La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Afecta al 35% de la población adulta, llegando a un 40% en edades medias y al 68% en los mayores de 60 años, además es un motivo muy frecuente de consulta en atención primaria (AP). El objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares asociadas a la presión arterial (PA) elevada1. Para ello debe intentarse alcanzar y mantener la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD) por debajo de 140/90mmHg y en los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes o nefropatía es razonable reducir la PA por debajo de 130/80mmHg1 (recomendación de la ESH-ESC de 2007). A pesar de estas recomendaciones el grado de control de la HTA en España es inferior al de otros países y al alcanzado en los ensayos clínicos2,3. Entre las principales causas de mal control destacan la metodología inadecuada de medida de la PA, la falta de cumplimiento terapéutico de los pacientes y la inercia terapéutica (IT) de los médicos4.

La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las guías de práctica clínica (GPC) indican lo contrario constituye lo que se denomina IT5. Las repercusiones clínicas derivadas de la IT, que supone la no intensificación de las medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas, incluye el retraso en el inicio del tratamiento y la falta de un correcto plan de seguimiento que garantice la detección e intervención ante complicaciones de la enfermedad5. La IT depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, y está suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras enfermedades crónicas5. Como destaca el reciente Documento de Consenso para un control eficaz de la HTA en España6, optimizar el tratamiento implica necesariamente modificar la «inercia clínica»; para ello, los profesionales deberían actuar conforme recomiendan las GPC, modificando la conducta terapéutica en los casos en que los objetivos previstos para cada paciente no hayan sido alcanzados, procurando emplear tratamientos simples, con el menor número posible de comprimidos o tabletas y favoreciendo el uso de combinaciones, especialmente las fijas.

Diferentes estudios realizados en nuestro país7–10 han aportado información indirecta sobre la magnitud actual del problema de la IT en la práctica clínica de AP y especializada. En todos ellos se observó que la actitud terapéutica del médico ante el mal control de la PA no es la recomendada por las GPC. Otros estudios también han mostrado que la IT es un problema frecuente y que los principales factores relacionados con la misma son la sobrestimación de los cuidados médicos de los pacientes en las enfermedades crónicas como la HTA (pensamos que hacemos más de lo que en realidad estamos haciendo), el déficit del entrenamiento médico y la consecución de objetivos terapéuticos no sintomáticos, y la percepción de que las cosas se están haciendo bien pese a no alcanzar los objetivos esgrimiendo razones inconsistentes para no intensificar el tratamiento11,12.

En la actualidad son menos conocidos algunos factores externos al médico (organizativos, paciente, económicos, etc.) y otros de carácter individual, dependientes del propio médico, que pueden influir sobre la conducta menos rigurosa ante los pacientes hipertensos mal controlados en nuestro medio.

El objetivo de este trabajo es conocer el grado de IT y determinar los factores asociados a paciente, médico y organización sanitaria en los pacientes hipertensos asistidos por una amplia muestra no aleatoria de médicos de AP.

Se diseñó un estudio transversal y multicéntrico, de ámbito nacional, sin intervención farmacológica, realizado entre médicos de AP, los cuales cumplimentaron un cuestionario sobre características de la asistencia sanitaria y llevaron a cabo un registro clínico de 4 pacientes cada uno. La metodología del estudio ha sido publicada previamente13, correspondiendo los datos que aquí se presentan al análisis de los médicos de AP participantes en el proyecto. El trabajo de campo se inició el último trimestre de 2007 y finalizó en el primer trimestre de 2008.

Análisis estadístico

Se ha realizado un análisis descriptivo según las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes y las características del médico que le atiende y del tipo de consulta en la que es atendido. Se ha realizado un estudio de asociación entre las categorías de las variables del paciente, del médico y de la consulta y el grado de ITp con la que se ha manejado al paciente en el año previo. Para el estudio de la asociación bivariante se ha utilizado la ji cuadrado estableciéndose la significación estadística en una p<0,05. Para el análisis de regresión logística (RL) se ha utilizado el modelo de análisis por pasos, observando cómo se modificaba el valor de la predicción de la variable dependiente. Los datos se han analizado con el programa SPSS de Windows versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

Los 543 médicos participantes recogieron información sobre varios de sus pacientes, 140 médicos aportaron 3 pacientes cada uno, y 403 médicos aportaron 4 pacientes cada uno; en total se dispone de datos de 2.032 pacientes. En conjunto se analizaron 10.996 visitas válidas, de las cuales en 3.069 (28%) no había indicación de cambio de tratamiento. De las 7.927 visitas restantes con indicación de cambio de tratamiento, en 6.169, el 77,8%(IC 95%: 77,0-78,6), no se cambió el tratamiento, es decir, se produjo IT. Con relación a la ITp con la que fue manejado el paciente en el año previo, en 348 pacientes (17,2%) la ITp fue inexistente o baja, en 854 (42,0%) fue intermedia y en 830 (40,8%) fue alta. Por tanto, IT-admisible o inexistente los grados 0, I y II 348 pacientes (17,1%), el grado III y IV sería IT-inadmisible 1.684 (82,8%). El cuestionario para datos del médico y del entorno de la consulta fue cumplimentado por 505 médicos, por lo que el número de cuestionarios perdidos fue de 38.

En la tabla 2 se presentan los datos correspondientes a la descripción de la muestra de pacientes y en la tabla 3 la de los médicos que participaron en el estudio. También se estudiaron las características de la consulta, frecuentación, porcentaje de hipertensos y la opinión del médico sobre el cumplimiento de medidas de estilo de vida y farmacológicas sin asociación a la IT.

Mediante análisis bivariante, la edad del paciente se asocia significativamente (p<0,001) con el tipo de ITp, a mayor edad del paciente desciende la proporción de pacientes manejados con ITp inexistente/baja y aumenta la proporción de tratados con ITp alta. Con relación al nivel de estudios, a mayor nivel de estudios aumenta significativamente (p<0,001) la proporción de pacientes manejados con ITp inexistente/baja y disminuye la de pacientes manejados con ITp alta. La proporción de diabéticos o de pacientes con antecedentes de ictus manejados con ITp alta es superior a la de los pacientes sin estas enfermedades (64,1 vs 30,3%; p<0,001; y 69,8 vs 39,3%; p<0,01, respectivamente). Con el IMC, la proporción de pacientes manejados con ITp intermedia (disminuye según aumenta el IMC) y la proporción de pacientes manejados con ITp alta (aumenta según aumenta el IMC) (tabla 4).

El análisis bivariante de las características del médico que atiende al paciente y las de la consulta se observan en la tabla 5. Ser varón se asocia significativamente a una mayor proporción de ITp inexistente/baja o intermedia (17,6 vs 15,9% y 44,6 vs 38,5%, respectivamente), mientras que la proporción de ITp alta es mayor cuando el médico es mujer (45,6 vs 37,8%). Los pacientes atendidos por los médicos más jóvenes (< 45 años) y por los de más edad (> 55 años) tienen un patrón similar de ITp, mientras que cuando la edad del médico está entre 45 y 55 años, hay mayor proporción de ITp intermedia y menos de ITp alta (p<0,01) que en las otras edades. Cuando el médico ha obtenido la especialidad mediante el sistema MIR, la frecuencia de ITp inexistente/baja es mayor (20,2 vs 14,3%), la de ITp intermedia es menor (39 vs 45%), mientras que la ITp alta es semejante (40,8 vs 40,7%). El número de comunicaciones a congresos o publicaciones científicas del médico en los últimos 5 años se asocia significativamente (p<0,01) al tipo de ITp. La formación específica según los resultados obtenidos no detecta menor inercia a mayor formación. Cuando el porcentaje de pacientes hipertensos de la consulta es mayor, disminuye significativamente (p<0,05) la proporción de ITp intermedia, y aumenta la de ITp alta. El fenómeno contrario ocurre con el porcentaje de pacientes que, en opinión del médico, cumple con la medicación, cuando éste aumenta significativamente (p<0,05) la proporción de ITp intermedia, y disminuye la de ITp alta.

Mediante análisis de regresión logística de las diferentes variables asociadas a la IT, controlando los posibles factores de confusión, se han comparado las características de los pacientes según haya habido o no IT-Inad. Únicamente se encuentra asociación estadísticamente significativa con la edad del paciente mayor IT-Inad OR: 1,4 (IC 95%: 1,2-1,6; p=0,048); y la presencia de diabetes mayor IT-Inad OR: 1,9 (IC 95%: 1,7-2,1; p=0,003). En cuanto a las características del médico que atiende a los pacientes se encuentra asociación significativa entre el grado de IT y la edad del médico, siendo la proporción 45 a 55 años superior entre los médicos de los pacientes tratados con IT-Inad que entre los mayores de 55 años, OR: 2,4 (IC 95%: 2,2-2,7; p=0,001).

Se observa una asociación inversa entre el grado de IT con que los médicos tratan a sus pacientes y las variables de formación/actividad investigadora del médico, que es más alta replace with:

actividad formativa/investigadora en los médicos que tratan a sus pacientes sin IT-Inad que en los que ha habido IT-Inad (tabla 6).

Los resultados del estudio Objetivo Kontrol, realizado en una amplia muestra de médicos y pacientes hipertensos españoles atendidos en AP, muestran que en más del 75% de las visitas clínicas no se cambia el tratamiento cuando las GPC indican que debe hacerse.

Hemos considerado necesario establecer una graduación de la IT categorizada del I al IV, de una manera arbitraria, para intentar «cuantificar» el comportamiento pasivo del médico, más allá de la mera presencia o ausencia de IT. Para ello se ha tenido en cuenta tanto la frecuencia del «comportamiento con inercia» (a más frecuencia de comportamiento con IT, mayor debe ser la IT del médico), como la «intensidad» de este comportamiento con inercia (IT más grave cuando el comportamiento pasivo se da en pacientes con cifras de PA muy alejadas del objetivo de PA). Reconociendo las diferencias metodológicas existentes entre estudios, nuestros resultados confirman la elevada prevalencia de IT observada ante pacientes hipertensos incluidos en encuestas realizadas en AP. Así, en el estudio Controlpres 20032 se constató que en el 85% de los pacientes con indicación de cambio de tratamiento, éste no se efectuaba; este porcentaje fue similar al encontrado por Okonofua et al12 en un estudio en el que revisaron 7.253 historias clínicas de pacientes hipertensos, encontrando que tan sólo en el 13% de las visitas con HTA no controlada se modificaba el tratamiento antihipertensivo. Estudios más recientes como el PRESCAP8 y el Control-Project9 encuentran que tan sólo el 30% de los médicos modifica la pauta terapéutica cuando el paciente no está bien controlado. Específicamente en población anciana, en la que como es sabido es preciso actuar más enérgicamente para alcanzar los objetivos de control, la conducta terapéutica del médico de AP es todavía más conservadora14.

La formación MIR del médico no influye en la presencia de ITp alta, aunque sí en la inexistente/baja y en la intermedia, a pesar de que sería esperable que aquellos profesionales que han podido formarse más regladamente por el sistema MIR, en general actuaran con menos inercia, no se confirma en la RL.

La influencia de la actividad científica o formativa del médico sobre la ITp no está bien definida, por lo que es posible que la forma de medirlas que hemos utilizado no sea la más apropiada para discriminar su efecto sobre la ITp. En cualquier caso, sí parece que los médicos que tienen actividad científica (publicaciones y estudios de investigación) presentan menor IT. Entre otros factores del médico, asociados a la IT, la asistencia a congresos en los últimos años disminuye la IT.

Entre los factores dependientes del paciente, en nuestra opinión la edad del paciente es uno de los principales determinantes de la ITp, en ella puede influir la existencia de mayor comorbilidad, pacientes polimedicados, donde el médico se resiste a ser más agresivo en el tratamiento. Se ha encontrado que los pacientes diabéticos hipertensos se asocian con mayor IT. El dato parece lógico ya que para controlar a los hipertensos diabéticos es difícil, pues se trata de una población con HTA especialmente resistente al tratamiento y en este caso hemos utilizado los criterios de la ESH-ESC de 2007(vigentes cuando se realizó el estudio) y no las recientes recomendaciones de la revisión de la Guía del 200915.

En el estudio de Márquez et al16, los autores encontraron que al inicio del estudio se cometía 82,58% de IT en los pacientes no controlados. Realizan una intervención basada en educación sanitaria más automedición de la presión arterial (AMPA), otro con AMPA más la tarjeta de cumplimiento, y un tercero con las 3 estrategias frente a práctica habitual, con buenos resultados. Son estrategias mixtas de compromiso del paciente y el médico que pueden tener un efecto positivo en la reducción de la inercia y mejora de la cumplimentación.

Deben señalarse varias limitaciones en el presente trabajo. En primer lugar, el estudio tiene un sesgo de selección, al no realizar una selección aleatoria de los médicos que participan en el mismo; se ha intentado que fuese un número suficiente y que representara una distribución geográfica proporcional a cada Comunidad Autónoma. Por lo que no permite extrapolar los resultados a la población de médicos AP e hipertensos de España, los resultados se deben considerar una aproximación a esta. Tampoco se ha medido ni la calidad de la relación médico-paciente, ni la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico, aspectos relevantes en la consecución de objetivos de control de la HTA, aunque en el estudio Objetivo Kontrol la gran mayoría de los registros fueron auditados externamente (los tests autocumplimentados por los propios médicos pueden expresar una visión benévola de su quehacer en la consulta o del grado de cumplimiento de los pacientes). En tercer lugar señalar que no se trata de una muestra representativa de la población general y que la medida de la PA en una visita puntual al azar puede no representar la situación habitual de un individuo concreto en lo que respecta a sus cifras de PA.

En definitiva, la actitud del médico de AP, en la muestra estudiada, ante el mal control de la HTA es poco rigurosa según las recomendaciones de las GPC. De acuerdo con otros autores5,17, las causas y posibles soluciones a la IT son variadas. La formación adecuada, el reconocimiento de la situación actual del problema, la optimización de las condiciones de trabajo e incluso la motivación del médico mediante incentivos, como se ha demostrado recientemente en el Reino Unido18, pueden contribuir decisivamente en la mejora del control de la HTA en nuestro país.

Como conclusión, los resultados del estudio Objetivo Kontrol indican que en 7 de cada 10 visitas realizadas a pacientes hipertensos de AP, de características similares a los estudiados, se produce IT. Encontramos importantes diferencias en función de las características clínicas de los pacientes, como son la edad y la presencia de diabetes, así como las de los médicos que les atienden, entre ellas la edad y las actividades de formación continuada e investigación.

El presente es el primer estudio que trata de identificar y describir factores que se asocian a la IT en una muestra de pacientes hipertensos asistidos en AP. Nos parece necesario continuar investigando en esta línea para obtener un mejor conocimiento de las características de la IT al objeto de poder tomar las medidas correctoras necesarias para neutralizar el impacto negativo de este problema en la morbimortalidad cardiovascular.

El estudio Objetivo Kontrol ha sido financiado en su totalidad por Bristol-Myers Squibb, S.A. (BMS).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Las agencias que apoyaron esta investigación no participaron en la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.