El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados está convirtiendo todo lo relacionado con la atención sanitaria a la población mayor en un hecho trascendente. Todas las medidas que tiendan a mantener a las personas mayores en su domicilio, en las mejores condiciones posibles, tienen una importante repercusión en la calidad de vida de las mismas, así como en la optimización de los recursos sanitarios1,2. Dentro de la evaluación global de los pacientes ancianos, es importante determinar el estado nutricional, ya que está estrechamente relacionado con la recuperación y el curso de enfermedades agudas y crónicas3. A pesar de esto, es habitual que la valoración nutricional sea obviada por el personal sanitario, probablemente por ser un aspecto complejo de evaluar, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.

La prevalencia de malnutrición varía mucho en función de los criterios diagnósticos utilizados y del medio donde se ha realizado el estudio4. Una revisión sistemática de estudios poblacionales realizados en nuestro país en 20115, que consideró 47 estudios y 43.235 ancianos, evidenció una prevalencia de desnutrición de alrededor del 6,9% (IC 95%: 0-16,6) en ancianos de la comunidad, del 24,6% (IC 95%: 5,2-50) en ancianos hospitalizados y del 20,8% (IC 95%: 6-62) en institucionalizados.

Aunque existen distintos métodos de valoración del estado nutricional (encuesta nutricional, exploración física dirigida, medición de parámetros antropométricos y analíticos, etc.)6, la forma más factible en el ámbito de atención primaria es utilizar alguno de los cuestionarios de cribado diseñados al efecto, para posteriormente, si hay sospecha de algún tipo de alteración nutricional, realizar un estudio más pormenorizado. Los cuestionarios más utilizados son el Nutritional Screening Initiative (NSI)7y el Mini Nutritional Assessment (MNA)8. Mientras que el NSI se ha utilizado más en ancianos sanos, el MNA se ha mostrado más indicado en ancianos institucionalizados o frágiles9,10. El MNA, además de tener una sensibilidad y especificidad elevadas11 (del 96 y 98% respectivamente), tiene un valor pronóstico y predictivo de morbimortalidad y sirve para actuar sobre los factores de riesgo y monitorizar el seguimiento4.

Salvá et al.12 realizaron una adaptación al castellano con ligeras modificaciones y posteriormente se verificó la buena reproductibilidad del mismo13. La versión en castellano identifica correctamente como desnutrido o en riesgo de estarlo al 85% de los pacientes hospitalizados analizados14.

El presente trabajo pretende valorar el estado nutricional de los pacientes ancianos incluidos en el programa de atención domiciliaria utilizando el MNA, y analizar los parámetros antropométricos, sociodemográficos, bioquímicos y el grado de deterioro cognitivo, estado de ánimo y capacidad funcional en relación con dicho estado.

De la población incluida en el programa de atención domiciliaria de 3 centros de salud (CS) urbanos de Córdoba (CS Lucano, CS Azahara y CS Santa Rosa) (N=455 pacientes), se calculó una muestra representativa por muestreo aleatorio estratificado por tipo de residencia (domicilio vs. centro residencial) de n= 210 pacientes (nivel de confianza del 95% y precisión del ±4%), para una proporción esperada de malnutrición del 20%. Se incrementó el tamaño muestral un 4% previendo posibles pérdidas o negativas a participar en el estudio (n=218).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las principales variables mediante el cálculo de medias y su desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas y de distribución de frecuencias en el caso de las variables cualitativas, calculando el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se comprobó que los resultados del MNA siguieron una distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para establecer la posible asociación entre la categorización establecida para el MNA y las diferentes variables, se aplicó la prueba de la Chi-cuadrado para las variables cualitativas y el test de la t de Student y el análisis de varianza para las cuantitativas, estableciendo un nivel de significación para p<0,05.

De los 218 pacientes seleccionados, 212 (97,2%) pudieron completar el estudio. En 6 casos no se consiguió finalizar la recogida de datos por diversas causas (ingreso hospitalario, fallecimiento o negativa a participar). De la muestra, el 80,7% fueron mujeres (tabla 1) y la edad media fue de 83,9 (IC 95%: 82,9-84,9) años. El 34,9% estaban institucionalizados y el 65% vivían en el domicilio, de los cuales el 16,5% vivían con su pareja y el 40,2% con un hijo o cuidador. La media de enfermedades crónicas se situó en 3,6 (IC 95%: 3,44-3,87), encontrándose entre las más frecuentes la hipertensión (74,5%), la artrosis (41%) y la diabetes (34,9%). El consumo medio de fármacos fue de 6,2 (IC 95%: 5,82-6,65).

El IMC medio fue de 27,6kg/m2, siendo el 14,1% inferior a 20kg/m2 y el 37,5% superior a 30kg/m2. La circunferencia braquial fue inferior a 21cm en el 7,1% y la de pantorrilla inferior a 31cm en el 38,7% de los casos.

El 24,4% de la población presentó un deterioro cognitivo grave y existían indicios de depresión en el 37,5%. El 89,1% precisaban algún tipo de ayuda para realizar las actividades instrumentales y el 85,8%, para las actividades básicas de la vida diaria (tabla 2).

Al analizar los resultados del cuestionario MNA, comprobamos que existía malnutrición en el 21,2% (IC 95%: 15,7-26,7) y riesgo de la misma en un 40,1% (IC 95%: 33,5-46,7).

Se encontró asociación significativa de malnutrición o riesgo de la misma con mayor edad y otras variables relacionadas con la situación nutricional como menor peso, menor IMC, menor perímetro braquial y de pantorrilla (tabla 3). También se estableció asociación significativa con parámetros analíticos como hemoglobina, albúmina y hierro, en los que su disminución se asoció con un mayor grado de desnutrición.

En cuanto a variables que miden la funcionalidad del paciente, se observó un mayor grado de malnutrición así como de riesgo para desarrollarla en aquellos pacientes con una puntuación en el test de Pfeiffer compatible con deterioro cognitivo importante y moderado (76,1 y 74,3% respectivamente). El nivel de dependencia del paciente, tanto para el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria como para las instrumentales, se asoció al estado nutricional, observándose un mayor grado de desnutrición en los pacientes más dependientes y en los que vivían en una residencia (tabla 4).

Hemos podido detectar en este estudio un elevado porcentaje de pacientes atendidos en el programa de atención domiciliaria que presentan una situación de malnutrición o riesgo de presentarla, según los criterios establecidos al aplicar el MNA. El 40,1% de ancianos con riesgo de malnutrición y el 21,1% con malnutrición coinciden con los porcentajes encontrados en otros estudios19-25 que han evidenciado porcentajes de malnutrición de entre el 12-35% y de riesgo de la misma de entre el 35-56%.

Como en otros trabajos con población similar26, en nuestra serie existe un elevado porcentaje de mujeres y una media de edad de alrededor de 80 años. El sexo es una de las variables que más controversia genera en cuanto a su asociación con la malnutrición. En nuestro caso, el sexo femenino no ha obtenido una significación estadística, coincidiendo con lo encontrado en otros trabajos23,27,28, si bien otros estudios han hallado una asociación significativa29,30. Puede que la elevada proporción de mujeres de la muestra pueda generar un cierto sesgo para este resultado. Nuestros datos coinciden con la mayoría de los trabajos20,27,29,30 al establecer una relación directa entre la edad y el riesgo de malnutrición. Sin embargo, debemos reseñar que otros autores no evidenciaron esta asociación23,25,29.

En pacientes con deterioro cognitivo, los porcentajes de desnutrición llegan hasta un 42,8%31. En nuestro caso el deterioro cognitivo, valorado a través del cuestionario Pfeiffer, se ha asociado significativamente con la malnutrición, alcanzando unos porcentajes de malnutrición similares. No ha ocurrido lo mismo en cuanto al estado depresivo, donde no se han obtenido resultados significativos, en coincidencia con otros estudios19,20. Sin embargo, una serie analizada en Polonia encontró asociación entre este estado y el grado de desnutrición32.

Dada su alta sensibilidad, la albúmina es uno de los parámetros más utilizados para determinar la desnutrición33. En un trabajo llevado a cabo en pacientes de atención domiciliaria, se observó que, además de la albúmina y la hemoglobina, el descenso en los niveles de colesterol total se asociaba con un mayor riesgo de desnutrición25. Este último parámetro se ha establecido como predictor de morbimortalidad34. En nuestra muestra solo hemos relacionado la malnutrición con menores niveles de albúmina, hierro y hemoglobina, y no con las cifras de colesterol.

En definitiva, parece que los pacientes con mayor fragilidad son los más susceptibles de presentar una estado nutricional deficitario.

Numerosos estudios reflejan la utilidad en la aplicación del MNA para valorar el estado nutricional de los ancianos, y de hecho es el cuestionario recomendado por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología para valorar el estado nutricional33. Pero a pesar de todo esto, sigue habiendo una falta de concienciación sobre la utilidad del mismo, sobre todo de cara a detectar al paciente en riesgo que podría beneficiarse de medidas para evitar la desnutrición o mejorar su estado nutricional. Queda por determinar si todas las variables que mide este cuestionario tienen el peso adecuado o por el contrario alguna puede estar sobredimensionada, como puede ocurrir con la capacidad funcional. Futuras investigaciones, con mayores tamaños muestrales y muestras más heterogéneas (por ejemplo, diferenciando entornos rurales y urbanos), podrían arrojar más luz sobre este tema.

Los datos obtenidos de los pacientes fueron comunicados al equipo sanitario responsable de los mismos. No contamos con datos pormenorizados, al sobrepasar el objetivo del trabajo, sobre las medidas que los mismos tomaron en aquellos casos en los que se detectó un problema nutricional. Sí sabemos que cuando existía una alteración concreta (anemia, déficit de fólico, vitamina B12, etc.), esta fue estudiada y se puso tratamiento corrector. Sería interesante en futuros estudios evaluar qué repercusión tiene el estado nutricional en la morbimortalidad futura del paciente, y si esta se puede modificar realizando intervenciones pautadas con el objetivo de mejorar la situación nutricional del paciente.

Este estudio se ha realizado en un tipo de población determinada, con alto riesgo de desnutrición y en una zona geográfica concreta, fundamentalmente urbana, lo cual puede suponer una limitación a la hora de generalizar los resultados y su aplicabilidad. Por otro lado, la elevada proporción de mujeres y de sujetos institucionalizados también pudiera generar algún tipo de sesgo en los resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.