Hemos leído con interés la carta de Fernández-Liz et al.: «Ezetimiba asociada a simvastatina incrementa el riesgo de insuficiencia renal»1, y nos sorprende la categórica afirmación de los autores en el título, ya que difícilmente pueden demostrarla.

Cualquier efecto secundario de fármacos es de interés para los lectores, dado que ayuda a mejorar la seguridad de nuestros pacientes, pero debemos ser rigurosos en comunicarlos. En este caso, pensamos que la asociación entre deterioro renal y administración de ezetimiba no deja de ser casual.

Dentro de la gradación de las reacciones adversas a fármacos2 (definitiva, probable, posible, condicional e improbable), este caso se sitúa en «condicional». Es decir, hay una secuencia temporal, no es una respuesta conocida al fármaco y no hay una explicación alternativa para la reacción2.

El principal motivo para argumentarlo es que en muchas ocasiones existe dificultad para atribuir la causa de un deterioro renal leve, sin existir un único factor que condicione la aparición de un deterioro en la función renal.

En este caso, el paciente presenta enfermedad ateromatosa con filtrado glomerular reducido casi a la mitad, y su tratamiento incluye fármacos que modifican la hemodinámica glomerular (enalapril, eplerenona). Estos pacientes, debido a la isquemia asociada a ateromatosis, son más sensibles a los cambios hemodinámicos glomerulares por fármacos o situaciones de deterioro renal funcional3.

Los autores han descartado la introducción de fármacos que afecten a la función renal, pero no informan acerca de los posibles cambios en las dosis de los 2 fármacos referidos anteriormente, y que podrían influir tanto en la hemodinámica renal como en el estatus hídrico del paciente. Tras la visita al cardiólogo, el paciente podría haber iniciado una dieta hiposódica más estricta o modificado la dosis de fármacos. Los autores no informan de cambios en la presión arterial o peso, que traducirían un menor volumen plasmático y pueden ejercer un importante efecto en el grado de perfusión renal, condicionando variaciones en el filtrado glomerular incluso superiores a las descritas por los autores3. Además, tras 4 meses de tratamiento con cualquier fármaco nefrotóxico, raramente se produce una recuperación completa de la función renal.

Por otra parte, las guías KDIGO4 recomiendan el tratamiento con estatinas solas o asociadas a ezetimiba en todos los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 3-5, sin diálisis, mayores de 50 años, dado el muy alto riesgo cardiovascular de estos pacientes, y con base en el estudio SHARP5. Este estudio incluía más de 9.000 pacientes con enfermedad renal, y uno de los brazos recibía ezetimiba y simvastatina. En este estudio no se comunicó ningún caso de deterioro renal entre los efectos adversos5.

Las estatinas presentan diferente grado de eliminación renal. Atorvastatina produce una eliminación renal menor del 2%, y en el caso de simvastatina, es del 13%6, requiriéndose en este último caso un ajuste en enfermedad renal crónica avanzada, pero no es necesario con filtrado glomerular estimado≥60ml/min/1,73m2, como el paciente que se presenta.

Por otra parte, el mecanismo de acción de ezetimiba hace poco plausible la atribución del deterioro renal al fármaco (bloqueo de la absorción intestinal de colesterol y fitoesteroles). Además, no se ha descrito interacción entre ezetimiba y estatinas6.

Por lo tanto, pensamos que debido a la falta de datos en la literatura sobre el deterioro renal asociado a ezetimiba y por la posibilidad de que existan múltiples factores asociados a la aparición de un deterioro leve en la función renal, no mencionados completamente en el trabajo de Fernández-Liz et al.1, se debe ser más riguroso y no se puede atribuir el deterioro renal leve al tratamiento con ezetimiba.