La incapacidad temporal (IT) es una prestación que permite al trabajador enfermo e impedido para desempeñar su labor el cobro de una partida económica sustitutiva del salario mientras el trabajador recibe tratamiento. La IT genera un alto coste social y económico1,2,3,4. Su crecimiento en estos últimos años ha sido del orden del 10 al 14% anual. Entre 1989 y 2004 el gasto anual en IT pasó de 2.074,24 a 5.312,46 millones de euros4. Si bien las medidas legislativas de 1995–1998 produjeron una reducción importante de gasto en el lustro siguiente, cabe pensar que se debió fundamentalmente al recorte de la duración máxima de la IT. El incremento actual vuelve a ser similar al de los años previos a la reforma. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la afiliación a la Seguridad Social pasó de 15 millones en 1996 a 18 millones en 20054, un 20% más en 10 años. Por otra parte, España ocupa un lugar intermedio entre los países europeos. Una encuesta del año 2000 de la Europa de los 15 mostraba que un 11,8% de los trabajadores españoles se habían ausentado por salud al menos un día en los últimos 12 meses3. Únicamente Italia, Portugal, Irlanda y Grecia mostraban un índice más bajo. Esta encuesta parece explicar que la tendencia al crecimiento de la IT en España guarda relación con el desarrollo económico y del estado de bienestar.

Las causas del crecimiento de la IT se discuten, pero no hay consenso al respecto. Los trabajadores y sus sindicatos, los empresarios, las entidades gestoras y los médicos tienen opiniones variadas o incluso divergentes. Diferentes factores inciden en la IT y el absentismo; factores dependientes del trabajador, como la enfermedad o la búsqueda consciente o subconsciente de ganancia; factores dependientes del sistema sanitario, como los relacionados con la red de asistencia primaria de la salud, la especializada —especialmente las listas de espera o la insuficiente comunicación con el médico de atención primaria—, los controles de los inspectores médicos, el sistema sanitario o las entidades gestoras o colaboradoras de la Seguridad Social, y factores laborales, como la actividad, el régimen de cotización a la Seguridad Social, la estabilidad, los conflictos, etc.

Dos factores elevan el gasto en la IT: el incremento de la frecuencia y el de la duración de las bajas. La repetición de las bajas puede deberse a recaídas de una misma afección o a trastornos independientes. La repetición de las bajas, además, puede resultar un indicador sensible de la frecuencia de las bajas. Son frecuentes los estudios descriptivos sobre IT, pero resulta difícil una evaluación analítica por la ausencia de patrón de referencia. Este estudio pretende abordar el problema de la IT con un nuevo enfoque, analizando las causas de la repetición de las bajas desde el punto de vista del diagnóstico médico de la baja, teniendo en cuenta el sexo y la edad del trabajador.

La mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) Pakea, Mutualia desde 2006, asumió la IT por contingencias comunes (enfermedad común o accidente no laboral) en 1999. Este estudio se realizó a partir de las bajas por contingencias comunes registradas en una MATEPSS entre 2001 y 2005. En este periodo los procesos de IT abiertos de esta MATEPSS supusieron de media cerca del 11% del total de bajas abiertas de Guipúzcoa, según datos de la Inspección Médica del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (comunicación personal).

Las MATEPSS se hacen cargo de la compensación económica de la baja a partir del décimo quinto día. Este estudio se centra, por lo tanto, en las bajas de duración superior a 15 días. Esta MATEPSS recibía de la empresa la copia del parte de IT sin diagnóstico. Para este estudio se tomó el total de bajas registradas y ocurridas entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2005, por lo tanto, bajas incidentes. No se incluyeron las anteriores por la posiblemente menor fiabilidad en la codificación de su diagnóstico. En todo este periodo de estudio únicamente trabajaron en el Servicio de ITCC una médica, una enfermera y una administrativa.

Se analizó el sexo y la edad, que se categorizó en cuatro grupos: menos de 35 años, de 35 a 44, de 45 a 54 y de 55 años en adelante. Se analizó la afección causante de la baja. Para ello se utilizó, en primer lugar, la CIE-9 de los 17 grandes grupos. Además, se analizaron las diez enfermedades específicas más frecuentes en varones y mujeres controles, utilizando para ello los primeros tres dígitos de la CIE-9.

Tras la descripción de las bajas registradas, se realizó un estudio de casos y controles de base registral. Se consideró caso a todo trabajador del que se hubiera registrado más de un proceso de incapacidad temporal en estos 5 años y se dispusiera de los diagnósticos codificados según la CIE-9. Para valorar los posibles gradientes, se analizó por separado los casos que presentaron 2, 3 y 4 o más bajas. Dado que se precisaba un grupo control con trabajadores que hubieran presentado alguna baja para disponer de un grupo con enfermedad de referencia, se consideró controles a los trabajadores que habían presentado un único proceso de baja con diagnóstico codificado en CIE-9 en todo el periodo de estudio.

Como medida de riesgo se calculó la odds ratio (OR). Se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95% de la probabilidad. Se estratificó por sexo, debido a que las enfermedades no afectan de igual manera a varones y mujeres. Las OR calculadas se ajustaron por edad utilizando un modelo de regresión logística no condicionada. Para valorar gradientes se analizó por separado la posibilidad de presentar 2, 3 y 4 o más bajas. El análisis se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 14.0.

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Esquema general del estudio Estudio de casos y controles. Bajas entre 2001 y 2005 por contingencias comunes en trabajadores con una sola baja (controles) y con 2 o más bajas (casos).

En el periodo de estudio, entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2005, se contabilizaron 7.374 procesos de IT incidentes. Un 44,8% correspondían a mujeres y el 55,2% restante a los varones; de 57 (0,8%) trabajadores se carecía de información sobre la edad (tabla 1). El grupo mayoritario de trabajadores se encontraba en la categoría de menores de 35 años (29%). En 7.313 (99,2%) procesos de IT, la causa estaba debidamente registrada y codificada. La tabla 2 muestra la distribución de bajas según los 17 grandes grupos de la CIE-9. Las primeras causas de IT fueron las enfermedades reumáticas (29%), las lesiones traumáticas (14,8%), las enfermedades del embarazo, parto y puerperio (14%), mentales (12,9%), digestivas (6,3%) y neoplásicas (5,4%). Ninguna de las demás causas alcanzaba el 5% del total de diagnósticos.

Tabla 1. Distribución de los procesos de incapacidad temporal según sexo y edad. Pakea 2001–2005

IC: intervalo de confianza.

Tabla 2. Distribución de los procesos de incapacidad temoral según los 17 grandes grupos de enfermedades de la CIE-9. Pakea 2001–2005

Del total de 3.340 varones y 2.690 mujeres que tuvieron alguna baja, 5.016 tuvieron un único proceso de IT, por lo se los consideró controles (tabla 3). Los demás, 1.014 trabajadores, presentaron más de 1 baja, por lo que se los consideró casos. De ellos, 786 trabajadores presentaron 2 procesos de IT, 165 tuvieron 3, y 63 tuvieron 4 o más bajas. Un trabajador tuvo hasta 7 bajas, el que más tuvo en ese periodo. Las mujeres mostraron un 25% más probabilidad de presentar 2 bajas que los varones, pero no un aumento de probabilidad de presentar 3 o más bajas. La prueba de tendencia no muestra significación estadística. Se observa un aumento de la probabilidad de presentar bajas repetidas a partir de los 45 años, con un gradiente significativo. Este efecto de la edad fue más acusado en varones que en mujeres.

Tabla 3. Riesgo de repetir bajas en el periodo 2001-2005 en relación con la edad en varones y mujeres en Pakea

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio ajustada por edad.

a Tendencia.

b OR calculadas respecto al total de mujeres.

Las tabla 4, tabla 5 muestran un aumento del riesgo de bajas repetidas, con un gradiente significativo, con los grupos de enfermedades que precisamente motivaron mayor número de bajas: osteoarticulares, causas externas, mentales y digestivas en varones y enfermedades del embarazo, osteoarticulares, mentales y causas externas en mujeres.

Tabla 4. Riesgo de repetir bajas en el periodo 2001-2005 en relación con el diagnóstico según los grupos de la CIE-9, ajustadas por edad en varones y mujeres.

IC: intervalo de confianza; NC: no calculable; OR: odds ratio.

Tabla 5. Riesgo de presentar bajas repetidas en el periodo 2001-2005 en relación con los diez diagnóstico más frecuentes a tres dígitos de la CIE-9, ajustadas por edad en hombres y mujeres. OR e IC 95%. P de tendencia

a=p<0,001

b=p<0,05

c=p>0,05

Al estudiar las 10 enfermedades específicas más frecuentes, se observa entre los varones un aumento del riesgo de bajas repetidas y una tendencia significativa en todas las afecciones, con excepción de la hernia inguinal y la fractura de brazo. Son llamativas las OR elevadas para los trastornos neuróticos y la reacción de adaptación, para los trastornos cervicales y de los discos intervertebrales, así como para los trastornos de espalda, que incluyen lumbalgia y ciatalgia, y para las tendinitis. En mujeres, destacan las OR elevadas y sus gradientes en los trastornos neuróticos, las enfermedades del embarazo y los trastornos cervicales y de espalda.

Este trabajo muestra que la edad se relaciona de manera importante con la repetición de procesos de IT, pues hay un significativo aumento del riesgo a partir de los 45 años, probablemente debido al aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas. En este estudio, el sexo se muestra más como variable modificadora del efecto que como confusora, con enfermedades causantes de las bajas diferentes en mujeres y varones. Este estudio muestra que las mujeres presentan un riesgo de tener 2 bajas ligeramente mayor que el de los varones, pero no de tener 3 o más bajas, sin significación en la prueba de gradiente. El efecto de la edad en la repetición de procesos de IT es más acusado en varones que en mujeres. Ello podría deberse a la gran frecuencia de procesos de IT por enfermedades relacionadas con el embarazo en mujeres jóvenes.

El aspecto fundamental de este estudio es relacionar con la repetición de las bajas los grupos de enfermedades y las específicas más frecuentes. Los tres grandes grupos de enfermedades que con diferencia producen una mayor incidencia de bajas en las mujeres —enfermedades del embarazo, osteoarticulares y mentales— muestran además un tendencia a repetir las bajas. En los varones también ocurre que los tres principales grupos de enfermedades causantes de las bajas —osteoarticulares, externas y mentales— muestran tendencia a repetir las bajas. Según enfermedades específicas, las dos que mayor incidencia de bajas muestran entre las mujeres controles —complicaciones del embarazo y amenaza de parto— no muestran mayor riesgo de repetir bajas, aunque sí lo muestran los trastornos de la espalda, entre los que se encuentra la lumbalgia, afección crónica y recidivante que, a su vez, podría ser trastorno refugio para justificar la ausencia del trabajo los últimos días de embarazo.

La limitación principal de este estudio y su fuente de sesgos principal es la carencia de denominadores. No hay información en la MATEPSS en la que se desarrolla el estudio sobre los trabajadores que cotizan la prestación de IT. No pueden calcularse tasas de incidencia. Además, la información que se puede obtener de la descripción de las bajas no es representativa del total, dado que en la MATEPSS no se registraban en este periodo las bajas de menos de 15 días, que podrían suponer el 70% del total5. La distribución de la IT por sexo y edad observada en este estudio es coherente con los resultados de otros trabajos5,6,7,8,9, si bien hay que señalar que las enfermedades respiratorias tienen menor relevancia en este estudio. Ello sería explicable porque la mayoría de las bajas de este grupo tendrían una duración de 2 semanas o menos, por lo que este estudio no las capta. La primera causa de IT en el conjunto de varones y mujeres son las enfermedades reumáticas, con un 29% del total de causas de IT. La segunda causa de IT serían las lesiones traumáticas, con el 14,5%. En tercer lugar, las complicaciones del embarazo, con un 14%. En cuarto lugar estarían las mentales, con un 12,9% de las causas de baja. Sorprende el importante peso que tienen en este estudio las complicaciones del embarazo, primera causa de IT en mujeres, y que en enfermedades específicas se encuentren otras complicaciones del embarazo y en segundo lugar el parto prematuro o la amenaza de parto. Ello indica un exceso de protección hacia el embarazo que, como fase normal de la vida, en mujer sana no precisaría de baja laboral4. En Navarra referían un aumento de la tendencia de las bajas por enfermedades del grupo XI5. La ley de protección del embarazo en trabajos de riesgo puede haber contribuido desde 2002 a reducir las bajas sin enfermedad que las justificara.

Atendiendo a los diagnósticos específicos de las bajas, observamos que los trastornos de espalda suponen la tercera causa de IT en los varones y la cuarta en las mujeres, con un gradiente neto de riesgo de repetir bajas. Los trastornos neuróticos son la segunda causa de las bajas en los varones y la tercera en las mujeres. La importancia de estas enfermedades en la IT ya ha sido señalada por otros autores10,11,12,13,14. Estos diagnósticos podrían ser el refugio que justificara situaciones sociales que no encajan en la definición legal de la IT. El desarrollo de la Ley de la Dependencia, prestación imprescindible no considerada hasta ahora, contribuirá a la correcta dispensación de la IT.

En síntesis, este estudio muestra que la IT muestra causas diagnósticas diferenciadas entre varones y mujeres y está estrechamente relacionada con la edad. Por ello, los análisis estadísticos deberían realizarse separando a mujeres y varones y ajustando por edad. Las estadísticas sobre IT que las entidades gestoras y colaboradoras desarrollan no consideran estos aspectos. El análisis de la repetición de las bajas según grupos diagnósticos muestra que la distribución de la repetición de la IT no es uniforme y afecta precisamente a las afecciones que mayor incidencia de bajas generan. Las enfermedades, especialmente las más graves, se relacionan con la edad.

Los programas o actividades de control de la correcta prescripción de la baja podrían centrarse en los trabajadores que repiten sus procesos de IT, osteoarticulares, causas externas y mentales, en ambos sexos, más las digestivas en varones y las enfermedades del embarazo en mujeres. Desde el punto de vista de la investigación de las causas del incremento de la IT, dado que la demanda seguirá aumentando, interesa el estudio de los factores que están condicionando la actitud de los médicos de la red de atención primaria ante la demanda de baja o la continuidad de ésta por parte del trabajador.

• • La prestación económica sobre la incapacidad temporal supone un alto coste económico.

• • El incremento anual supera el del PIB y las afiliaciones a la Seguridad Social.

• • Los estudios existentes son de tipo descriptivo y muestran que las enfermedades osteoarticulares y las mentales son las que más incapacidad temporal generan.

• • Las bajas se repiten más a partir de los 45 años.

• • No se observan diferencias por sexo en relación con la tendencia a repetir bajas.

• • En mujeres, las enfermedades del embarazo, osteoarticulares, mentales y por causas externas son las que más bajas generan y las que más se repiten.

• • En varones, las enfermedades osteoarticulares, mentales, digestivas y por causas externas producen más bajas y se repiten más.

• • La repetición de las bajas puede ser una alternativa de control de la prestación de la IT.

Agradecimientos

Los autores desean manifestar su agradecimiento al Servicio de Contingencias Comunes de Mutualia de Guipúzcoa y especialmente, por su minuciosa dedicación profesional y la fiabilidad del dato registrado, a su enfermera, Andone Larrea y la administrativa Izaskun Enciso, quienes junto con Eskarne Zubero componían el Servicio.

Recibido 18 Abril 2008

Aceptado 17 Noviembre 2008

Autor para correspondencia. jaurrekoetxea@ej-gv.es