La necesidad constante de evaluación de las intervenciones sanitarias es una consecuencia inevitable de los avances de la investigación científica y de la adopción temprana de nuevas tecnologías en el ámbito sanitario1. En un ámbito tan complejo y demandado, la toma de decisiones sobre qué intervenciones incorporar y cuáles revertir debe guiarse por criterios de eficacia, seguridad y sostenibilidad. No se trata solo de valorar el beneficio neto que una intervención financiada produce en la salud, sino también los beneficios que se dejan de obtener por las intervenciones alternativas que no se han podido financiar. Este efecto, conocido como coste-oportunidad (el presupuesto y los recursos que se invierten en una intervención no se invierten en otras), es un aspecto clave en la evaluación económica de las intervenciones sanitarias2.

El sobreuso de intervenciones de escasa o nula efectividad consume recursos, compromete la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario y termina perjudicando la salud de la población, tanto de forma directa (efectos adversos de las intervenciones) como indirecta (destinar recursos a intervenciones de bajo valor resta oportunidad de utilizarlos en otras más beneficiosas).

Las prácticas de bajo valor (PBV) son intervenciones diagnósticas y terapéuticas de dudosa utilidad, ya sea porque no han demostrado su eficacia, ya sea porque su relación coste/beneficio es desfavorable o no bien conocida3. En cualquier caso, son prácticas cuyo uso no está respaldado por la evidencia científica, conllevan un aumento superfluo de los costes asociados a la asistencia sanitaria y no están libres de riesgos para los pacientes4. Aunque en el ámbito sanitario ninguna intervención está libre de riesgos, no hay daño más evitable —ni más lamentable— que el derivado de una actuación innecesaria.

La utilización inadecuada de actividades preventivas, pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas es un problema en aumento en todo el mundo5 al que urge dar respuesta. Tanto es así, que ya se habla de «crisis de los excesos médicos» o «crisis de éxito» del sistema sanitario6.

El papel del médico de familia es especialmente relevante en la prevención, detección y reversión de las PBV. Su conocimiento más amplio de las características y necesidades del paciente, la relación de confianza que se establece a lo largo del tiempo (longitudinalidad), su función de coordinación de la atención que el paciente recibe de profesionales de diferentes ámbitos, unido a que en el primer nivel asistencial se resuelven la mayor parte de las demandas de atención, convierten al médico de familia en un verdadero agente protector frente a intervenciones excesivas o innecesarias7. La relación duradera y la confianza mutua resultan muy ventajosas para consensuar con los pacientes el uso prudente de pruebas y tratamientos, y ha demostrado tener gran impacto tanto en la cantidad como en la calidad de vida de los pacientes8.

Sin embargo, a los médicos de familia, a pesar de su relevante papel, cada vez les resulta más complicado hacer lo que hay que hacer y dejar de hacer lo que no hay que hacer. Para poder hacerlo como es debido, precisan formación, tiempo, apoyo de guías y medios de difusión9.

Al contrario de lo que se cree, la iniciativa Choosing wiselly no fue la primera en cuestionar la adecuación de la práctica clínica. El origen de las iniciativas para revertir las PBV se remonta al año 2009, cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgó una serie de becas para financiar proyectos dirigidos a fomentar los principios del profesionalismo y la ética médica10. Gracias a una de estas becas, en 2011 la Alianza Nacional de Médicos de Estados Unidos publicó los resultados del primer estudio realizado en este sentido, con 5 recomendaciones basadas en una sólida evidencia sobre prácticas a dejar de hacer en atención primaria11. De ahí surgió en 2012 Choosing wiselly(Elegir sabiamente o Elegir con prudencia), una campaña de ámbito nacional en su origen y actualmente presente en más de 20 países de los 5 continentes del mundo.

Posteriormente, diversos organismos sanitarios y sociedades científicas promovieron este tipo de iniciativas12, conocidas como Recomendaciones «no hacer», dirigidas a identificar las intervenciones a revertir porque no aportan beneficio, porque su relación daño/beneficio no está clara o porque la evidencia para aconsejar su uso sistemático no es consistente. En la tabla 1 se presentan las principales iniciativas desarrolladas a nivel internacional y nacional sobre recomendaciones «no hacer».

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados para adecuar la práctica clínica a la mejor evidencia disponible, la realidad es que desimplementar las PBV sigue siendo hoy en día un desafío a nivel mundial. Un reciente metaanálisis de intervenciones sanitarias sometidas a revisiones Cochrane señala que el 94% de las intervenciones no están respaldadas por evidencia de alta calidad y que los daños asociados a dichas intervenciones están infradeclarados13. Otros estudios indican que, al evaluar los efectos de las pruebas complementarias y los tratamientos, los profesionales tienden a sobreestimar los beneficios y subestimar los daños14.

No solo no se ha logrado revertir los procesos asistenciales inefectivos, sino que la deriva hacia el consumismo sanitario y la medicalización de los problemas de la vida han contribuido a su expansión, entre otros muchos factores que se resumen en la tabla 2.

Así, a la preocupación original por adecuar las intervenciones aplicando la mejor evidencia disponible y realizando un uso responsable de los recursos finitos, se suma ahora la necesidad de revertir los excesos y frenar el intervencionismo. Un claro ejemplo de esta situación lo encontramos en los pacientes polimedicados y la prevención de los problemas relacionados con la medicación15. En España, en el período 2005-2015, la polifarmacia se ha triplicado, y la polifarmacia excesiva o inadecuada se ha multiplicado por 10 16. Promover la calidad de la prescripción y el uso racional y seguro de la medicación ya no es suficiente. Cada vez es más necesario revisar y adecuar el tratamiento a las necesidades y circunstancias clínicas cambiantes del paciente. Para ello, es imprescindible realizar una revisión periódica de la polifarmacia, un arduo proceso que, con frecuencia, conduce a la deprescripción al detectar medicación innecesaria, que no aporta beneficios o que incluso resulta contraproducente17,18.

En 1986 el médico belga Marc Jamoulle acuñó el término prevención cuaternaria para definir las «actividades dirigidas a evitar o reducir los daños relacionados con la asistencia sanitaria»19. En 2003, fue incorporado por la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) como «toda acción dirigida a identificar a pacientes o grupos de población en riesgo de sobremedicalización, protegerlos de intervenciones médicas invasivas, y proponerles procedimientos de cuidados ética y médicamente aceptables»20. Más recientemente, Martins et al. han revisado y ampliado el concepto de prevención cuaternaria, apoyando la propuesta realizada por Brodersen et al. en 2014 de definirla como «toda acción dirigida a proteger a los individuos (personas o pacientes) de intervenciones médicas que probablemente causen más daños que beneficios»21. Una definición más precisa que enfatiza 2 elementos clave: la falta de certeza de los efectos de algunas intervenciones y tratamientos que se aplican tanto a pacientes como a personas sanas, así como la necesidad de sopesar los beneficios y los riesgos de las intervenciones.

La prevención cuaternaria debe modular y evaluar la pertinencia de todas las actividades asistenciales (fig. 1). A las acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria deben superponerse las de prevención cuaternaria, dirigidas a contener las anteriores cuando su aplicación no sea absolutamente necesaria, para no perjudicar a los pacientes.

Figura 1.

Tipos de actividades preventivas y prevención cuaternaria en la práctica clínica. Elaboración propia a partir de Marc Jamoulle (1986) y Carlos Martíns et al. (2018).

(0.28MB).

Entre los riesgos más temidos del intervencionismo sanitario se encuentran las cascadas diagnósticas y terapéuticas. La aplicación de intervenciones de bajo valor conduce con frecuencia a situaciones de sobrediagnóstico (hallazgos incidentales o detección de anomalías que, de pasar inadvertidas, nunca supondrían un problema de salud) y de sobretratamiento (aplicación de tratamientos innecesarios que pueden provocar nuevos síntomas o efectos adversos). Se genera así una cascada de acontecimientos con efecto «bola de nieve» de pruebas diagnósticas (fig. 2) y de tratamientos (fig. 3).

Figura 2.

Cascada diagnóstica: efecto «bola de nieve». Elaboración propia.

(0.6MB).

Figura 3.

Cascada terapéutica: efecto «bola de nieve». Elaboración propia.

(0.51MB).

Todas estas situaciones, de final impredecible, pueden tener consecuencias adversas para los pacientes y para el sistema, entre las que se encuentran:

• 1.

  Daño al paciente, físico y psíquico, que genera a su vez la necesidad de más pruebas y tratamientos adicionales.

• 2.

  Incremento del gasto debido a los costes de las prácticas innecesarias que no aportan salud, y a los costes de la atención a los daños causados que se podían haber evitado.

• 3.

  Despilfarro de recursos, con menos recursos para intervenciones más eficaces y eficientes, y deterioro de la calidad y seguridad de la asistencia.

Conocer los motivos de la expansión de las PBV es imprescindible para poder revertirlas. Al tratarse de un problema multifactorial, necesitará un abordaje coherente y alineado de sus causas, más allá de responsabilizar a los diferentes agentes involucrados.

La evidencia disponible hasta el momento indica que para revertir las PBV se requiere la actuación coordinada de responsables políticos, gestores, profesionales, pacientes, agentes sociales y medios de comunicación. El papel de cada uno de ellos es clave, como lo es establecer sinergias y aprovechar el trabajo de investigadores y organizaciones sanitarias de todo el mundo. Con esta perspectiva, en 2019 se creó el grupo Cochrane Sustainable Healthcare22, centrado en identificar los denominados «excesos médicos», mitigar sus consecuencias perjudiciales, promover la investigación y lograr que la evidencia al respecto sea accesible y útil para todos.

La reversión de las PBV ha de ser un proceso planificado, que tenga en cuenta las barreras que la dificultan e incorpore las herramientas que faciliten la adherencia a las recomendaciones «no hacer». Hay que seguir una estrategia de abajo a arriba en la selección y priorización de las PBV a retirar de la práctica clínica habitual, con el consenso y la aceptación de los profesionales involucrados en su desimplementación. También conviene diseñar materiales específicamente dirigidos a los pacientes y la ciudadanía23. Las directrices deben ser claras y precisas, y el contexto facilitador. Se requiere un cambio de cultura de «cuanto más mejor» a «si no es necesario, mejor no hacerlo».

Es esencial que en todo este proceso exista una colaboración entre clínicos y gestores analizando las causas que generaron y mantienen el uso de las PBV. Los gestores deben dotar de los recursos necesarios a los profesionales para la consecución de los objetivos pactados. Los sistemas de información han de aportar los datos necesarios de forma ágil y fiable, ayudando a implantar las acciones correctoras que se estimen necesarias para vencer las dificultades. El seguimiento de estas acciones mediante informes técnicos que confirmen la reducción —o no— de las PBV y el feedback de los resultados son también factores clave para el éxito de los programas de reversión.

Los profesionales necesitan que las condiciones de trabajo (tiempo de atención, longitudinalidad y otros recursos) faciliten la desimplementación de todo aquello que se ha demostrado inútil o perjudicial. La evidencia disponible indica que la adecuación de la atención (hacer más de lo que mejora los resultados en salud y menos de lo que no) es un motivador mucho más potente para cambiar el comportamiento de los médicos que el enfoque a la reducción de costes o a la mejora de los indicadores de calidad (desempeño, productividad, eficiencia)24.

Los pacientes desempeñan un papel fundamental en este proceso de cambio. Conocer sus creencias y expectativas, revertirlas cuando son inadecuadas y ayudarles a comprender por qué no siempre hacer más es mejor, son aspectos indispensables para revertir su demanda de PBV. Informar sobre los beneficios y los riesgos de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas permite que los pacientes participen en la toma de decisiones, que tengan percepciones de riesgo más precisas y que se adhieran mejor a las recomendaciones «no hacer». A pesar de que pueden aparecer resistencias para la retirada de determinadas prácticas, se ha visto que, en general, los pacientes confían en sus profesionales de referencia8 y están preparados para adoptar cambios si reciben la información precisa y si creen que las recomendaciones son beneficiosas para ellos1,25.

En la tabla 3 se muestra un resumen de los principales estudios sobre estrategias para revertir las PBV. La mayoría se basan en planes de acción multifacéticos y proponen la participación y liderazgo de los referentes clínicos como palanca de cambio.

El papel de la atención primaria, y muy especialmente el del médico de familia, en la prevención, identificación y reversión de las PBV es clave, pero el contexto y las condiciones de trabajo han de ser favorables. Hace falta tiempo de atención suficiente para cada paciente, estabilidad de los profesionales en sus puestos de trabajo, aumentar la financiación y organizar de forma eficiente los recursos, y preservar los atributos que confieren a la atención primaria su alto nivel de eficiencia (accesibilidad como primer punto de contacto con el sistema, longitudinalidad, integralidad y coordinación). Para todo ello la implicación de los decisores políticos y gestores es crucial.

En la actual situación de debilitamiento y escasez de recursos en la que se encuentra el primer nivel asistencial26, continuar tensionándolo y pretender «hacer más con menos» tiene el peligro de que «hacer lo que hay que hacer» se vuelva imposible.

Ninguna.

Ninguno.