragias de localización en los ganglios basales. Otros predictores de recurrencia de HIC incluyen el antecedente de EVC isquémico, DM, uso de AAS y los predictores de riesgo de la escala HAS-BLED. En contraste, el riesgo es menor en pacientes con un adecuado control de la HTA28.

Se ha visto que hay menor riesgo de recurrencia de HIC en pacientes tratados con los AOD comparado con warfarina; por tal motivo, en pacientes que sufrieron una HIC durante el tratamiento a base de warfarina se sugiere reiniciar la anticoagulación con los AOD28.

Algunos estudios recomiendan que el tiempo óptimo para reiniciar la anticoagulación es entre las 10 y las 30semanas posteriores a la HIC, aunque otros estudios sugieren que sea entre la primera a la tercera semana en caso de alto riesgo tromboembólico y bajo riesgo de HIC28.

Los pacientes con FA frecuentemente requieren de la cardioversión eléctrica o farmacológica para restaurar rápidamente el ritmo sinusal o para mejorar los síntomas. Sin embargo, esta se asocia a un riesgo incrementado de EVC perioperatorio o de ES. El riesgo de presentar eventos tromboembólicos es alto, del 5 al 7% si la anticoagulación es inadecuada y del 0.7 al 0.8%, con anticoagulación en rango terapéutico36,37.

Las guías de la ESC recomiendan que a los pacientes con FA de más de 48h de duración o FA con duración no determinada que se sometan a cardioversión se les debe iniciar anticoagulación oral al menos 3 semanas antes del procedimiento, o realizar un ecocardiograma transesofágico (TEE) para excluir la presencia de trombos en la aurícula izquierda. Posterior a la cardioversión se debe continuar la anticoagulación oral por 4 semanas más23.

Desde la aparición de los AOD, una gran cantidad de estudios han demostrado su beneficio en comparación con los AVK. Sin embargo, la información de la eficacia y la seguridad de los AOD en pacientes con FANV sometidos a cardioversión eléctrica o farmacológica es limitada. Se han realizado diferentes análisis post hoc de estudios clínicos a gran escala (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) para valorar desenlaces posteriores a la cardioversión36,37.

En el análisis post hoc del estudio RE-LY se comparó dabigatrán 110 y 150mg cada 12h contra warfarina. Se realizaron un total de 1,983 cardioversiones en 1,270 pacientes. Se encontró que la frecuencia de EVC y de hemorragia mayor a los 30días de la cardioversión con las 2 dosis de dabigatrán fue baja y comparable con warfarina con o sin TEE. Se concluyó que dabigatrán es una alternativa razonable en pacientes que requieran cardioversión. Los resultados se muestran en la tabla 638.

El análisis post hoc del estudio ARISTOTLE comparó apixabán vs. warfarina. Se realizaron un total de 743 cardioversiones en 540 pacientes: 265 en pacientes tratados con apixabán y 275 con warfarina. Las características y los resultados se resumen en la tabla 7. En este estudio se observó que el EVC y el ES son poco frecuentes en los primeros 30días de la cardioversión de la FA y la tasa es comparable entre apixabán y warfarina39.

En el análisis post hoc del estudio ROCKET-AF cuyo objetivo fue describir la incidencia, los predictores y los desenlaces asociados a cardioversión y ablación con catéter en pacientes tratados con rivaroxabán y warfarina, se incluyeron 321 pacientes que se sometieron a 460 procedimientos durante un seguimiento de 2.1años. Un total de 143 fueron sometidos a cardioversión eléctrica (CVE), 142 a cardioversión farmacológica (CVF) y 79 a ablación con catéter. No se encontró diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo (tiempo para el primer evento, riesgo de EVC o ES, muerte cardiovascular, muerte por todas las causas) antes y después de los procedimientos. El riesgo de hospitalización (HR: 2.01; IC95%: 1.51-2.68, p<0.0001) y la hemorragia clínicamente relevante mayor y menor (HR: 1.51; IC95%: 1.12-2.05, p<0.0072) fueron mayores después de los procedimientos. La tasa de EVC y ES (1.88 vs. 1.86%) y muerte por todas las causas (1.88 vs. 3.73%) fueron similares en el grupo de rivaroxabán y warfarina, respectivamente. En conclusión, salvo por el aumento en la hospitalización, no se encontró diferencia significativa en los desenlaces a largo plazo tras los procedimientos. En los otros desenlaces se demostró que todos los procedimientos fueron similares en pacientes tratados con rivaroxabán o warfarina40.

El eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with non valvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion (X-VeRT) es el primer estudio prospectivo y aleatorizado con los AOD (rivaroxabán) en pacientes con FA expuestos a cardioversión. Un total de 1,504 pacientes fueron distribuidos al azar en una proporción 2:1 rivaroxabán (n=1,002) y AVK (n=502). Se realizó cardioversión electiva temprana (dentro de uno a 5días) o tardía (3 a 8semanas) en ambos grupos. Se investigaron los desenlaces de EVC, AIT, ES, IAM, muerte CV y hemorragia mayor. Los resultados se muestran en la tabla 8. En conclusión, se obtuvo que el rivaroxabán es una alternativa eficaz y segura a los AVK, además de que puede permitir que la cardioversión sea más temprana41.

La evidencia actual, aunque limitada aún, proporciona información valiosa para el empleo de los AOD en los pacientes candidatos a cardioversión de la FA, con resultados de eficacia y seguridad comparables a los AVK36.

Para poder entender la forma de suspender y reiniciar los AOD de manera previa a intervenciones quirúrgicas o procedimientos intervencionistas es fundamental tomar en cuenta diferentes factores determinantes de la conducta respecto a las modificaciones del tratamiento antitrombótico. Es necesario comprender adecuadamente las características farmacodinámicas y farmacocinéticas del anticoagulante empleado, tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes (en especial la función renal) y los factores relacionados a la cirugía (si es electiva o de urgencia), así como el riesgo de sangrado del procedimiento45.

Según las guías de la EHRA, se recomienda clasificar los procedimientos quirúrgicos en 3 categorías: intervenciones que no requieren descontinuación del anticoagulante y procedimientos con riesgo bajo y alto de hemorragia23.

Las intervenciones que no requieren descontinuación, como las dentales, las oftalmológicas para glaucoma o cataratas, la endoscopia y las cirugías superficiales, como incisión de absceso o escisiones dermatológicas pequeñas, se pueden realizar después de 12 a 24h de la última toma de AOD (18 a 24h de preferencia) y reiniciar el tratamiento 6h tras a la intervención23.

En pacientes con adecuada función renal, en los procedimientos con bajo riesgo de sangrado como la endoscopia sin biopsia, la biopsia prostática o vesical, la angiografía y la implantación de marcapasos o desfibrilador se recomienda suspender el AOD 24h antes de la cirugía electiva. En el caso de alto riesgo de sangrado, como en las cirugías torácica, abdominal y ortopédica mayores, la RTUP, la biopsia hepática o renal, la anestesia espinal o epidural y la punción lumbar, se recomienda tomar la última dosis de AOD 48h antes. En cuanto a los pacientes con enfermedad renal, se sugieren diferentes indicaciones para cada AOD (fig. 2)23.

Figura 2.

Indicaciones de anticoagulantes orales directos en pacientes con enfermedad renal.AOD: anticoagulantes orales directos; DCr: depuración de creatinina; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NA: no aplica.

Modificado de Lai et al.46, Faraoni et al.45, Heidbuchel et al.23.

(0.42MB).

Procedimientos con hemostasia completa e inmediata, anestesia espinal o epidural atraumática o punción lumbar limpia, el reinicio de AOD se realiza a las 6 a 8h posteriores. Sin embargo, si el riesgo de hemorragia es mayor al de trombosis, se debe reiniciar el tratamiento después de 48 a 72h del procedimiento. En caso de que el paciente tenga que estar inmovilizado y, por consiguiente, aumente su riesgo de tromboembolismo, se requiere tromboprofilaxis con HBPM a las 6 a 8h posquirúrgicas y reiniciar el AOD hasta las 48 a 72h después de la cirugía23,45.

Debido a que no se cuenta con antídotos específicos para los AOD, el manejo perioperatorio de cirugías de emergencia o por trauma es de especial preocupación. Si es posible, se sugiere posponer la cirugía 12h (idealmente 24h) después de la última dosis del AOD. Si la ingesta fue 2h antes del ingreso, se puede utilizar carbón activado, hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal en tratamiento con dabigatrán y, en caso de hemorragia severa, como HIC, utilizar CCP o plasma fresco congelado46,47.

Las hospitalizaciones frecuentes, las alteraciones hemodinámicas y los eventos tromboembólicos relacionados con la FA causan una gran morbimortalidad y costos muy elevados para su atención médica. Los pacientes con FA tienen un riesgo 5 veces mayor para desarrollar embolias cerebrales, y el cual aumenta con la edad, además de incrementarse 3 veces más el riesgo de IC y 2 veces el riesgo de demencia y mortalidad.

Las hospitalizaciones por FA son el diagnóstico primario en más de 467,000 personas anualmente en Estados Unidos y contribuyen a más de 99,000 muertes por año. Estos pacientes tienen 20 veces más probabilidad de ser hospitalizados y 3 veces más de rehospitalización, generando un costo aproximado de $8,700 dólares/persona por año (estimado entre 2004 a 2006). El costo calculado de todos los pacientes tratados por FA es de $26billones de dólares anuales en los servicios de salud de Estados Unidos. Considerando que la FA afecta entre 2.7 y 6.1 millones de adultos americanos, se espera que el número se duplique en los siguientes 25años2.

Las diferencias en los costos médicos de los AOD en comparación con la warfarina dependen del AOD específico utilizado y del riesgo de EVC. En este análisis, apixabán se asoció con costos médicos reducidos consistentemente respecto a la warfarina en pacientes con FANV con riesgo moderado o alto. Los principales indicadores de la reducción de costos médicos asociados con el uso de apixabán en relación con la warfarina fueron la reducción de las tasas de embolia cerebral, siendo 14 y 32% menor, y la hemorragia mayor, que disminuyó 20 y 25% para los pacientes con FANV CHADS2=2 y CHADS2 ≥3, respectivamente48.

El uso de dabigatrán o rivaroxabán en lugar de warfarina se asoció con un menor riesgo de embolia cerebral, pero los riesgos no fueron consistentemente más bajos para otros eventos clínicos y, por lo tanto, su diferencia de costos fue menor. Este análisis se basa en datos de ensayos clínicos, y la aplicación de los resultados a la práctica clínica habitual requiere una evaluación adicional. Debido a que la incidencia de EVC y de hemorragia puede ser mayor en la práctica clínica habitual, la diferencia de costos puede haber sido subestimada. Además, los eventos de hemorragia y sus tasas relativas fueron reportados originalmente como cocientes de riesgo, siendo que el análisis mide el riesgo relativo de «tiempo hasta el primer evento». El enfoque utilizado en este análisis no consideró ningún impacto de oportunidad y, por lo tanto, puede haber subestimado la tasa de hemorragia mayor. Para los pacientes con FANV con riesgo moderado para presentar un EVC (CHADS2=2) las diferencias en los costos médicos de eventos clínicos frente a la warfarina fueron: −298, −143 y +117 dólares por paciente y año para apixabán, dabigatrán (150mg) y rivaroxabán, respectivamente (los números negativos indican reducción de costos). Para los pacientes con alto riesgo de EVC (CHADS2≥3) la diferencia en costo de gastos médicos vs. warfarina fue de −697, +2 y −100 dólares para apixabán, dabigatrán (150mg) y rivaroxabán, respectivamente48.

En Europa existen artículos realizados en poblaciones con características clínicas similares y analizando el uso de los AOD en pacientes con FA comparados con warfarina. En el estudio realizado por González-Juanatey et al.49 se realizó una adaptación de un modelo de Markov que simula la historia natural de la enfermedad para una cohorte de 10,000 pacientes con FANV a lo largo de su vida. Se comparó el dabigatrán con warfarina en un primer escenario y el patrón de prescripción habitual en la práctica clínica española (60% con AVK, 30% con AAS y 10% sin tratamiento) en el segundo. Se realizaron análisis de sensibilidad y probabilidad. En ambos escenarios, dabigatrán disminuyó el número de eventos presentados, reflejándose una mejoría en cantidad y calidad de vida. El incremento en la razón costo-efectividad de dabigatrán fue de 17,581 y de 14,118 euros/año de vida ajustado por calidad ganada comparado con warfarina y respecto al patrón de prescripción habitual, respectivamente. Incorporando los costos sociales al análisis, dabigatrán es una estrategia dominante (más efectiva y de menor costo). Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, dabigatrán resulta una estrategia eficiente para la prevención de EVC en pacientes con FANV en comparación con warfarina y con el patrón de prescripción habitual, ya que en ambas comparaciones realizadas los valores de incremento de la razón costo-efectividad estuvieron por debajo del umbral de 30,000 euros/año de vida ajustado por calidad.

Asimismo, se realizó un estudio con el objetivo de evaluar la relación costo-eficacia de warfarina, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en un entorno de salud pública en Noruega, creando un modelo probabilístico de Markov analítico de decisión para simular la vida de los pacientes con FA. Se realizaron análisis estadísticos en diferentes escenarios, incluyendo el cambio de la edad para dabigatrán de 80 a 75años. Siguiendo las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, dabigatrán (150mg 2veces al día hasta los 80años de edad y 110mg 2veces al día a partir de los 80años), parece ser la alternativa más rentable para los pacientes con FA de alto riesgo. Para los pacientes con riesgo intermedio, apixabán (5mg, 2veces al día) parece ser un poco más eficaz que el dabigatrán, pero dabigatrán sigue siendo la alternativa más rentable. En el análisis del escenario donde se redujo dabigatrán de 150mg 2veces al día a 110mg 2veces al día a partir de los 75años de edad en lugar de a los 80años, apixabán (5mg, 2veces al día) resultó ser la alternativa más costo-efectiva para ambos grupos de riesgo50.

Ahora hay que recordar que existen indicaciones específicas para el uso de warfarina e indicaciones específicas para los AOD en la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FANV, por lo que cada caso debe ser individualizado. Los AOD incrementan el armamentario terapéutico y son una estrategia que mejorará en gran medida el futuro de la anticoagulación. Sin embargo, con la evidencia actual se deben considerar con el paciente los beneficios, los riesgos y la conveniencia del costo-efectividad aplicados a la práctica clínica diaria considerando los aspectos trascendentes a la hora de la vida real y no deben ser recomendados todos los AO como una panacea o como el tratamiento de primera línea para todos los pacientes (fig. 3)50.

Figura 3.

Modelo estructural de los eventos que ocurren en pacientes con fibrilación auricular que aumentan la morbimortalidad, generando costos adicionales al tratamiento individualizado.

EVC: evento vascular cerebral; FA: fibrilación auricular; HIC: hemorragia intracraneal; IAM: infarto agudo de miocardio.

Modificado de Wisløff et al.50.

(0.23MB).

Muchos de estos pacientes, particularmente los que tienen un alto riesgo tromboembólico y de hemorragia con pobre control del INR o que no aceptan el uso de terapia con warfarina (principalmente por las restricciones alimentarias y farmacológicas, así como la necesidad de estudios de laboratorio frecuentes), son los que probablemente se beneficiarán más con los AOD. Para los siguientes años, a estos grupos de pacientes se les ofrecerá alguno de estos como de primera línea, se ampliarán las indicaciones, se conocerá más sobre la seguridad de los mismos y el costo-beneficio seguirá mejorando incluso entre cada uno de ellos en particular y probablemente la warfarina vaya perdiendo lugar como el anticoagulante más comúnmente utilizado para los pacientes con FANV51.

Para los pacientes que tienen contraindicación o no toleran los AO se han desarrollado nuevas técnicas para reducir el riesgo de un EVC52. Como ya es bien sabido, la mayoría de los trombos en pacientes con FANV se forman en la orejuela izquierda, y por esta razón los oclusores de orejuela izquierda son una alternativa recomendada para reducir el riesgo de embolismos en este grupo de pacientes53. De las técnicas disponibles (quirúrgica y transcatéter), se ha estudiado más ampliamente la técnica transcatéter, la cual ha logrado no inferioridad vs warfarina y, a la vez, ser una alternativa segura y efectiva54.

Se recibió patrocinio del laboratorio farmacéutico Pfizer para llevar a cabo este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.