Las alteraciones del metabolismo lipídico constituyen uno de los principales determinantes del riesgo vascular, tanto en la población general como en los pacientes de alto riesgo1. El estudio INTERHEART2 puso de manifiesto que la dislipidemia, valorada mediante el cociente apolipoproteína (apo)B/apoA-I, es uno de los principales determinantes modificables del riesgo vascular, considerando que dicho factor era responsable del 54% del riesgo atribuible de infarto de miocardio. En nuestro medio, Medrano et al.3 estimaron que después del sobrepeso y el tabaquismo, la hipercolesterolemia justificó un 20% del riesgo poblacional atribuible de enfermedad cardiaca coronaria.

Estudios clínicos prospectivos de las 2últimas décadas han demostrado que las estrategias terapéuticas dirigidas a reducir el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y en particular las estatinas, disminuyen de forma eficaz el riesgo cardiovascular en pacientes de alto riesgo de cualquier forma de presentación clínica de la enfermedad vascular, estimándose que por cada mmol/l (39mg/dl) de reducción del colesterolLDL, el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves disminuye un 21%4-6.

Diferentes registros y estudios epidemiológicos, tanto europeos7 como nacionales8-13, han señalado que a pesar del tratamiento con estatinas, un elevado porcentaje de pacientes continúan sin alcanzar los objetivos lipídicos recomendados y presentan un riesgo cardiovascular persistente importante. Por todo ello, es necesario seguir indagando en qué situación diagnóstica y terapéutica se encuentran los pacientes de alto riesgo para conocer en profundidad las causas de la falta de control y, en consecuencia, poder desarrollar las medidas que incrementen el control de la dislipidemia y disminuyan el riesgo cardiovascular de estos pacientes. A partir de lo expuesto y a iniciativa de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), se llevó a cabo un estudio epidemiológico, observacional y retrospectivo para evaluar el diagnóstico y el control de la dislipidemia en las unidades de lípidos y riesgo vascular (estudio EDICONDIS-ULISEA). Pasamos a continuación a evaluar el grado de consecución del objetivo del colesterolLDL según la guía europea de prevención cardiovascular de 200714 en pacientes dislipidémicos atendidos en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la SEA, así como los posibles factores predictores del éxito terapéutico.

De las 55unidades de lípidos y riesgo vascular de la SEA acreditadas en el momento del estudio, participaron 43 (78,2%) e incluyeron 1.828pacientes. Las características demográficas, antropométricas y clínicas se exponen en la tabla 1. En 378 (20,7%) pacientes se registró el antecedente de enfermedad vascular, siendo la edad de presentación del primer episodio de 53,6±11,3años.

Un total de 301 (16,5%) pacientes no completaron el seguimiento al no haber acudido a los controles posteriores. La mediana de tiempo entre las 2visitas fue de 12,9meses, con un rango intercuartílico de 7,6 a 16,9meses. Por lo que respecta al control de los factores de riesgo no lipídicos, entre las 2visitas hubo una mejoría significativa del peso y del índice de masa corporal, así como de la presión arterial sistólica y diastólica. Se constató un descenso significativo de la prevalencia de obesidad abdominal, del número de fumadores activos (el 12% de los fumadores en la visita inicial pasaron a ser exfumadores) y de consumidores elevados de alcohol, junto con un incremento de la actividad física (practicaban deporte un 3% más y caminan de mediana una hora más a la semana).

En la visita inicial, estaban con tratamiento farmacológico hipolipemiante 1.013 (55,4%) pacientes, fundamentalmente estatinas, y de entre estas mayoritariamente atorvastatina. En la última visita hubo un incremento significativo de todos los fármacos hipocolesterolemiantes instaurados, excepto una disminución en el ácido nicotínico (tabla 2). En cuanto al fármaco y la dosis utilizada, en la primera visita predominó la estrategia farmacológica hipolipemiante de baja-moderada potencia (84,3%), mientras que en la última visita se utilizó una estrategia de moderada-alta potencia en el 78,1% de los casos (fig. 1). Ello se acompañó de una reducción significativa de las concentraciones de colesterol total y colesterolLDL tanto en los pacientes naïves como en los que seguían tratamiento farmacológico hipolipemiante en la primera visita. Además, en los primeros se objetivó un leve pero significativo incremento de la concentración de colesterolHDL (tabla 3).

Figura 1.

Tipo de estrategia farmacológica hipolipemiante utilizada según la visita realizada.

(0.05MB).

La figura 2 muestra el control global del colesterolLDL, así como en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y los pacientes diabéticos. Los pacientes que alcanzaron los objetivos terapéuticos de colesterolLDL eran predominantemente varones, de mayor edad y peso corporal, tenían mayor prevalencia de obesidad abdominal, hipertensión, diabetes y enfermedad vascular comparados con los que no habían alcanzado los objetivos (tabla 4). En el análisis multivariante, los factores predictores del éxito terapéutico fueron la edad, el perímetro de cintura abdominal, la diabetes y la presencia de enfermedad vascular (tabla 5). Si aplicásemos las recientes recomendaciones de la Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice1, solo 47 (17,9%) pacientes con enfermedad cardiovascular y 49 (16,5%) con diabetes tipo2 alcanzaron una concentración de colesterolLDL inferior a 70mg/dl.

Figura 2.

Consecución del objetivo terapéutico de colesterolLDL según la guía europea de prevención cardiovascular de 2007: colesterolLDL <100mg/dl para los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes, <115mg/dl para los pacientes de alto riesgo en prevención primaria.

DM2: diabetes mellitus tipo2; ECV: enfermedad cardiovascular.

Fuente: Graham et al.14.

(0.05MB).

Los resultados del presente estudio indican una mejora apreciable en el grado de consecución de los objetivos terapéuticos del colesterolLDL respecto a los estudios previos realizados en otros ámbitos asistenciales, así como un aumento sustancial en la prescripción del tratamiento hipolipemiante, especialmente estatinas, en una población dislipidémica atendida en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la SEA. Es preciso subrayar 2particularidades del diseño del presente estudio. En primer lugar, los estudios de control de los factores de riesgo vascular se han realizado en el ámbito de la atención primaria, de la especializada o de ambas conjuntamente, siendo este el primer estudio llevado a cabo exclusivamente en el seno de las unidades de lípidos y riesgo vascular ubicadas tanto en centros hospitalarios como en áreas básicas de salud, y acreditadas por una sociedad científica siguiendo un modelo de atención integral entre la medicina de atención primaria y la hospitalaria. En segundo lugar, si bien son numerosos los estudios observacionales y transversales que han analizado el grado de consecución de los objetivos terapéuticos, los estudios longitudinales de ámbito nacional como el actual son mucho más escasos15-17. La principal ventaja de este tipo de estudios es que evalúa las estrategias de manejo del perfil lipídico empleadas por los médicos en la práctica asistencial diaria, que por otra parte no pueden ser valoradas en los ensayos clínicos aleatorizados.

Queda patente que el 70% de los pacientes remitidos a las unidades de lípidos y riesgo vascular no estaban en el objetivo de colesterolLDL, a pesar de que aproximadamente el 55% recibían fármacos hipolipemiantes, fundamentalmente estatinas, la mayoría a dosis bajas/moderadas. En la última visita hubo un incremento significativo de todos los tratamientos farmacológicos hipolipemiantes instaurados, excepto un decremento en la prescripción del ácido nicotínico, probablemente en relación con su tolerabilidad. Por lo que respecta a la estrategia farmacológica hipolipemiante, en la última visita hubo un claro predominio de la estrategia de moderada-alta potencia. En concreto, casi se dobló la prescripción de estatinas potentes a dosis elevadas (atorvastatina 80mg y rosuvastatina 20mg), así como el tratamiento de coadministración de estatina más ezetimiba. Este cambio de actitud terapéutica, comportó una reducción media en colesterolLDL del 33% con respecto al basal sin tratamiento, y del 16% comparado al basal en tratamiento. Con respecto a ese último dato, hay que tener en cuenta que si bien las estatinas a las máximas dosis toleradas son el primer escalón en el tratamiento hipolipemiante, la duplicación de la dosis aporta una reducción media adicional del 6%18,19, y el cambio a una estatina más potente, dependiendo de la dosis, comporta un descenso suplementario del 9%20. Por otra parte, estos resultados ponen de relieve de forma indirecta que la inercia terapéutica en las unidades de lípidos y riesgo vascular está en franca regresión, sobre todo si tomamos como referencia el estudio INERCIA en pacientes con cardiopatía isquémica, en el que se observó este fenómeno en el 43% de un total de 3.824visitas que tenían criterios de cambio de tratamiento17.

El considerable incremento de la utilización de ezetimiba debe atribuirse a la existencia de mayores evidencias de su eficacia clínica y del perfil de seguridad21,22, y muy especialmente al impacto de los resultados de los estudios SEAS23 y SHARP24, que sugieren que la reducción de colesterolLDL conseguida al añadir el inhibidor de la absorción intestinal de colesterol a la estatina se acompaña de una disminución significativa de la incidencia de los principales episodios cardiovasculares en un 41 y un 17%, respectivamente, similar a la que cabría esperar con una estatina25. Además, se ha descrito que dicho tratamiento de coadministración aumenta más de 2veces la probabilidad de alcanzar los objetivos de colesterolLDL con respecto a las estatinas en monoterapia26.

Globalmente, el 44,7% de los pacientes alcanzaron los objetivos terapéuticos en colesterolLDL. Estos resultados muestran una discreta mejoría con respecto a los referidos en el Informe SEA 200727, y superponibles a los referidos para los pacientes españoles incluidos en el estudio L-TAP2, pero netamente inferior a otros como los Países Bajos, Estados Unidos, Canadá y Corea28. Esta situación de déficit terapéutico tiene gran relevancia clínica, ya que la falta de consecución de los objetivos de colesterolLDL se asocia a una elevada morbimortalidad cardiovascular, la cual se reduce tanto más cuanto menor es la concentración de colesterolLDL alcanzada29.

Si nos centramos en los pacientes de especial riesgo, como son aquellos con enfermedad vascular establecida o diabetes, la consecución de objetivos alcanzó el 65,3 y el 50,4%, respectivamente. A pesar de que estos resultados son, sin duda alguna, mejorables, indican un avance positivo en comparación con otros estudios longitudinales nacionales. En este sentido, el estudio REALITY15, que analizó el patrón de uso y prescripción de fármacos hipolipemiantes a lo largo del tiempo y su relación con el grado de consecución de los objetivos terapéuticos en 619pacientes con enfermedad cardíaca coronaria o riesgo equivalente, concluye que solo el 20,2% alcanzaron el objetivo en términos de colesterolLDL después de 3años de seguimiento.

En la regresión logística multivariante los factores que mostraron una asociación significativa e independiente con el éxito terapéutico fueron la edad, el perímetro de cintura abdominal, la diabetes y la enfermedad vascular. Es obvio decir que, por su carácter predictor, estos factores están presentes en la visita inicial. En estudios previos los determinantes de la consecución del objetivo terapéutico en colesterolLDL fueron mayor edad, diabetes, cardiopatía isquémica, angioplastia o cirugía coronaria previa y estatinas.

El estudio EDICONDIS-ULISEA presenta limitaciones, sobre todo las derivadas de su diseño retrospectivo. Asimismo, a pesar de que la muestra de unidades de lípidos que participaron no fue aleatorizada, representó la casi totalidad del territorio nacional. Por otra parte, el presente estudio no proporciona conocimientos específicos sobre los motivos que podrían explicar la falta de consecución de los objetivos terapéuticos. Sin embargo, aporta información relevante sobre la terapia actual con fármacos hipolipemiantes y su eficacia en la práctica clínica.

En conclusión, los resultados del presente estudio demuestran que el grado de consecución de los objetivos terapéuticos del colesterolLDL ha mejorado, particularmente en los pacientes en prevención secundaria o con diabetes, a expensas de una mayor utilización de estrategias farmacológicas de moderada/alta potencia. Por tanto, este estudio avala la utilidad y la eficacia de las unidades de lípidos en el control de los pacientes de alto riesgo vascular como herramienta del proceso asistencial en nuestro entorno. Sin embargo, también pone de manifiesto la necesidad de un control más eficaz de los pacientes dislipidémicos.

Este estudio se realizó mediante una ayuda de carácter no restringido de MSD España a la Sociedad Española de Arteriosclerosis para el apoyo de actividades destinadas a la prevención, la divulgación y la investigación de la aterosclerosis.