Los fibratos son fármacos cuyos efectos fundamentales son la disminución de las alteraciones que caracterizan un grupo específico de dislipidemias. Este grupo farmacológico incluye: clofibrato, gemfibrocilo, bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato; si bien en la actualidad los más empleados en la práctica son fenofibrato y gemfibrocilo, debido a sus efectos, y a la capacidad del primero para poder ser combinado con seguridad en pacientes polimedicados, y muy especialmente en tratamientos combinados con estatinas.

En consecuencia, los fibratos se han empleado en el tratamiento de ciertas dislipidemias, ante todo y fundamentalmente aquellas que se caracterizan por aumento de triglicéridos con o sin descenso de cHDL, bien sean primarias o secundarias a procesos muy prevalentes como la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad visceral o el síndrome metabólico. El paradigma de dichas dislipidemias es la conocida como dislipidemia aterogénica en la que confluyen las 3 características básicas antes señaladas: hipertrigliceridemia, cHDL bajo, y presencia de gran proporción de partículas de LDL pequeñas y densas.

La importancia de este tipo de dislipidemia es que conocemos con precisión que forma parte determinante del riesgo residual cardiovascular de origen lipídico una vez que se encuentran controlados los niveles de cLDL. Y por tanto, su detección y tratamiento parece inexcusable en el caso de estar presente la alteración lipídica; y sobre todo en aquellos pacientes que presentan un alto riesgo cardiovascular o que ya han tenido manifestaciones clínicas previas de enfermedad cardiovascular (prevención secundaria), en los que el control estricto de todos y cada uno de los factores de riesgo se torna imperioso.

A este interés por conocer los beneficios clínicos de los fibratos en prevención secundaria se ha dado cumplida respuesta en una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane publicada con el metaanálisis de 13 ensayos clínicos, que incluyen 16.112 individuos1. Once de los ensayos se refieren a pacientes con historia de enfermedad coronaria y 2 con historia de enfermedad cerebrovascular; uno de ellos con antecedentes de ambos. El estudio se refiere a los efectos de los fibratos con respecto a placebo, y se analizan los resultados sobre episodios coronarios (fatales y no fatales) y cerebrovasculares (fatales y no fatales), así como la mortalidad (vascular y por todas las causas).

Los estudios epidemiológicos han demostrado de manera inequívoca que la elevación de triglicéridos y el descenso de cHDL se encuentran asociados de forma significativa a un incremento en el riesgo cardiovascular2-4. Además, estos factores lipídicos son responsables de un riesgo residual en pacientes tratados con estatinas, en los que la estatina no evita el riesgo cardiovascular asociado a la hipertrigliceridemia o al descenso de cHDL5,6.

Los fibratos, que se han empleado desde hace décadas, han demostrado ser eficaces en la prevención de accidentes cardiovasculares, pero su beneficio en la prevención cardiovascular en su conjunto ha sido objeto de controversia. Un metaanálisis reciente7 no deja lugar a dudas acerca de su utilidad para la prevención de accidentes cardiovasculares, pero su papel en prevención primaria o secundaria no está debidamente aclarado.

De hecho, y considerando solo la prevención secundaria en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, los resultados no siempre han sido consistentes, y mientras que algunos estudios han mostrado beneficio8,9, en otros se ha puesto en duda10,11.

En la revisión sistemática llevada a cabo por la Colaboración Cochrane, se han incluido pacientes estrictamente considerados como en prevención secundaria (antecedentes de enfermedad cardiovascular coronaria o cerebrovascular) al margen de cuál fuera su perfil lipídico inicial o su tratamiento previo. No se incluyen pacientes de alto riesgo (por padecer factores de riesgo intensos o asociados) que no hayan presentado una enfermedad clínica previa. El comparador ha sido placebo, y nunca estatinas, que podían ser parte del tratamiento (aunque solo en algunos estudios), pero en ambos brazos (al objeto de excluir el efecto derivado de la disminución del colesterol).

Se ha valorado el objetivo primario compuesto por infarto o ictus no fatales y muerte de origen vascular. Se han valorado, además, objetivos secundarios: infarto (fatal y no fatal), ictus (fatal y no fatal), muerte de origen vascular, o muerte por cualquier causa.

También se ha evaluado la influencia de otras variables, principalmente: edad, género, presencia/ausencia de diabetes mellitus tipo 2, tipo de enfermedad cardiovascular previa.

Se incluyeron 13 ensayos clínicos evaluables porque se podían valorar los resultados para dar respuesta a los objetivos10,12-23. Se han excluido del análisis algunos estudios muy importantes por distintos motivos: algunos se centraban en prevención primaria24-27, otros en prevención primaria y secundaria resultando difícil extrapolar los resultados de esta última11,28,29, y otros porque no se identificaban resultados clínicos30,31. Se han incluido ensayos en los que se ha empleado clofibrato, gemfibrocilo, bezafibrato, y fenofibrato.

El metaanálisis, incluyendo todos los ensayos clínicos empleando fibratos en prevención secundaria, muestra que el fármaco tiene un efecto protector, comparado con placebo, principalmente en un objetivo compuesto por infarto e ictus no fatales y muerte de origen vascular, aunque de forma independiente no tenga beneficio en la prevención de ictus, en la mortalidad vascular o en la mortalidad total (tabla 3). Por tanto, su efecto primordial se centra en prevenir las recurrencias de infarto de miocardio fatal y no fatal. Y esta eficacia se asocia a seguridad en su utilización.

Estos resultados son consistentes con otros previamente publicados. En otro metaanálisis7 se constató un 10% de reducción de riesgo relativo de accidentes cardiovasculares mayores y un 13% de episodios coronarios, pero no cerebrovasculares, y coincide en la ausencia de diferencias en la mortalidad vascular o en la mortalidad por cualquier causa. Finalmente, en otro estudio reciente32 se observó una reducción del 20% en los infartos no fatales, sin reducción del ictus, ni tampoco de la mortalidad por enfermedad coronaria (–8%).

En el estudio FIELD11, aunque se trataban primordialmente individuos en prevención primaria, y por ese motivo no se ha incluido su análisis en este estudio, la subpoblación en prevención secundaria no mostró reducción significativa en los accidentes cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto, ictus, revascularización coronaria o carotídea), lo que fue explicado por el empleo de estatinas tanto en el grupo tratado con fibrato como con placebo.

En consecuencia, si bien el empleo de los fibratos ha sido objeto de controversia, se presenta como útil en los pacientes en prevención secundaria, especialmente para la prevención de recurrencias de origen coronario, tanto no fatales como fatales. Y este es un hecho independiente de la edad, el género, la presencia o no de diabetes, y el tipo de territorio vascular previamente afectado. Por eso, y debido a sus efectos lipídicos, una mayoría de las recomendaciones promovidas por organizaciones científicas (tabla 4) incluye su empleo en los casos en los que, una vez controlado el cLDL y optimizadas las medidas encaminadas al estilo de vida, se mantienen cifras elevadas de triglicéridos, de colesterol aterogénico (colesterol-no-HDL) o existe una franca dislipidemia aterogénica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.