La dislipemia aterogénica se caracteriza por concentraciones elevadas de triglicéridos, bajas de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y normales o discretamente elevadas de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) pero con un predominio de partículas de LDL pequeñas y densas. Este fenotipo lipoproteico es frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica establecida, insuficiencia renal crónica, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo2, siendo en gran parte responsable del elevado riesgo vascular residual de estos pacientes1-3. En el registro europeo de prevención secundaria EUROASPIREIII con población representativa de 22 países, más de un tercio tenían una dislipemia aterogénica4. En la población española del Dyslipidemia International Study (DYSIS)5, que incluyó 3.617 pacientes tratados con estatinas, la prevalencia de colesterol HDL bajo (<40mg/dl en los varones y <50mg/dl en las mujeres) fue del 23,2%, la de trigliceridemia >150mg/dl fue del 36,8%, y la de dislipemia aterogénica, del 13,1%. Si nos centramos exclusivamente en los pacientes diabéticos de dicho estudio6, los porcentajes para dichas anomalías lipídicas ascendieron al 36,4, al 43,6 y al 21,3%, respectivamente.

A pesar del reconocimiento, como factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular, del colesterol HDL y de la hipertrigliceridemia, la dislipemia aterogénica está infradiagnosticada, infratratada y en consecuencia infracontrolada en nuestro medio7,8. En este sentido, el estudio EDICONDIS-ULISEA9 sobre el control de la dislipemia en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis reveló que uno de cada 6 pacientes con dislipemia aterogénica alcanzó los objetivos terapéuticos en colesterol HDL y triglicéridos, y que solo el 20% aproximadamente de los pacientes en objetivos recibían tratamiento farmacológico específico para dicha dislipemia o alguno de sus componentes.

En la actualidad, las guías de práctica clínica se han convertido en un instrumento fundamental de nuestra actividad asistencial, ya que facilitan la toma de decisiones clínicas. Por dicho motivo, en el presente estudio se ha revisado el posicionamiento de las principales guías de práctica clínica con respecto a la dislipemia aterogénica como factor de riesgo cardiovascular y los objetivos terapéuticos recomendados en caso afirmativo.

Las guías de práctica clínica de las sociedades científicas u organismos oficiales se obtuvieron a partir de la base de datos MEDLINE de citaciones y resúmenes de artículos de investigación biomédica. Para ello se utilizaron como palabras clave los términos lipids o dyslipidemia y cardiovascular prevention, y se activaron los siguientes filtros: guideline, practice guideline, consensus development conference y fecha de publicación del 1 de enero de 2012 a 31 marzo de 2015. De los 36 artículos obtenidos, una vez revisados por 3 de los autores (J.P.-B., T.M., A.D.) se excluyeron 26 por corresponder a comentarios o artículos relacionados con las guías. La tabla 1 recoge las 10 guías clínicas seleccionadas10-19.

De cada guía se registraron los siguientes parámetros: colesterol HDL, triglicéridos, dislipemia aterogénica, colesterol no HDL, apolipoproteína (apo) B, y de cada uno de estos se valoró si los consideraban un factor de riesgo cardiovascular, si establecían algún objetivo terapéutico y si proponían algún fármaco en concreto.

La Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice de 201210 reconoce al colesterol HDL bajo y a los triglicéridos por separado como factores de riesgo cardiovascular independientes, pero opina que todavía no hay suficiente evidencia científica para considerarlos como diana terapéutica. Sin embargo, apunta que una concentración de colesterol HDL <40mg/dl en los varones y <45mg/dl en las mujeres puede ser considerada como un marcador de mayor riesgo, y sugiere que la trigliceridemia en ayunas debería ser <150mg/dl. Además, expone que la apoB es un marcador de riesgo similar al colesterol LDL, un mejor índice de la adecuación del tratamiento hipocolesterolemiante, y presenta menos errores de laboratorio en su determinación comparado con el colesterol LDL, sobre todo en situación de hipertrigliceridemia. Consciente de que en la actualidad la determinación de la apoB no se realiza en la mayoría de laboratorios clínicos, plantea que si se mide, debería ser <80mg/dl y <100mg/dl en los sujetos con riesgo cardiovascular alto o muy alto, respectivamente.

La guía 2013 de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD)11 señala, en las recomendaciones para el control de la dislipemia en la diabetes, que puede considerarse como objetivo secundario el colesterol no HDL<100mg/dl en pacientes diabéticos de muy alto riesgo y <130mg/dl en los de alto riesgo. A pesar de ello, no recomienda el uso de fármacos para incrementar la concentración del colesterol HDL.

La guía 2012 de la Canadian Cardiovascular Society12 sitúa al colesterol LDL como objetivo principal, pero también introduce el colesterol no HDL y la apoB como objetivos alternativos. Apunta que el colesterol no HDL puede ser un mejor objetivo que la apoB por la facilidad de su cálculo. Cuando aborda la prevención en los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio cita por primera vez a la dislipemia aterogénica y especifica que una concentración de colesterol LDL <3,5mmol/l pero con apoB≥1,2g/l o colesterol no HDL≥4,3mmol/l identifica a un grupo de pacientes con mayor riesgo que se beneficiaría de una intervención farmacológica. En este punto, refiere que el tratamiento con fármacos distintos de las estatinas en el subgrupo de pacientes con colesterol HDL bajo y triglicéridos altos podría acompañarse de un posible beneficio.

La guía de la Sociedade Brasileira de Cardiologia13 aporta una tabla con valores del perfil lipídico en adultos mayores de 20años incluyendo colesterol HDL, triglicéridos y colesterol no HDL. No aparece el término dislipemia aterogénica en dicha guía, pero sí el de dislipemia mixta, en 3 ocasiones. Cuando se refiere al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) destaca que el subgrupo con triglicéridos altos con colesterol HDL bajo podría beneficiarse del tratamiento con fibratos, aunque esta posibilidad debe ser confirmada en otros estudios.

La guía de la Japan Atherosclerosis Society (JAS)14 no tiene en cuenta la dislipemia aterogénica y efectúa una sola referencia a los triglicéridos altos con colesterol HDL bajo en el apartado de tratamiento donde recomienda el uso de fibratos o ácido nicotínico. Declara que el colesterol no HDL debe utilizarse como objetivo secundario cuando un paciente con hipertrigliceridemia ha alcanzado el objetivo en colesterol LDL. En esta misma línea, propone emplear el colesterol no HDL si se procede a la extracción sanguínea después de las comidas o si la trigliceridemia supera los 400mg/dl.

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)15 priorizan el uso del colesterol no HDL en sustitución del colesterol LDL. Cuando hacen mención de los fármacos hipolipemiantes diferentes de las estatinas como los fibratos, las resinas, el ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3, señala que no se deben utilizar de forma rutinaria al no disponer de evidencias de su beneficio cardiovascular.

La guía de la International Atherosclerosis Society (IAS)16 cita explícitamente que si el colesterol no HDL y los triglicéridos permanecen elevados una vez alcanzado el objetivo en colesterol LDL, debe tenerse en cuenta la posibilidad de añadir un fibrato, niacina o ácidos grasos omega-3 a dosis elevadas para reducir la trigliceridemia.

La guía de la National Lipid Association (NLA)17 tiene en cuenta los triglicéridos ≥150mg/dl y el colesterol HDL bajo como componentes del síndrome metabólico. Aporta una clasificación de los niveles en deseables, por encima de lo deseable, normales-altos, altos y muy altos de los diferentes parámetros lipídicos, incluyendo colesterol no HDL, colesterol HDL y triglicéridos. Además, proporciona unos objetivos terapéuticos para colesterol no HDL y apoB en función de la categoría de riesgo cardiovascular.

La guía del American College of Cardiology/American Heart Association18 (ACC/AHA) supone un cambio de paradigma al no considerar objetivos terapéuticos en colesterol LDL, y es de destacar que no hace ninguna alusión a la dislipemia aterogénica. Tan solo en el apartado final de futuras actualizaciones de la guía cita el tratamiento de la hipertrigliceridemia, el uso del colesterol no HDL en la toma de decisiones terapéuticas, y si los marcadores como la apoB, la lipoproteína(a) o el tipo de partículas LDL son útiles para guiar las decisiones terapéuticas.

De forma concordante, la American Diabetes Association (ADA)19 sigue la guía de la ACC/AHA. En el apartado de recomendaciones terapéuticas y objetivos señala intensificar las modificaciones del estilo de vida y optimizar el control glucémico en pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (<40mg/dl para los varones, <50mg/dl para las mujeres) con un nivel de evidenciaC. Para los pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500mg/dl aconseja evaluar las causas secundarias y considerar el tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis con un nivel de evidenciaC. Asimismo, indica que la terapia de combinación estatina/fibratos y estatinas/niacina no ha demostrado que aporte beneficio cardiovascular adicional a la terapia con estatinas en monoterapia, y en general no se recomienda, con un nivel de evidenciaA.

A modo de resumen, podemos afirmar que las guías norteamericanas, excepto la NLA, no consideran el colesterol HDL ni los triglicéridos en la prevención cardiovascular. La NLA resalta la relevancia de la dislipemia aterogénica. Por su parte, la guía canadiense introduce el colesterol no HDL y la apoB como objetivos alternativos y propone tratamiento hipolipemiante con fármacos distintos a las estatinas en presencia de colesterol HDL bajo e hipertrigliceridemia. Las recomendaciones de la IAS y la NICE promueven la importancia del colesterol no HDL. Las guías europea, brasileña y japonesa ponen en valor el colesterol HDL y los triglicéridos, aunque subrayan la limitación de que las principales evidencias proceden de los subanálisis de estudios clínicos.

Por tanto, y desde una perspectiva global, las guías de práctica clínica analizadas no consideran la importancia de la dislipemia aterogénica o sus componentes, o la abordan de forma poco convincente. Varios pueden ser los motivos que lo justifican. En algunos foros se ha señalado que la fisiopatología conducente a esta alteración lipoproteica es compleja y limitada20. Así mismo, la ausencia de beneficios cardiovasculares en los estudios clínicos de intervención centrados en el incremento de la concentración plasmática de colesterol HDL y/o descenso de los triglicéridos21-24 parece ser el factor de mayor peso en la abstención terapéutica. Todo ello, junto con la priorización del objetivo terapéutico en colesterol LDL en la prevención cardiovascular, ha podido contribuir al escepticismo terapéutico de la dislipemia aterogénica. En contrapartida, no sería justo dejar de mencionar que la European Medicines Agency (EMA)25 aprobó hace ya unos 4años la utilización del fenofibrato en pacientes con dislipemia mixta y alto riesgo cardiovascular en combinación con las estatinas cuando los triglicéridos y el colesterol HDL están inadecuadamente controlados.

Por otra parte, el colesterol no HDL gana enteros como marcador de riesgo cardiovascular, incluso en ocasiones por encima del colesterol LDL. Ello puede atribuirse a las evidencias epidemiológicas, y a que la concentración de colesterol no HDL refleja no solo el colesterol LDL, sino también los niveles de lipoproteínas ricas en triglicéridos; es decir, expresa la totalidad de partículas aterogénicas del plasma y se corresponde con las lipoproteínas que contienen apoB.

De entre las limitaciones del presente estudio podemos enumerar la no inclusión de documentos de expertos, documentos no representativos de sociedades científicas o instituciones similares, o documentos de grupos de sociedades científicas como el Comité Español Interdisciplinar para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)26, que en su caso hace suya la guía europea de prevención cardiovascular.

A la luz de los resultados obtenidos, queda patente que la dislipemia aterogénica está infravalorada en las guías de práctica clínica, y de forma muy especial en los aspectos relativos a su tratamiento. Por dicho motivo, sería recomendable promover el desarrollo de estudios clínicos controlados que permitan despejar las dudas del beneficio terapéutico de esta alteración lipoproteica en pacientes de alto riesgo.

Todos los autores cumplen los requisitos exigidos por la revista para ser coautores en el artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.