La prescripción de medicamentos es el acto médico más frecuente, a la vez que los medicamentos son la tecnología médica más utilizada en todo el mundo1. Esta tiene como finalidad contribuir a la restauración de la salud perdida entre las personas demandantes de servicios sanitarios en cualquier nivel, sin embargo, para que se cumpla este propósito, la prescripción de medicamentos debe ser racional o adecuada. La prescripción adecuada de un medicamento es aquella en la que el médico indica «el medicamento correcto para la enfermedad, a la dosis correcta, por la vía correcta, en el intervalo correcto y durante el tiempo correcto, al menor costo posible»2.

No obstante, se reconoce que en todo el mundo más del 50% de los medicamentos son prescritos inadecuadamente por los médicos en todos los niveles de atención a la salud1,2. Esto disminuye la efectividad de los medicamentos y aumenta la exposición de los usuarios de los servicios de salud a los efectos secundarios y adversos de los medicamentos, así como a interacciones entre estos, lo que se suma a otros problemas relacionados con los medicamentos que tienen su origen en los pacientes, como la automedicación y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico3,4.

Este conjunto de problemas tiene una serie de repercusiones de gravedad variable a mediano y largo plazo. En el caso de medicamentos de uso crónico, como los hipoglucemiantes, se perpetúa el descontrol de las enfermedades y se adelanta la aparición de sus complicaciones agudas y crónicas5,6. Mientras que en el caso de los antibióticos se gesta y promueve la resistencia antimicrobiana, lo que tiene impacto directo sobre la morbimortalidad por enfermedades de origen infeccioso7. Este conjunto de problemas tiene un impacto negativo directo sobre los sistemas de salud, en términos de uso inadecuado de recursos materiales, planeación ineficiente de los servicios y financiamiento insuficiente de los mismos, que son reconocidas desde hace más de 2 décadas2,8.

Este problema es especialmente importante en atención primaria a la salud, dado que en este nivel de atención se atienden y deben resolver el 85% de los problemas de salud de la población9, en tanto que al segundo le corresponde el 10% y al tercero el 5%10.

Se han realizado y documentado diversas intervenciones para mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en atención primaria que han demostrado efectividad variable, sin que se conozca un consenso sobre cuál es la más efectiva para la solución de este problema. Por consiguiente, se realizó la presente investigación con el objetivo de determinar la efectividad de las intervenciones para mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en unidades de atención primaria de salud.

Desde que se identificóa la prescripción irracional de medicamentos como un problema de salud pública mundial en 1985 y hasta la fecha, se ha asumido que su raíz se encuentra en las escuelas y facultades de medicina, a nivel tanto de pregrado como de posgrado, en donde se ha reconocido que la enseñanza de las ciencias farmacéuticas es deficiente en variados aspectos, tales como los contenidos curriculares y los métodos de enseñanza empleados, entre otros, pese a que la prescripción de medicamentos es uno de los aspectos medulares de la práctica de la medicina2,26. Por lo que la tendencia general, al parecer, es invertir en estrategias educativas14–18,23.

Sin embargo, en contraste, las intervenciones educativas que se han llevado a cabo para tratar de solucionar el problema entre los médicos practicantes de la atención primaria de salud14–18,23 han demostrado poca efectividad frente a otras intervenciones, como la integración de la figura del farmacéutico en el equipo de salud21,22,24,25 y el uso de software de apoyo para la prevención de prescripciones inadecuadas19,20, sin que ninguna logre constituirse como una solución 100% satisfactoria del problema. En este sentido, es menester hacer hincapié en que los resultados del meta-análisis al que fueron sometidos los estudios que reportan intervenciones educativas deben ser tomados con mesura, en tanto que estas son heterogéneas, y el estadístico obtenido por tanto no puede ser aplicable al potencial efecto conjugado de cada subtipo (conductista, constructivista, tutorial, etc.) que en el futuro deberán ser analizadas según sus similitudes. Empero, más allá de esta limitación, existen varios aspectos discutibles en cada una de las 3 categorías definidas en este estudio.

Por un lado, las intervenciones educativas que se han documentado son muy heterogéneas entre sí, pudiendo ir desde la simple difusión pasiva de guías de práctica clínica, pasando por la evaluación continua y la retroalimentación de los médicos, hasta llegar a estrategias más complejas, como la asesoría personalizada vía acompañamiento tutorial y talleres. En este sentido, hay varios vacíos por llenar respecto a las herramientas docentes por aplicar, como la educación participativa basada en problemas, que al parecer no ha sido empleada en este contexto y habría que valorar su utilidad en la solución de este problema. En este orden de ideas es necesario incrementar el acervo sobre las intervenciones educativas analizadas y por cubrir, en aras de poder construir categorías más homogéneas entre sí que permitan una mejor estimación de su efectividad a través de las herramientas estadísticas del meta-análisis.

Por otra parte, en cuanto a la incorporación del farmacéutico al equipo de salud y el uso de software para prevenir los errores de medicación, si bien han demostrado una mayor efectividad, habría que sopesar mediante estudios económicos la relación coste-beneficio a mediano y largo plazo. Si bien, a primera vista parecen soluciones ideales, en una reflexión un poco más profunda surgen cuestionamientos como el número requerido de farmacéuticos para constituir su inclusión en el equipo de salud como una solución universal y la suficiencia de estos recursos humanos en el mediano plazo, que ya han sido planteadas recientemente por la Organización Panamericana de la Salud27, así como la infraestructura y equipamiento necesarios para que el uso de software adquiera el mismo estatus. En este sentido, las intervenciones educativas dirigidas a los médicos parecen continuar perfilándose como las estrategias con mejor relación coste-beneficio a corto y mediano plazo, al menos, hasta que se documente y demuestre lo contrario mediante las investigaciones pertinentes. En este orden de ideas los autores del presente manuscrito reconocen que existen diversos reportes de investigación que informan resultados de intervenciones de diversa índole, posiblemente igual o más exitosas que las incluidas en este meta-análisis, que no fueron incluidas en esta revisión, bien sea por encontrarse publicados solo en medios impresos, y por consiguiente no aparecer en los motores de búsqueda, o por no contener las palabras clave utilizadas para su identificación, existiendo términos alternativos no utilizados en este caso, o por la estrechez de los criterios de inclusión definidos en el estudio, que condicionaron la exclusión de reportes que no ofrecen datos crudos.

Finalmente, a juzgar por los resultados de las intervenciones14–25, el enfoque que se ha estado dando durante la última década al problema de la prescripción inadecuada de medicamentos parece dejar pasar desapercibidos elementos que podrían ser cruciales para su solución, como el punto de vista de los prescriptores como actores de este fenómeno, por lo que valdría la pena explorar este problema desde otros enfoques, como la metodología cualitativa, con la cual ya se han llevado a cabo aproximaciones28, que han revelado cuestiones importantes como la percepción del riesgo atribuido por el médico a los medicamentos, el significado que este y la institución le otorgan a las guías de práctica clínica, y la relevancia que el prescriptor le otorga a su práctica empírica por encima de la medicina basada en evidencias, que son útiles para la reorientación de los programas de entrenamiento y educación médica continuada.

Se puede concluir, teniendo en cuenta las limitaciones y sesgos de este estudio, que son relativamente escasas las intervenciones bien documentadas para mejorar la calidad de la prescripción médica de medicamentos en el primer nivel de atención a la salud, y que las más efectivas parecen ser las que involucran el uso de software, pero que no obstante, dados los requerimientos necesarios de estas y la insuficiencia de recursos humanos para emplear farmacéuticos como segunda opción, las intervenciones educativas ostentan una mejor relación coste-beneficio, pese a ser las menos efectivas en el plano general, por lo que habrán de realizarse investigaciones en el futuro, orientadas a mejorar la efectividad de estas a través de enfoques metodológicos mixtos.

Trabajo realizado gracias a la beca número 329959 para estudios de posgrado nacionales, del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) de México.

MAZG, CECP, MJOV e IMRH concibieron y diseñaron la investigación. CECP e IMRH aportaron el material de estudio. MAZG recolectó y sistematizó la información. MAZG y CECP analizaron los datos. MAZG, CECP, MJOV e IMRH interpretaron los datos y redactaron el artículo. MAZG realizó enmiendas y condujo el proceso editorial. Todos los autores realizaron la revisión crítica del artículo y aprobaron su versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.