El concepto de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) se usa desde 1975, pero no es hasta 1990 cuando se describe en detalle y aparece una primera clasificación en ocho categorías en el artículo de Hepler y Strand1. Desde ese momento se han utilizado diferentes definiciones de PRM2. A pesar de la utilización de diferentes definiciones, es indudable que los PRM incrementan la morbimortalidad y el coste de la asistencia sanitaria3.

En el presente estudio se utiliza el concepto de PRM definido como un problema de salud, consecuencia de fallos de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a que no se alcancen los objetivos terapéuticos o se produzcan efectos no deseados4.

En España el Consenso de Granada clasificó los PRM por primera vez en seis categorías5. Esta clasificación fue posteriormente modificada por el Segundo Consenso de Granada6; ésta es la clasificación utilizada en el presente estudio.

Las seis categorías se fundamentan en las tres necesidades básicas de la farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad (tabla 1).

El presente trabajo tiene dos objetivos principales:

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  Determinar la prevalencia de los PRM que son causa de ingreso en el Hospital Clínico de Barcelona de los pacientes del Centro de Salud (CS) Les Corts y los problemas de salud relacionados.

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  Determinar si los PRM identificados se podrían haber evitado.

Es un estudio observacional de tipo descriptivo y retrospectivo.

La población de estudio son todos los usuarios del CS Les Corts ingresados en el Hospital Clínico de Barcelona, que es su hospital de referencia, entre agosto de 2005 y enero de 2006. No se incluyen las visitas al servicio de urgencias que no han supuesto un ingreso hospitalario. El CS Les Corts es un centro de salud urbano con una población asignada de 32.318 habitantes. Se excluye a los pacientes cuya causa de consulta sea intoxicaciones de medicamentos agudas voluntarias y aquellos derivados a otro centro sanitario.

La variable dependiente del estudio es el PRM, con sus tres categorías de necesidad, efectividad y seguridad, y las variables independientes son la edad, el sexo, la medicación prescrita antes del ingreso, el origen del ingreso, el número de problemas de salud previos al ingreso, su evitabilidad y su gravedad.

Para la evaluación de los PRM una pareja de un farmacéutico y un médico analizan el informe del alta hospitalaria y determinan la presencia o no de PRM7. En el caso de discrepancias, prevalece el criterio médico. Por lo tanto, se evalúa, para cada paciente, si el diagnóstico de ingreso está o no relacionado con los medicamentos que toma y sólo se identifica un único PRM asociado a dicho diagnóstico principal. Los PRM identificados se han considerado como origen del ingreso hospitalario tanto si son su causa principal como si contribuyen parcialmente al ingreso. En el presente estudio también se evalúa la evitabilidad y la gravedad de los PRM. Los criterios de evitabilidad se basan en los de Schumock et al8 modificados por Otero et al9 en 1999. La gravedad de los PRM se evalúa según la clasificación adoptada por el Sistema Español de Farmacovigilancia10, que diferencia cuatro grados: leve, cuando no afecta a la vida del paciente; moderada, cuando motiva baja laboral o escolar o bien ingreso hospitalario; grave, cuando amenaza la vida del paciente y mortal. También se identifican los medicamentos causales del PRM. Cabe recordar que tanto los PRM 1 (de necesidad) y PRM 3 y 4 (de efectividad) se definen como de medicación y no de medicamento, debido a que la necesidad o la efectividad puede ser debida a uno o más medicamentos, en cuyo caso se debe valorar en su conjunto como estrategia terapéutica.

El análisis estadístico se realiza con el paquete estadístico SPSS versión 14.0. Se realiza análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y frecuencias relativas para las variables categóricas. También se estudian las variables asociadas a PRM utilizando las pruebas de la χ2 y la t de Student o pruebas no paramétricas según tipos de variables y condiciones de aplicación. Se establece la significación estadística en el valor de p<0,05.

Esquema del estudio Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo para conocer el porcentaje de ingresos por problemas relacionados con el medicamento (PRM) de la población de un centro de salud.

Durante el período de estudio se han producido 22.941 altas hospitalarias, de las que se seleccionaron las 797 altas correspondientes a pacientes del CS Les Corts. De éstas, 107 (el 13,4% del total) presentan PRM. Las características demográficas de los pacientes de las altas con y sin PRM tienen diferencias estadísticamente significativas: las altas con PRM se producen en mayor proporción en varones y también en pacientes de mayor edad (tabla 2). Los servicios de ingreso de las altas con PRM se detallan en la tabla 3, en que destacan medicina interna y cardiología. De estas 107 altas con PRM, 96 (el 12% del total) tienen como causa del ingreso un PRM y 11 (el 1,4% del total) no. Las 107 altas presentan 122 PRM (hay varias altas con PRM como motivo de ingreso que además presentan otros PRM que no son motivo de ingreso) que implican a 135 medicamentos. De los 122 PRM detectados, los PRM de necesidad son el 16,4%; de efectividad, el 54,1% y de seguridad, el 29,5%. En la tabla 4 se describen los problemas de salud según su clasificación CIE-9-MC. Los problemas de salud motivo del ingreso hospitalario por PRM (n=96) son mayoritariamente circulatorios 838,5%) y son mayoritariamente circulatorios (38,5%) y respiratorios (11,5%). Entre los primeros destacan la insuficiencia cardíaca congestiva, el accidente cerebrovascular y el infarto agudo de miocardio, y entre los segundos, las infecciones respiratorias. Respecto a la evitabilidad, de los 122 PRM detectados, 70 (57,3%) se consideran evitables y 52 (42,7%) no evitables. En la evaluación de la gravedad se obtiene el 79,5% de PRM moderados; el 8,2%, graves; el 5,7%, leves y en el 6,6% causaron la muerte. Los medicamentos asociados a PRM son principalmente de tipo cardiovascular (tabla 5).

El 12% de las altas analizadas presentan un PRM que contribuye total o parcialmente al ingreso hospitalario.

La bibliografía presenta unos porcentajes de PRM con una gran variabilidad debido, principalmente, a las diferencias en los ámbitos de estudio, los métodos utilizados y los conceptos de PRM11–13. Como resumen podemos indicar que los artículos en los que se estudia de manera prospectiva a toda la población presentan resultados más altos que aquellos donde la notificación es voluntaria o se realiza una revisión retrospectiva. También el porcentaje de PRM es mayor en los estudios realizados únicamente en salas médicas frente a los que también incluyen salas quirúrgicas.

Los estudios con un concepto más amplio de PRM también presentan resultados mayores frente a los que se limitan a evaluar reacciones adversas. Por último, aquellos que recogen una relación causal posible generan resultados mayores que los que se limitan a relaciones causales probables o definidas. El presente estudio es observacional, de tipo descriptivo, retrospectivo, de manera que la prevalencia de PRM de las altas puede ser inferior a la obtenida si se hubiera realizado un estudio prospectivo. La principal limitación del proyecto es que no todos los pacientes del centro de salud ingresarán en su hospital de referencia, ya que pueden ser atendidos en otros centros y, por lo tanto, no se analizará a estos pacientes.

Este estudio, en cambio, incluye la totalidad de altas y no selecciona los servicios donde es más probable que se hayan producido ingresos por PRM: así el 50,4% de las altas provienen de la lista de espera y son fundamentalmente pacientes quirúrgicos, que sólo representan el 5,6% del total de altas con PRM. La evaluación de PRM se puede considerar conservadora, ya que tras la revisión de la historia clínica, por la pareja de un farmacéutico y un médico, prevalece el criterio médico en caso de discrepancias. La prevalencia obtenida en el presente estudio es del 13,4% de altas con PRM. Si nos referimos a las altas donde el PRM contribuye total o parcialmente al ingreso hospitalario, el resultado es del 12%. Éste es prácticamente idéntico al 11,9% de Martín et al14, a pesar de que este último tenía un concepto más reducido de PRM pero, en cambio, era prospectivo e incluía únicamente servicios médicos con mayor probabilidad de ingresos por PRM, que representan aproximadamente el 50% de los ingresos totales del Hospital Clínico de Barcelona. Si nos centramos en las altas que tienen como origen el servicio de urgencias, podemos comparar los resultados del presente estudio (el 36,4% de altas con PRM) con los del estudio realizado en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada15 (el 33,17% de PRM) y los del estudio de Tuneu et al16 (29%). Por ello, se concluye que los resultados son similares a los descritos en la literatura.

Varios estudios documentan un mayor riesgo de PRM en las mujeres9,14, que se explica probablemente por un mayor consumo de fármacos por parte de ellas y una mayor utilización de los servicios sanitarios, relacionado con su concepto de peor salud, que los varones. También se considera que las mujeres presentan una mayor susceptibilidad intrínseca a las reacciones adversas17,18. Otros estudios19, al igual que el nuestro, no confirman estos datos. Los pacientes ancianos presentan una mayor incidencia de PRM9,19, que puede estar relacionada con el mayor uso de medicamentos20 y las interacciones por la polifarmacia21, así como su mayor vulnerabilidad17,18.

Otros estudios, en cambio, no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la edad y la incidencia de PRM11,14,22–30. En el caso concreto de los efectos adversos, algunos autores argumentan que, a pesar de que los ancianos tienen una tendencia a sufrirlos, cuando se ajusta al número de fármacos que toman, la relación entre la edad y la incidencia de PRM desaparece26.

El elevado porcentaje de PRM evitables coincide con varias revisiones12,13, pero es inferior a otros estudios14,15, que determinan como evitables hasta el 73% de los PRM. Este porcentaje tan elevado de PRM evitables es uno de los resultados más importantes del presente estudio. Sin embargo, estas cifras se mantienen elevadas en diferentes estudios y, hasta el momento, no hemos sido capaces de reducirlas. Se proponen tres líneas de actuación para atajar el problema: aumentar el cumplimiento terapéutico, mejorar el proceso de revisión de los tratamientos e incorporar sistemas informáticos de apoyo a la prescripción, si bien aún deben mejorar mucho ya que no son en sí mismos la panacea del uso seguro de los medicamentos y se deben adaptar a sus diferentes usuarios y ámbitos de trabajo.

Este proyecto de investigación ha sido becado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria.