Uno de los principales retos para la salud en la actualidad es el abordaje de las enfermedades crónicas. Según datos de la OMS, 6 de cada 10 muertes se deben a enfermedades no transmisibles1, siendo las enfermedades cardiovasculares (ECV) la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. Existe amplia evidencia de la correlación entre determinados estilos de vida saludables y la disminución de la morbimortalidad por las principales enfermedades crónicas. Se estima que el 80% de las ECV, el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30% de los cánceres se podrían prevenir siguiendo una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y abandono del tabaco2.

Una de las tareas prioritarias de los profesionales sanitarios es la promoción de comportamientos saludables en los pacientes. Sin embargo, ello no es tarea fácil. Tradicionalmente se han empleado estilos de consejo informativos, confrontativos o persuasivos, con una gran variabilidad de resultados clínicos, en general bastante modestos.

La entrevista motivacional (EM) fue inicialmente utilizada como una intervención clínica en pacientes con abuso de alcohol. El concepto fue desarrollado por Miller y Rollnick3 quienes la definieron como «un método directivo, centrado en el paciente, que trata de aumentar la motivación intrínseca para el cambio, ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia». Las estrategias de la EM se basan en un estilo colaborativo, evocativo y de respeto a la autonomía del paciente. Su práctica se fundamenta en 4 procesos fundamentales: a) establecer una relación; b) trazar un objetivo; c) evocar y d) establecer un plan de acción4; siendo también 4 sus principios básicos: evitar el reflejo de redireccionamiento, entender las motivaciones del paciente, escuchar de manera empática, y capacitar al paciente5.

Desde sus comienzos, la EM ha despertado gran interés y ha sido probada en múltiples comportamientos problema, demostrando su aplicabilidad tanto en la reducción de conductas perjudiciales, como en la promoción de hábitos saludables o adherencia a la medicación6. Desde las publicaciones iniciales7,8, la producción científica en este campo ha crecido exponencialmente y desde los años noventa es utilizada por los profesionales de la salud en una gran variedad de campos9 y formatos, desde las clásicas entrevistas psiquiátricas a intervenciones breves, o variaciones como la terapia de potenciación motivacional (MET) del proyecto MATCH10. Además, una serie de revisiones han encontrado una fuerte evidencia de la EM combinada con intervenciones más directivas como la terapia cognitivo-conductual en áreas de dependencia a sustancias y otras conductas relacionadas con la salud, así como en el enfoque de trastornos psicológicos11. El escenario natural de la EM suele ser el encuentro personal sanitario-paciente, pero también se ha visto su utilidad en consultas telefónicas y en formato de grupo, y en contextos tan diferentes como hospitales generales, servicios de urgencias o en la práctica médica general.

Sin embargo, a día de hoy podemos decir que los estudios en los que se ha probado la EM arrojan resultados controvertidos y existen todavía incertidumbres y múltiples cuestiones por resolver.

Destacan 3 grandes estudios dirigidos a pacientes fumadores. El primero27 compara una intervención motivacional realizada por médicos de familia con el consejo breve. Se obtuvo un mayor porcentaje de abstención autorreferida en el último mes entre los fumadores que recibieron EM, pero sin alcanzar significación estadística. Sin embargo, pocos abandonaron el consumo de tabaco. Los autores señalan que una capacitación más intensiva de los profesionales podría producir mejores resultados.

El segundo ensayo clínico, realizado por Soria et al.28, compara la EM frente al consejo breve. En ambos grupos, a los pacientes con gran dependencia de la nicotina se les ofreció la posibilidad de tratamiento farmacológico concomitante. La eficacia de las intervenciones se valoró midiendo el número de cigarrillos/día, el grado de dependencia a la nicotina y nivel de CO en aire espirado. Los resultados mostraron que la intervención motivacional fue más exitosa que el consejo antitabaco, con una abstinencia del 18,4% a los 12 meses frente al 3,4% en el grupo control. Las diferencias en la frecuencia de la intervención en ambos grupos (3 sesiones en el grupo experimental frente a una en el grupo control) indican que la intensidad de la intervención puede ser responsable del mayor grado de abstinencia en el grupo de EM. Los autores consideran que los mejores resultados obtenidos con respecto al estudio de Butler et al.27 pueden atribuirse en parte al hecho de que los profesionales que realizan las entrevistas fueron los médicos de APS habituales de los pacientes. Otra diferencia importante radica en la intensidad de la intervención: 3 entrevistas en el estudio de Soria frente a una sola en el de Butler.

Finalmente, un estudio multicéntrico realizado por Cabezas et al.29 a través de la Red de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud en Atención Primaria (redIAPP) evaluó una intervención intensiva durante 6 meses siguiendo las directrices de la EM y con apoyo de agentes farmacológicos. La intervención mostró ser eficaz a largo plazo, con una pequeña, pero estadísticamente significativa, mayor tasa de abstinencia continua de un año tras 2 años de seguimiento.

Un gran número de enfermedades crónicas están relacionadas con comportamientos asociados con la inactividad, una mala alimentación y la obesidad. No resulta sorprendente por tanto el predominio de ensayos clínicos que han focalizado su atención en intervenciones de promoción de hábitos saludables de dieta, ejercicio y control de peso.

Harland et al.30 evaluaron la eficacia de las combinaciones de 3 métodos para promover la actividad física en adultos sedentarios, comparando 2 intervenciones motivacionales de diferente intensidad con un grupo control que recibía consejo breve. Observaron una mejora significativa de la actividad en los grupos de intervención en relación con los controles a las 12 semanas, sin diferencias entre la intervención motivacional de mayor o menor intensidad. Al año de seguimiento, no hubo diferencias en la actividad física entre los grupos de intervención y el grupo control, debido tanto a un decaimiento de los efectos en el grupo de intervención como a una ligera mejoría en el grupo control. Una limitación de este estudio es que el número medio de sesiones de EM en el grupo de intervención más intensiva fue solo 3 de las 6 posibles.

Elley et al.31 evalúan, en un ensayo aleatorio, la eficacia a largo plazo de una intervención de asesoramiento sobre actividad física por medio de entrevistas personales y telefónicas. Observaron un aumento significativo en el grupo de intervención en la actividad física y el gasto total de energía, así como en la salud general, función física, vitalidad y dolor corporal. Se evidenció una tendencia hacia la disminución de la presión arterial en el grupo de intervención, pero sin diferencia significativa con el grupo control, como tampoco en el cambio en el riesgo coronario. Los autores consideran que la intervención es sostenible en la práctica médica general.

En la misma línea, Lawton et al.32 evalúan la eficacia de una intervención en APS basada en la prescripción de ejercicio en mujeres relativamente inactivas. Aunque ambos grupos aumentaron su actividad física, una mayor proporción alcanzó la meta de 150 min semanales en el grupo de intervención a los 12 meses, con niveles decrecientes pero todavía significativamente diferentes a los 2 años.

Un estudio realizado por Ackerman et al.33 trataba de comprobar si los adultos que reciben una breve EM por su médico de familia avanzan en las etapas del cambio en relación con aumentar su actividad física. El 80% de los participantes avanzaron al siguiente estadio de cambio y aumentaron su actividad. A pesar de sus importantes limitaciones (muestra pequeña y ausencia de grupo control) el estudio aporta evidencia de que la EM puede ser implementada en APS y además con una coste-efectividad aceptable.

Sjöling et al.34 publicaron recientemente un estudio combinando EM y prescripción de actividad física en sujetos con hipertensión leve a moderada. Observaron reducciones significativas en la presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, índice de masa corporal y perímetro abdominal, así como en la captación máxima de oxígeno. La calidad de vida relacionada con la salud indicó también una mejora en función física, vitalidad y dolor corporal. Sin embargo, aunque este estudio proporcionó datos muy interesantes, no permite extraer conclusiones firmes ya que se concibió como un estudio piloto.

Greaves et al.35 analizaron si un programa basado en EM en pacientes con sobrepeso captados en APS logra reducir el riesgo de diabetes mediante la pérdida de peso y aumento de actividad física en mayor medida que la intervención habitual. Una proporción significativamente mayor en el grupo de intervención alcanzó la meta del 5% de pérdida de peso. En cuanto a actividad física, no hubo diferencias significativas. La principal limitación de este estudio es su corto periodo de seguimiento (6 meses).

Un ensayo clínico para comprobar la eficacia para reducir los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)36 también compara un abordaje motivacional con el estándar. El grupo de intervención incrementó significativamente su nivel de actividad física, produciéndose una reducción de peso, presión arterial y colesterol sérico. Estos efectos fueron mayores en los que asistieron a mayor número de sesiones.

Woollard et al.37,38 trataron de demostrar cómo un programa implementado por enfermeras de APS con entrenamiento intensivo (170 h de formación) en técnicas de counseling utilizando la EM podría reducir los FRCV en pacientes con riesgo vascular elevado. En contra de lo esperado, los resultados no muestran diferencias significativas entre los grupos de intervención (2 grupos con distinto número y duración de las sesiones) ni con el grupo control. Se observaron mejoras en la dieta y perfil lipídico en los 3 grupos pero sin diferencias significativas, así como tampoco en el grado de control de la presión arterial38 a los 12 y 18 meses, aunque sí hubo una reducción en el número de fármacos antihipertensivos en el grupo con la intervención de mayor intensidad. Por tanto, un programa formativo intensivo de las enfermeras no ha mostrado beneficios en relación con la atención de rutina proporcionada por los médicos generales interesados.

Con el fin de examinar si la formación en EM de los médicos generalistas mejora en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 el conocimiento de su enfermedad, sus creencias sobre prevención y tratamiento, y su motivación para el cambio de comportamiento, Rubak et al.39 diseñaron un ensayo con asignación aleatoria de los profesionales a 2 grupos, uno con y otro sin formación en EM. Las conclusiones indican que, en los pacientes de los médicos con formación específica, se obtiene una mejora significativa en los aspectos mencionados. En un seguimiento posterior, los mismos autores evidencian una adherencia terapéutica cercana al 100%, así como una mejora significativa en las cifras de HbA1c, pero sin diferencias entre en ambos grupos40. Los autores atribuyen estos resultados al hecho de que los profesionales del grupo control pueden haber tomado los elementos básicos de EM, y los médicos formados en EM utilizaron menos de 2 de cada 3 consultas previstas. El seguimiento de este estudio a 5 años revelará si la EM tiene efectos durante un periodo de tiempo más largo.

McHugh et al.41 estudiaron la efectividad de un programa de cuidado compartido dirigido por enfermeras para mejorar los FRCV y el estado de salud en los pacientes en espera de cirugía de revascularización coronaria. En comparación con los pacientes que recibieron la atención habitual, los participantes del programa probado mejoraron en el manejo de los FRCV, la ansiedad y la depresión, así como en la percepción de su estado de salud.

En el estudio de Kreman et al.42 se examinan los efectos de una intervención telefónica basada en EM en personas con hiperlipidemia. A los 3 meses hubo una reducción significativa en el colesterol total y colesterol LDL en el grupo de intervención. En el grupo control, aunque hubo una disminución, no fue estadísticamente significativa. El pequeño tamaño de la muestra y el breve periodo de seguimiento impiden extraer conclusiones consistentes de este ensayo.

Como conclusión final de esta revisión resaltamos que las numerosas evidencias indican que la EM puede ser incorporada en una amplia gama de intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y parece tener una aplicación potencial a través de diversos profesionales y centros de atención sanitaria, incluyendo los de APS. De los metaanálisis existentes se desprende además la presencia de un efecto positivo de la EM en un elevado número de ensayos al compararse con lo que podemos llamar «tratamiento habitual», y la mejora con el aumento de la intensidad (cantidad de entrevistas), pareciendo ser eficaz incluso con breves encuentros. Sin embargo, como sus autores reconocen, la EM no es una panacea para el abordaje de todas las situaciones y problemas a los que debe enfrentarse el profesional de salud.

La investigación en este campo presenta una serie de problemas identificados que son comunes a la mayoría de estudios: tamaños de muestra pequeños, falta de poder estadístico o validación inadecuada de las medidas. Asimismo, en muchas ocasiones no se proporciona información sobre la calidad de la intervención aplicada y mucho menos se documenta la fidelidad de su aplicación ni los instrumentos de medida de la misma, como tampoco la formación de los profesionales que utilizan la EM.

Son necesarios pues estudios de calidad metodológica adecuada que arrojen más luz y confirmen la utilidad y aplicabilidad de la EM en distintos ámbitos, en particular en el entorno de APS, con las limitaciones de tiempo y la gran variabilidad de problemas y población atendida y en un contexto como el actual que no podemos considerar como el más propicio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.