Las leyes que regulan en 8 países del mundo la E/SA exigen por lo general que un enfermo adulto y competente para tomar decisiones tenga una enfermedad terminal o un sufrimiento intolerable que no haya mejorado con tratamientos previos, pida al médico la E/SA en dos ocasiones (de palabra y por escrito) separadas por varios días y casi siempre con un período de reflexión entre la última petición y la E/SA. El médico debe informar al paciente de su diagnóstico, pronóstico y de las alternativas de tratamiento, debe estar convencido de que el sufrimiento del paciente es intolerable, de que no hay un tratamiento eficaz, de que el enfermo es competente y actúa con libertad y por último debe comunicar a las autoridades la E/SA. Pero existen diferencias3 tanto en la legislación como en la práctica de la E/SA entre los diferentes países (tablas 1 y 2). Una primera diferencia entre países es que en algunos (EE.UU., Suiza) solo está autorizado el suicidio asistido, mientras que los demás, incluido España, permiten también la eutanasia. En EE.UU. el primer estado en legislar fue Oregón (1994) y le han seguido Washington (2008), Montana (2009), Vermont (2013), Colorado y la capital Washington DC (2016), California (2016), Hawái (2018), Nueva Jersey y Maine (2019). En Australia la E/SA están autorizados en el estado de Victoria y en el de Australia Oeste y en Nueva Zelanda la legislación entrará en vigor en noviembre de 2021.

Una segunda diferencia es el tipo de enfermos que pueden solicitar la E/SA: en EE.UU., Australia y Nueva Zelanda debe ser un adulto con enfermedad terminal (con supervivencia prevista menor de 6-8 meses), mientras que los demás países solo exigen un sufrimiento no tratable por otros medios. Una tercera diferencia es la eutanasia de menores (permitida por Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y Colombia, aunque raramente se pone en práctica) o de enfermos mentales (autorizada en Países Bajos, Bélgica, Luxemburgo y en Suiza cuando un psiquiatra certifica que la petición de suicidio no es consecuencia de la enfermedad mental). En España no se especifica que tener una enfermedad mental incumpla los supuestos de E/SA, lo que preocupa por la vulnerabilidad de estos enfermos11. En Suiza, aunque la prescripción de la sustancia la hace el médico, puede no ser este sino su familia o una organización privada de «derecho a morir» quien le asista durante el suicidio. En todos los países excepto Suiza y el estado de Montana, los médicos tienen obligación de notificar a las autoridades las muertes asistidas. En el Benelux, pero no en el resto de los países, se autoriza la eutanasia en demencias leves, y en las graves diferida a cuando se cumplan las condiciones expresadas previamente a la demencia en voluntades anticipadas. En Colombia, Alemania y Suiza, la despenalización de la E/SA en el primer caso, y solo del suicidio asistido en Alemania y Suiza, no proviene de una legislación del parlamento sino de sentencias del Tribunal Constitucional. La asociación médica alemana piensa que el suicidio asistido no es un tratamiento médico y opina que, como ya se hace en Suiza, debe ser personal no médico quien se encargue12.

La ley española indica que «... el contexto eutanásico, en el cual se acepta legalmente prestar ayuda para morir a otra persona, debe delimitarse con arreglo a determinadas condiciones que afectan a la situación física de la persona con el consiguiente sufrimiento físico o mental en que se encuentra, a las posibilidades de intervención para aliviar su sufrimiento…». Estas posibilidades se ven disminuidas en España por la menor disponibilidad de cuidados paliativos respecto a otros países que tienen regulada la eutanasia. Así, los equipos de cuidados paliativos por 100.000 habitantes que atienden al paciente en su domicilio/que le atienden en régimen de ingreso/y los que apoyan a los hospitalizados son13, respectivamente, España: 0,22/0,14/0,2; Bélgica: 0,25/0,47/1,02; Países Bajos: 0,11/0,41/0,36; Suiza: 0,41/0,63/0,38. En Bélgica la ley despenalizando la E/SA se acompañó de otra de acceso universal a los cuidados paliativos, y en España los sanitarios llevan demandando desde hace años una legislación específica de cuidados paliativos14.

En todos los países en los que se ha autorizado la E/SA las cifras han ido creciendo, siendo las más altas15 las de Países Bajos (4,2% de todas las muertes) y Bélgica16 (4,6%). En EE.UU. los suicidios asistidos fueron el 0,3% de las muertes totales en 2017, el triple que el primer año en que se aprobó la ley en el primer estado (Oregón), pero este es un porcentaje 10 veces menor que el del Benelux. Según una encuesta a médicos de familia de Bélgica, Países Bajos y Suiza, aproximadamente en la mitad de los pacientes que atendieron al final de la vida hicieron una intervención específica, la gran mayoría paliativas. Por orden de frecuencia fueron: tratamiento intensivo de los síntomas, retirada de tratamiento no paliativo, sedación terminal y lo menos frecuente fue la E/SA16–18 (tabla 3). Durante un período de 10-13 años aumentaron todas las intervenciones, incluida la eutanasia. En los países en que tanto eutanasia como suicidio asistido están despenalizados (Bélgica, Países Bajos), la eutanasia es 10 veces más frecuente que el suicidio asistido17.

No todas las E/SA solicitadas son aceptadas ni llevadas a cabo y Países Bajos informa a sus ciudadanos que la E/SA no es un derecho exigible. En una encuesta en Bélgica a 3.022 médicos generales, el 39% de ellos que había recibido solicitudes de E/SA de sus pacientes habían aceptado el 48% de las mismas, rechazado el 5%, el 10% de los pacientes había retirado la solicitud y el 23% había fallecido antes de que se llevara a cabo19,20. En otra encuesta a médicos hubo errores entre el 20 y 30% cuando se pidió diferenciar en casos concretos entre eutanasia y tratamiento intensivo del dolor y qué casos debían ser comunicados a las autoridades como eutanasia21,22.

En todos los países en los que la E/SA están regulados, aproximadamente la mitad de los casos se producen entre los 60 y los 85 años. Algo más de la mitad son varones excepto en Suiza y en el 2018 en Bélgica3 donde predominaron las mujeres. También de forma general el cáncer es la causa de más de la mitad de las solicitudes de E/SA y a continuación vienen las enfermedades neurológicas15,23, y entre estas últimas la más frecuente es la demencia. Las E/SA por demencia se han multiplicado por 6 en Países Bajos entre 2010 y 2018, mientras que por el resto de las causas se han duplicado. La demencia interfiere con la capacidad de decisión, por lo que no entra dentro de los supuestos de la ley española que establece que no será posible la eutanasia cuando «… el médico responsable certifique que el paciente no se encuentra en el pleno uso de sus facultades…»2. La ley permite que el paciente establezca por voluntades anticipadas que se lleve a cabo la eutanasia si desarrolla un cierto grado de demencia, aunque entonces no sea ya competente, pero determinar el momento de la eutanasia porque ha alcanzado ese grado de empeoramiento y corroborar que existe un «sufrimiento insoportable» es difícil ante un enfermo al que no se le puede ya preguntar eso, y ni siquiera si ha cambiado de opinión. Puede no haber acuerdo sobre ello entre el representante y el médico. Estos problemas se darán en España, como ya se dan en Bélgica y Países Bajos, donde son causa de rechazo de muchas peticiones de eutanasia en demencias avanzadas en base a voluntades anticipadas24. Una eutanasia en estas condiciones es la única por la que un médico ha sido procesado en Países Bajos25. Otro problema de cualquier solicitud de E/SA es determinar cuándo es el «sufrimiento físico o mental insoportable que no se puede aliviar en condiciones que (el paciente) considere aceptables», como establece la ley española. En Países Bajos suele haber bastante coincidencia entre médicos respecto a cuándo el dolor físico es insoportable, pero es mucho menor cuando el sufrimiento no se debe a problemas físicos sino a la pérdida de la funcionalidad de la persona26.

En Bélgica, y con la misma ley, hay diferentes actitudes y prácticas de E/SA en el norte de habla flamenca y en el sur de habla francesa, lo que muestra la gran influencia sociocultural en la E/SA22. Dentro de Europa, en países como Gran Bretaña, Alemania e Italia, el apoyo de la opinión pública a la E/SA ha aumentado entre 1999 y 2008, en países del centro y este de Europa ha disminuido y en otros hay un rechazo mayoritario12,27. En los países en los que la E/SA están aprobados hay más apoyo que rechazo a la misma entre la opinión pública, a veces por estrecho margen. En ellos, los sanitarios son en general menos favorables a esta forma de terminación de la vida que la población general28 y ello en proporción a su responsabilidad en llevarla a cabo: las enfermeras apoyan menos la E/SA que la población general, los médicos menos que las enfermeras y los médicos que cuidan enfermos susceptibles de pedir la E/SA (oncólogos, geriatras) menos que la generalidad de los médicos29,30.

Una limitación de esta revisión es mostrar solo el aspecto clínico y no el jurídico-legal de la legislación sobre la E/SA, no recopilar iniciativas legales que no han salido adelante y no haber pretendido responder a una única pregunta estructurada, como es propio de las revisiones sistemáticas. Su fortaleza estriba en mostrar la legislación española dentro del panorama mundial.