Se diseñó una investigación cualitativa de tipo fenomenológico entre los meses de enero y septiembre de 2015. Se exploraron las percepciones de los profesionales sanitarios del Servicio Aragonés de Salud (SAS) que atienden a pacientes con multimorbilidad mediante entrevistas individuales15 abiertas semiestructuradas y grupos de discusión (GD). El uso de varios métodos permitió la triangulación16 de los datos.

Se realizaron un total de 15 entrevistas individuales con una duración aproximada de 13h de grabación. Por otro lado, se llevaron a cabo 3 GD con 14 profesionales de Atención Primaria (AP) y con una duración total de 5h de grabación. Se pretendió recoger la heterogeneidad discursiva atendiendo a diferentes criterios (tabla 1).

Inicialmente se configuraron 4 GD, pero no fue posible llevar a cabo uno de estos (colectivo de médicos de menos de 40 años) y se sustituyó por entrevistas individuales a profesionales que cumplieran los criterios y perfiles establecidos para el grupo. En ambas técnicas se utilizó un guion preestablecido (tabla 2) para asegurar que los temas clave fuesen explorados. Este incluyó elementos identificados tras una exhaustiva revisión bibliográfica. Fue revisado y ampliado a medida que se fueron realizando las entrevistas. Se permitió la expresión de sus experiencias y perspectivas con libertad, sin estructurar la conversación17. La mayoría de las entrevistas se llevaron a cabo en sus centros de trabajo, en la propia consulta. En otros casos, en un aula de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza y en uno de los casos en el domicilio del informante.

Se utilizó un muestreo intencional no probabilístico y se elaboró una lista de profesionales considerados informantes clave procurando alcanzar la representatividad de los discursos sociales predominantes. Se tuvieron en cuenta diferentes variables y criterios de inclusión (tabla 1). De este modo, a través de diferentes visiones se pudo reflejar el problema con amplitud. El número de informantes no fue especificado de antemano aplicando el criterio de saturación. En la tabla 3 se describen los perfiles de los 19 profesionales que finalmente participaron en el estudio. Para conformar los GD se seleccionaron profesionales de AP y se separaron por colectivo (enfermería y medicina), puesto que podrían tener experiencias y posicionamientos diferentes respecto a la organización y el funcionamiento del sistema, lo que podría limitar la libertad de expresión, dificultando la fluidez discursiva. De este modo, se contó con profesionales de enfermería para la realización de un GD, con participantes de todas las franjas de edad (<40, 40-55, >55 años) y diferentes tipos de centros sanitarios (urbano, semiurbano y rural), formación y sexo. Por otro lado, los participantes del colectivo de medicina, se dividieron por franjas de edad (<40, 40-55, >55 años) para conformar 3 GD. Solo 2 de ellos pudieron llevarse a cabo (40-55 y >55 años). Ambos grupos contaron con perfiles de participantes de diferentes tipos de centros sanitarios, formación y sexo. Todo esto se tuvo en cuenta para garantizar la homogeneidad y la heterogeneidad intragrupal y la heterogenidad intergrupal.

Se contó en todos los casos con participantes que tuviesen una amplia trayectoria laboral y experiencia en la atención sanitaria objeto de estudio, fueron informados previamente de los objetivos y se aseguró la confidencialidad y el anonimato.

Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y se transcribieron por un profesional experimentado. En el análisis se tuvieron en cuenta categorías predefinidas del guion y a partir de estas se elaboraron códigos y subcódigos que se identificaron en análisis del discurso. Se utilizó el programa informático de investigación cualitativa MAXQDA en su versión de 2013 y se elaboraron documentos de cada categoría temática con la información proveniente de cada uno de los profesionales entrevistados para realizar el análisis de los datos.

Enel análisis del discurso se hace referencia como enfermedades presentes en el paciente o como condiciones individuales. También se entiende como sinónimo el concepto de «paciente pluripatológico» y se vincula al concepto de cronicidad. En otros casos, lo relacionan con el nivel de complejidad de las enfermedades. También se relaciona con el grado de dependencia del paciente y la autonomía para las actividades diarias.

Estudios similares18 indican que el concepto de multimorbilidad es aceptado por los profesionales, aunque con perspectivas diversas respecto al mismo. Algunas investigaciones incluyen propuestas terminológicas como la desarrollada por Bernabeu-Wittel et al.19, en la que se define multimorbilidad tal y como se define en la investigación realizada: presencia concomitante de 2 o más enfermedades crónicas en un paciente, diferenciándolo, entre otros, del concepto de paciente pluripatológico: paciente con enfermedades crónicas incluidas dentro de 2 o más categorías diferentes predefinidas.

Por el contrario, el impacto que supone la multimorbilidad20 en el desarrollo de cada enfermedad presente en el individuo parece tratarse de un aspecto que pasa desapercibido entre los profesionales entrevistados, a excepción de uno de los informantes, que identifica claramente la influencia que esto supone, afectando de forma particular a cada una de las condiciones. En este sentido, algunos estudios revelan la importancia de la multimorbilidad debido a la influencia que tiene cada condición en el cuidado del resto de las enfermedades21,22.

Los informantes sí identifican las dificultades que presenta el individuo en su vida diaria en relación con la pérdida de las capacidades funcionales y los sentimientos de pesimismo que muestran. Los profesionales entrevistados mencionan de forma mayoritaria en su discurso el impacto de la multimorbilidad en su trabajo diario: sobrecargas de trabajo, dificultades a la hora de atenderlos adecuadamente por falta de tiempo y retrasos en sus jornadas laborales.

Los profesionales señalan que la organización del sistema no está orientada para el adecuado seguimiento de estos pacientes, sino para el tratamiento de procesos agudos. Esto produce desajustes en las cargas asistenciales de los profesionales tanto de AP como de Atención Especializada, con colapsos en los distintos circuitos asistenciales que impiden un adecuado seguimiento de estos pacientes.

Lademanda asistencial que generan estos pacientes parece no organizarse adecuadamente. En los centros de AP, el cumplimiento de protocolos y programas conlleva consultas repletas de pacientes con multimorbilidad, a los que se les realizan numerosos controles de enfermedades crónicas. Nuestra investigación coincide con diversos estudios en que a estos pacientes no se les dedica el tiempo necesario y no reciben una atención integral23–26. Como consecuencia, realizan múltiples visitas al servicio sanitario en busca de soluciones a sus problemas. Se considera que las visitas programadas en relación con el cumplimiento de protocolos no proporcionan una atención eficiente. Los profesionales disponen de guías clínicas27 orientadas a enfermedades individuales que no contemplan la situación real de estos pacientes.

Por otro lado, se echa en falta el trabajo en un equipo multidisciplinario real, que no varíe en función de las experiencias y percepciones de cada profesional. Se encuentran diferencias dependiendo de los recursos disponibles en cada centro. Esto podría perjudicar la atención de estos pacientes, considerándose muy importante que sean atendidos por profesionales que conozcan su situación, evolución y tratamientos.

La falta de atribución de las funciones de cada profesional parece dificultar el trabajo en equipo, creando conflictos entre profesionales. Los trabajadores sociales y los farmacéuticos no se incluyen de forma habitual en la atención de pacientes con multimorbilidad y, sin embargo, se considera especialmente importante la implicación de los servicios sociales.

Por otra parte, el colectivo de enfermería no parece desarrollar al completo sus capacidades, y se considera que se dedica excesivo tiempo a actividades repetitivas como controles periódicos, marcados por la administración, pero que no permiten ofrecer una atención integral.

La historia clínica informatizada utilizada en AP, aunque permite anotar todas las actividades realizadas, conlleva un tiempo excesivo para cumplimentar determinados protocolos. Los entrevistados consideran que son actividades que añaden poco valor a la asistencia sanitaria y que son excesivamente valorados por la administración sanitaria.

Las visitas a urgencias se relacionan con una ruptura en la continuidad de los cuidados de estos pacientes, que acuden en busca de una solución a sus problemas debido a largas listas de espera, como consecuencia de una atención poco integrada, por descompensaciones o debido a una falta de información.

Entre los factores que pueden afectar de forma negativa a la adherencia al tratamiento se identifican: edad avanzada, nivel cultural, idioma, precariedad laboral, situaciones de soledad, falta de apoyo familiar, presencia de enfermedad mental, múltiples prescripciones y aparición de efectos secundarios y reacciones adversas. Por el contrario, una adecuada explicación de las prescripciones, permitiendo elegir al paciente según sus preferencias, una relación de confianza, una buena comunicación con los profesionales sanitarios y la presencia de un cuidador se consideran aspectos que facilitan la adherencia al tratamiento.

Algunas de las barreras detectadas en la atención prestada que originan problemas en relación con el tratamiento farmacológico de estos pacientes son:

• 1.

  El escaso tiempo del que se dispone en consulta dificulta poder informar adecuadamente a los pacientes. De esta forma, se está potenciando la polifarmacia y se impide analizar la situación y las necesidades individuales de cada paciente.

• 2.

  La escasa comunicación con Atención Especializada; las diferencias entre los sistemas de registro de ambos niveles son algunos de los factores que afectan al tratamiento de los pacientes con multimorbilidad.

• 3.

  Los especialistas, por su formación más específica en ciertas áreas de la medicina, son vistos por los pacientes como poseedores de un mayor conocimiento y, por lo tanto, con mayor prestigio que los médicos de AP, lo que dificulta su tarea de valoración integral del paciente, haciendo más complicado modificar los tratamientos prescritos por los especialistas.

• 4.

  Uno de los problemas señalados por los profesionales como determinante es la falta de apoyo familiar.

Respecto a otros instrumentos como la receta electrónica y el programa del paciente polimedicado, se identifican como herramientas de gran ayuda y son valoradas positivamente, puesto que permiten una visión global del tratamiento.

Diferentes estudios revelan que la polifarmacia que presentan los pacientes con multimorbilidad está fuertemente relacionada con la aparición de eventos adversos por medicamentos, en la medida en que requiere la intervención de múltiples especialidades y la prescripción de múltiples medicamentos28,29.

Losprofesionales sanitarios del SAS disponen de una formación reglada. El colectivo de médicos, tras la formación teórica de la carrera, cursa una especialidad encaminada a diversas especialidades, y aunque se trate de una formación de calidad, no ofrece a los profesionales una visión global del paciente. En el colectivo de enfermería, la especialidad se trata de un campo formativo más reciente y no todos los profesionales están en disposición de realizar la formación especialista, y en caso de tenerla, no es acorde al destino de trabajo en el SAS. El tema de las especialidades de enfermería se trata de un aspecto pendiente de resolver.

Resulta imprescindible incluir aspectos formativos que ofrezcan un enfoque orientado a la atención global del paciente que defina claramente el papel que asume el médico de AP, favoreciendo la continuidad de los cuidados y aportando una atención integral al paciente. Por otro lado, se identifica la formación que ofrecen los laboratorios farmacéuticos como una posibilidad formativa de fácil acceso, pero se relaciona con líneas de actuación orientadas a una atención medicalizada, perjudicial para pacientes en los que una de las principales problemáticas existentes consiste en la polifarmacia. Sin embargo, otros estudios realizados identifican a la industria farmacéutica como un posible colaborador en el desarrollo de pautas en la atención de pacientes con múltiples enfermedades crónicas30.

Los profesionales plantean diversas posibilidades de mejora en el sistema sanitario, entre las que se encuentran establecer una estrategia de atención con nuevos modelos de organización, más organizada y menos fragmentada, con un enfoque biopsicosocial de la atención, trabajar la cultura sanitaria de la población y otorgar mayores competencias a enfermería. Se propone la necesidad de establecer métodos de evaluación de la atención prestada por resultados, así como técnicas para motivar a los profesionales a mejorar la asistencia sanitaria, estratificar a los pacientes en función de sus necesidades y sacarlos de los circuitos asistenciales habituales, mejorar la atención sociosanitaria integrando en mayor medida a la trabajadora social, utilizar los medios necesarios para establecer que el médico de AP sea la figura coordinadora de la atención de los pacientes, así como dedicar más tiempo a organizar el tratamiento farmacológico de los pacientes, valorar «desprescribir» e interesarse por las expectativas del paciente.