Se ha realizado un estudio descriptivo transversal por medio de un cuestionario autocumplimentado. La población de estudio son los médicos y enfermeras que estaban desarrollando su labor asistencial en atención especializada o en atención primaria en el Área Asistencial Este de la Comunidad de Madrid formada, en el momento del estudio, por el Hospital Universitario Príncipe de Asturias y 2 centros de especialidades, con 420 médicos y 623 enfermeras. Las zonas básicas de salud incluidas son: Alcalá de Henares, Meco, Torrejón de Ardoz y Torres de la Alameda, que integran un total de 19 centros de salud, con 207 médicos y 204 enfermeras.

En atención especializada, de un total de 36 especialidades médicas, se seleccionaron de forma aleatoria 8 servicios médicos (Consultas externas, Medicina Interna, Nefrología, Neurología, Psiquiatría, Traumatología, Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias), que incluían las unidades de hospitalización correspondientes. En el proceso de selección no se incluyeron los centros de especialidades, puesto que gran parte de médicos y enfermeras que en ellos presta servicio también lo hacen en el hospital. En atención primaria se seleccionaron aleatoriamente 8 centros de salud (Carmen Calzado, Juan de Austria, Manuel Merino, Miguel de Cervantes, Reyes Magos, Brújula, Las Veredillas y Torres de la Alameda). Los médicos y enfermeras de cada servicio y centro de salud que cumplían los criterios de inclusión se seleccionaron por muestreo consecutivo.

Como instrumento de medida se utilizó el cuestionario anónimo y autocumplimentado, diseñado, validado y publicado por Simón Lorda et al.13. El cuestionario registra la edad, el sexo, la profesión y el nivel asistencial, así como los conocimientos y las opiniones sobre utilidad, recomendación de otorgamiento y respeto de las instrucciones previas. Se utilizaron escalas de medida dicotómicas y de tipo Likert con valores de 0 (puntuación más negativa) a 10 (puntuación más positiva).

Entre enero y mayo de 2011 se distribuyeron 230 cuestionarios en las unidades y los centros de salud asignados, de forma proporcional al número de profesionales que conformaban los 2 ámbitos sanitarios considerados: 26% (n=60) médicos de atención especializada, 35% (n=80) enfermeras de atención especializada, 20% (n=46) médicos de atención primaria y 19% (n=44) enfermeras de atención primaria.

Para la entrega y cumplimentación de los cuestionarios en los centros de salud se seleccionó una enfermera de cada centro, a la que se le expusieron los objetivos del estudio y se pidió su colaboración voluntaria. Estas enfermeras se encargaron de explicar el estudio a sus compañeros médicos y enfermeras y de distribuir y recoger 90 cuestionarios, 46 para médicos y 44 para enfermeras. En el hospital se contactó con los jefes de servicio y supervisoras de las unidades seleccionadas, explicándoles los objetivos y la metodología del estudio. Ellos se encargaron de la distribución y posterior recogida de los 140 cuestionarios distribuidos, 60 para médicos y 80 para enfermeras.

Con el cuestionario se entregó una hoja de información dirigida a los médicos y enfermeras participantes, en la que se explicaban los objetivos y fines del estudio y se aseguraban la confidencialidad y resto de garantías éticas. Una vez leída y explicada la hoja informativa se pidió a los participantes su consentimiento verbal. El proyecto recibió el dictamen favorable del Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y de la Comisión Local de Investigación del Área Este de la Gerencia de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se realizó con el paquete estadístico SPSS v.18.0. Los resultados de las escalas Likert se presentan como mediana y rango intercuartílico (RI), y se aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas. Para poder comparar los resultados con otros publicados también se presentan la media y la desviación estándar (DE). El contraste de hipótesis se realizó con las pruebas de χ2 y la prueba de Kruskal-Wallis.

Debido al retraso en contestar de algunos profesionales hubo que ampliar el tiempo previsto para la recogida de los cuestionarios hasta el mes de octubre. De los 230 cuestionarios distribuidos contestaron 86 médicos y 106 enfermeras, lo que supone una tasa de respuesta global del 83,4%, siendo algo mayor en el hospital (86,4%) que en atención primaria (78,8%).

Del total de respuestas 139 eran mujeres (72,4%) y 53 hombres (27,6%). La media de edad fue de 39,6 años (DE: 10,9), con un rango de 21 a 65 años.

Los conocimientos sobre las instrucciones previas fueron limitados, con una mediana de 5 (RI=3 a 7) y una media de 4,9 (DE=2,5). Un 59,9% (n=115) de los médicos y enfermeras dijo conocer que las instrucciones previas están reguladas por ley, aunque solo un 22,4% (n=43) manifestó haber leído el documento de instrucciones previas.

Los médicos (65,7%) y sobre todo las enfermeras (80,5%) de atención primaria tenían un mayor conocimiento sobre la regulación legal de las instrucciones previas que los médicos (63,2%) y enfermeras (44,4%) de atención especializada (χ2=14,7; gl=6; p=0,02) (tabla 1). La mayoría de profesionales manifiesta no haber leído el documento de instrucciones previas de la Comunidad de Madrid, sin diferencias entre grupos (χ2=4,9; gl=6; p=0,55).

En relación con la opinión de los profesionales sanitarios sobre la conveniencia de que los ciudadanos planifiquen anticipadamente las decisiones al final de la vida, los médicos de atención primaria y las enfermeras del hospital (mediana=10; RI=8 a 10) se muestran algo más favorables que los médicos del hospital (mediana=9; RI=7 a 10) y las enfermeras de atención primaria (mediana=9,5; RI=8 a 10), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el resto de las variables no encontraron diferencias estadísticamente significativas según niveles asistenciales y categorías profesionales (tabla 2).

Los resultados del estudio son similares a los presentados por otros autores. El estudio realizado en médicos por Bachiller et al.14 señalaba que un 29,7% de los encuestados no sabía que existe legislación que regula las instrucciones previas. Además, solo un 10,8% de los médicos encuestados conocía con precisión dicha legislación, mientras que el 98,2% pensaba que era importante informar a los pacientes de la posibilidad de otorgar instrucciones previas y el 51,9% estaba de acuerdo en aplicar las preferencias del paciente en las instrucciones previas siempre que se realicen legalmente.

Del estudio de Santos Unamuno et al.15, realizado en médicos de familia, se desprende que un 82,5% de los médicos consideraba que sus conocimientos sobre el testamento vital eran escasos o nulos. Solo un 11,8% había leído la legislación vigente y el 97% estaba de acuerdo con que la existencia de testamento vital facilitaría la toma de decisiones. En el mismo sentido, Simón Lorda et al.13, en su estudio con médicos, señalan en una escala de 0 a 10, una media de conocimientos de 5,3 (DE: 2,4) en atención primaria y 5,2 (DE: 2,7) en atención especializada. Un 69,6% conocía que las voluntades anticipadas en Andalucía estaban reguladas en una ley, mientras que solo un 37,6% había leído el documento de voluntades anticipadas. En un trabajo similar de Ameneiros et al.16 el conocimiento acerca de las instrucciones previas de médicos de atención primaria y especializada alcanza una media de 3,8 (DE: 2,3; rango de 0 a 10).

En cuanto a las enfermeras, los resultados de nuestro estudio son análogos a los presentados por Simón Lorda et al.17 y Fernández Pujazón12. En el primer estudio los autores señalan una media de conocimiento de 4,8 (DE: 2,4; rango de 0 a 10) para las enfermeras de atención especializada, mientras que en el segundo trabajo solo un 29,5% de las enfermeras de atención primaria conocía el documento de voluntades anticipadas.

Algunos autores18,19 han señalado que por parte de los profesionales sanitarios pudiera existir una baja intención de respeto de los deseos expresados por el paciente en el documento de instrucciones previas. Sin embargo, en nuestro estudio la intención de respeto a las decisiones del paciente alcanzó una media de 9,3 (DE: 1), resultado similar al del trabajo de Simón Lorda et al.

De los resultados de nuestro estudio podemos sacar 2 conclusiones. La primera es que el diseño metodológico propuesto puede resultar eficaz para aplicar a un estudio más amplio, aunque se debe mejorar el sistema de distribución y recogida de cuestionarios. La segunda es que, tanto en atención primaria como en atención especializada, los médicos y enfermeras muestran una actitud favorable hacia la utilidad de las instrucciones previas que contrasta con el déficit de conocimientos detectado. En este sentido sería recomendable que los profesionales sanitarios mejoraran su conocimiento sobre este tema para poder ayudar a sus pacientes a hacer realidad sus instrucciones previas. Esta formación podría redundar en una mayor competencia en el momento de abordar los problemas éticos y legales que pueden suscitar la interpretación del contenido de las instrucciones previas.

Además de tener conocimientos sobre las instrucciones previas los médicos y enfermeras, desde el respeto a la autonomía de decisión y valorando la situación clínica, pueden ayudar al paciente a planificar sus decisiones al final de la vida por medio de la llamada planificación anticipada de decisiones (PAD) con un contenido más amplio que las instrucciones previas habituales. Para poder desarrollar este nuevo enfoque es necesario conocer el contexto emocional, cultural y los valores de la persona que realiza la toma de decisiones. Este conocimiento solo se puede obtener profundizando en la relación profesional de la salud-paciente y buscando comunicación efectiva, explorando su proyectos de vida y valores que iría más allá del mero otorgamiento de las instrucciones previas.

Los médicos y enfermeras de atención primaria tienen un papel fundamental en la planificación anticipada de las decisiones al final de la vida, pues son los que por su cercanía mejor conocen al paciente y su entorno.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

A los médicos y enfermeras de los centros de salud y del hospital por cumplimentar los cuestionarios, y especialmente a los coordinadores, jefes de servicio médicos y los responsables de enfermería que ayudaron a la distribución y recogida de los cuestionarios.