A lo largo de los años se han ido desarrollando varios conceptos referentes a la fragilidad. Actualmente, la mayoría de los autores concuerda que el anciano frágil o de riesgo es aquel que, por sus reservas funcionales reducidas1, presenta mayor riesgo de eventos adversos y de mortalidad2,3.

Así mismo, se han utilizado diversos criterios clásicos para medir la fragilidad. En la década de los 80, surge el Cuestionario de Barber4 el más empleado en nuestro medio, además de otros cuestionarios con variaciones en contenido o forma de administración del mismo. Las nuevas tendencias apuntan que no es recomendable el uso de dicho cuestionario como herramienta de cribado en los ancianos de riesgo por tener deficiencias estructurales y de contenido, así como una falta de evidencia de su utilidad con esta finalidad5. Un inconveniente importante de gran parte de éste y otros cuestionarios es que han estado tradicionalmente basados en la opinión de expertos más que basados en la evidencia científica5.

Según P. Abizanda, la fragilidad se puede evaluar de diferentes formas: fenotipo o síndrome de fragilidad, test funcionales de observación directa e índice de fragilidad de Rockwod6. Actualmente cada vez toma más relevancia el concepto de anciano frágil como síndrome clínico o fenotipo, lo que permite estudiar sus características con mayor precisión. Fried et al validaron un fenotipo a partir de los criterios clínicos o características siguientes: pérdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad física2. Un inconveniente importante es que la medición de dichos criterios resulta poco práctica para la detección del anciano frágil a nivel comunitario7, debido a que necesitan para su obtención valoraciones complejas que requieren mucho tiempo y que posteriormente se hace difícil su transcripción.

Teniendo en cuenta que la atención primaria se centra en el anciano de riesgo, es importante encontrar unos criterios claros y lo más sencillos posibles para poder detectar la fragilidad de la población mayor5 ya que la valoración geriátrica integral (VGI) parece mostrar una mayor efectividad cuando se selecciona a ancianos frágiles o de riesgo8.

Ávila-Funes et al9, en una muestra amplia de personas de edad avanzada de la comunidad francesa, utiliza los criterios de Fried con medidas ligeramente modificadas. Sus resultados contribuyen a reforzar la validez predictiva del concepto de fragilidad. Al comparar los resultados entre la fragilidad y ciertos factores perjudiciales para la salud, observaron que estos en parte eran similares a los reportados en otros estudios realizados en Italia, África, América y México donde también se utilizaba los mismos 5 componentes de fragilidad, definidos por Fried.

Actualmente existen pocos estudios en nuestro país que determinen la frecuencia de este cuadro en la población adulta mayor que vive en la comunidad y debido a que los individuos frágiles están con alto riesgo de eventos adversos, se desarrolla el presente estudio con el objetivo de testar la medición de fragilidad mediante los criterios de Fried modificados por Ávila Funes en personas de 75 años o más que viven en sus domicilios.

Se trata de un estudio piloto de diseño transversal realizado con un número limitado de sujetos provenientes de un corte efectuado durante la fase de recogida de datos del proyecto «Evolución del proceso de fragilidad de la población mayor de Lleida». Dicho proyecto desarrolla un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo, consistente en la realización y análisis de una encuesta de seguimiento de la población para estudiar los procesos de fragilidad asociados a la edad y el efecto que sobre ellos ejercen los cambios biológicos, psicológicos y sociales así como las consecuencias que determinan un resultado adverso.

La población está formada por los individuos de 75 años o más, no institucionalizados, con tarjeta sanitaria y residentes en viviendas unifamiliares.

En el caso de aquellos individuos que presentaran deterioro cognitivo (Pfeiffer<3), se requería la presencia del familiar o cuidador principal para responder las preguntas del cuestionario.

Se realizó un muestreo aleatorio estratificado según las siete áreas básicas de salud de Lleida, seleccionando una muestra probabilística en cada estrato. Se calcula el tamaño de la muestra en 1.334 individuos.

A partir de este proyecto, se realizó un corte con la intención de testar la medición de la fragilidad mediante el instrumento elegido9. Se trata pues de los primeros 323 sujetos de la cohorte prevista, seleccionados por muestreo consecutivo según introducción en la misma.

Se ha diseñado un cuestionario único que se cumplimenta a partir de una entrevista personal. Los encuestadores son enfermeras previamente entrenadas en el procedimiento de la recogida de datos. La obtención de individuos se realiza a partir de la tarjeta sanitaria que facilita el centro de salud. En el caso de no poder acudir al centro, la entrevista se realiza en el domicilio del participante.

Previamente al comienzo del estudio, el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, informó favorablemente el proyecto. Todos los participantes firman antes de la entrevista el consentimiento informado.

Criterios de fragilidad

La fragilidad ha sido definida de acuerdo con los criterios promulgados y posteriormente validados por Fried et al, en el estudio de salud cardiovascular (CHS)2. Se han utilizado para este estudio los 5 criterios originales, pero algunas de las medidas para caracterizar la fragilidad fueron ligeramente diferentes9.

Pérdida Involuntaria de peso (Shinking)

El peso perdido se ha medido a través de 2 ítems integrados en el MNA, escala que se ha utilizado para valorar la desnutrición. Los participantes que refirieron pérdida de peso en los últimos 3 meses o tenían un IMC<21kg/m2 fueron considerados frágiles en este componente.

Baja energía o «agotamiento» (Exhaustion)

Mediante 2 preguntas incluidas en la escala CES-D10, que mide los estados depresivos. Se les preguntaba a los participantes ¿Alguna de las siguientes frases reflejan como se ha sentido la última semana?: «Sentía que todo lo que hacía era un esfuerzo» y «No tenía ganas de hacer nada». Los participantes podían contestar: 0=nunca o casi nunca (menos de 1 día). 1=a veces (1–2 días). 2=con frecuencia (3–4 días). 3=siempre o casi siempre (5–7 días). Los participantes que contestaron «2» o «3» a cualquiera de estas dos preguntas fueron clasificados en este criterio como frágiles.

Lentitud en la movilidad (Slownes)

La lentitud en la movilidad se ha realizado teniendo en cuenta como punto de corte la quinta parte del valor más bajo del tiempo en segundos que se tarda en recorrer 4,5 metros, ajustado por género y altura como recomienda Fried.

Debilidad muscular (Wekness)

La fuerza muscular ha sido valorada mediante una pregunta sencilla ¿presenta ud. dificultad para sentarse/levantarse de la silla? Los participantes que contestaron que sí fueron categorizados como frágiles. Ávila Funes utilizó esta medida en su estudio ya que la utilizada por Fried no estaba recogida en el mismo. Un consenso de expertos multidisciplinario (nutricionista, neurólogo, psicólogo, y geriatra) determinó que la pregunta era un proxy adecuado para valorar la debilidad muscular.

Baja actividad física (Low physical activity)

Para el bajo nivel de actividad física hemos utilizando la escala de actividad física para las personas mayores (PASE)11 categorizando como activos a aquellos participantes que realizaban trabajos ligeros diarios y/o actividades deportivas por semana e inactivos los que no lo hacían. Estos últimos fueron considerados frágiles.

Los participantes fueron considerados como «frágiles» si tenían 3 o más componentes de fragilidad, «prefragiles» si cumplían uno o 2 criterios de fragilidad y «no frágiles» si no tenían ninguno.

Otras variables utilizadas en este estudio son

Características socio-demográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, vive solo o acompañado, ingresos mensuales.

Índice de Charlson para medir la comorbilidad12. Tiene en cuenta 19 factores de comorbilidad. Asigna a cada uno de los procesos determinados un peso en función del riesgo relativo de muerte. La puntuación total es de 37. Se considera comorbilidad una puntuación ≥3.

Test de Pfeiffer para valorar el estado cognitivo13. Consta de 10 preguntas y se evalúan los errores cometidos por el entrevistado. Esta escala incluye un factor de corrección dependiendo del nivel cultural del sujeto. Se considera deterioro cognitivo una puntuación ≥3 errores.

Índice de Katz para medir las actividades básicas de la vida diaria14. Evalúa 6 ABVD. Se considera dependiente a la incapacidad para realizar una o varias actividades.

Índice de Lawton & Brody para medir las actividades instrumentales de la vida diaria15. Evalúa 8 AIVD. Se considera dependiente a la incapacidad para realizar una o varias actividades.

Escala CES-D, para medir los estados depresivos10. Consta de un cuestionario de 22 ítems. Para el estudio no se tendrán en cuenta las 2 preguntas que se utilizan para la valoración de la fragilidad. Los ítems tienen un formato de respuesta del 0 (nunca o casi nunca a 4 siempre o casi siempre). El puntaje total de la escala tiene un rango del 0–60. Se considera estado depresivo una puntuación ≥17.

Test Mini Nutritional Assessment. para valorar el estado nutricional16. Consta de 18 preguntas y cuya puntuación máxima es de 30. Se considera desnutrido una puntuación<24.

Análisis estadístico

Se realizó primeramente un análisis descriptivo univariante con medidas de distribución de frecuencias. La asociación entre los resultados de las variables categóricas y la fragilidad se estudió mediante el test de X2. En todos los casos se consideraron significativos los valores de p<0,05. Los análisis se realizaron con la ayuda del programa SPSS v. 17.

Las características de la muestra se muestran en la tabla 1. Se observa que el 23% eran mayores de 85 años, el 36% no tenía estudios y que el 23% vivían solos. En cuanto el estado de salud, el 24% tenía déficit cognitivo, el 10% presentaban estado depresivo, el 7% eran dependientes para ABVD y el 21% para AIVD y el 17% presentaban desnutrición.

La tabla 2 presenta el porcentaje de cada uno de los criterios y de las diferentes puntuaciones de fragilidad para el total de la muestra y para el sexo. La prevalencia de pre-fragilidad fue del 44,6% y de fragilidad del 8,5% según se observa en la tabla 3.

La asociación entre las características sociodemográficas y estado de salud con el estado de fragilidad, se muestran en la tabla 4. Como se puede observar, el porcentaje de mujeres y de los que informaron que tenían menos ingresos era mayor en la categoría de frágiles y prefrágiles que en la de los no frágiles. Así mismo, los sujetos categorizados como frágiles presentaban mayor comorbilidad, estado depresivo, dependencia funcional y desnutrición en comparación con los categorizados como pre-frágiles o frágiles. El resto de variables estudiadas no fueron estadísticamente diferentes entre los 3 grupos.

Al tratarse de un estudio piloto, los resultados no recogen el total de la muestra. A pesar de ello los análisis nos han permitido conocer la posible tendencia de los datos y el resultado de la aplicación de los criterios de fragilidad. Sin embargo, dichos datos se deben tomar con precaución ya que no podemos asegurar que la mencionada tendencia sea la definitiva.

Como se ha apuntado anteriormente, se ha valorado la fragilidad según los criterios de Fried modificando algunas medidas según Ávila-Funes et al9. Ambos estudios están realizados también a nivel comunitario. A pesar de dichas modificaciones, nuestros resultados muestran una prevalencia de fragilidad (8,5%), similar a otros estudios basados en los mismos criterios que van desde el 3%17 al 7%2,9,18. La prevalencia es ligeramente superior seguramente debida a que nuestros participantes eran mayores (≥75 años) que los pertenecientes al resto de estudios consultados (≥65 años).

El porcentaje de pacientes prefrágiles era del 44,6%, y en el estudio de Ávila-Funes et al del 47,4%9. Es importante tener en cuenta esta cifra ya que probablemente dichos participantes en un tiempo corto serán frágiles.

Nuestros resultados muestran cifras similares en los diferentes criterios que los de Ávila-Funes excepto que nuestros participantes presentan un mayor agotamiento o baja energía y una mayor actividad física. El agotamiento se ha medido según promulga Fried, mediante 2 preguntas de la escala de depresión CES-D que no estaban incluidas en los posteriores análisis. Quizá la medición del criterio que más se diferencia en este estudio con la medición que realizan Fried et al, sea la debilidad muscular. Ávila-Funes lo evalúa mediante una pregunta sencilla (dificultad en levantarse/sentarse de la silla) mientras que Fried mide la fuerza de la mano mediante un dinamómetro, estratificándola por sexo e IMC. Se ha demostrado que la fuerza de agarre que evalúa la fuerza que se puede generar con las manos, correlaciona significativamente con la fuerza muscular de otros grupos musculares en las personas mayores (la flexión del codo, la rodilla, la extensión del tronco y la flexión del tronco19.

En diversos estudios se ha podido evidenciar que las mujeres tienen mayor probabilidad que los hombres de ser frágiles2,20,21. Esto puede ser debido a que las mujeres sufren mayor sarcopenia2. La pérdida de masa muscular que produce deterioro del estado físico es una de las teorías que intentan explicar la base fisiológica de la fragilidad.

Los bajos ingresos anuales también han sido asociados a fragilidad. En trabajos publicados en el estudio CHS en Estados Unidos se puede observar que mayores ingresos están asociados con ausencia de enfermedad, supervivencia de 3–6 años y menor mortalidad22.

Fried encontró que las variables que estaban asociadas a la fragilidad eran el sexo femenino, bajo nivel educativo, mayor comorbilidad, discapacidad y deterioro cognitivo2,3. Ávila-Funes también observó que presentaban mayor fragilidad las mujeres y los que tenían bajo nivel educativo así como la presencia de ciertas enfermedades crónicas, déficit cognitivo y depresivo y la incapacidad para realizar AVD9. En el presente estudio se ha podido comprobar que existe una asociación entre la fragilidad y dichas variables, menos en el caso del déficit cognitivo. Para la valoración del estado cognitivo, si el paciente era difícil de interrogar, se completaba la entrevista con la ayuda del familiar o cuidador principal, siendo un motivo de exclusión si no había un proxy disponible.

Teniendo en cuenta el tipo de estudio, no se puede afirmar que las medidas de los criterios utilizados sean las más adecuadas, al mismo tiempo que no confirman la existencia de una relación causal de ciertos factores con el síndrome de fragilidad. Estos resultados son preliminares y se necesitan más estudios y con diseños más adecuados para testar los resultados. Actualmente nuestro equipo de investigación está finalizando la recogida de datos del estudio transversal y se seguirán recogiendo más datos en años posteriores. Espinoza y Fried en un estudio reciente en el que se revisa la bibliografía sobre el tema, refieren la necesidad de estudiar los posibles factores de riesgo de fragilidad de forma longitudinal ya que hasta ahora este tema ha sido poco explorado23.

Los resultados del presente estudio muestran una prevalencia de fragilidad en la gente mayor similar a otros estudios consultados que han utilizado los mismos criterios para definirla. Estos resultados son preliminares y se necesitan más estudios y con diseños más adecuados para testar los resultados.

El estudio de la fragilidad mediante marcadores que permitan la detección del paciente frágil, cobra una gran relevancia en la asistencia geriátrica actual, ya que permite la prevención y el perfeccionamiento de nuevos programas de intervención. La utilización de medidas sencillas dentro de valoraciones extensas como es la VGI, facilita su utilización y resultan más ágiles al momento de su transcripción.

Vicerrectorado de Investigación de la Universidad de Lleida y AGAUR/Ayuntamiento de Lleida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.