El aumento alarmante de la demanda por los servicios sanitarios ha conllevado un incremento desmesurado de los costes sanitarios. Una de las medidas tomadas para la contención del gasto sanitario ha sido la aproximación de la práctica clínica a estándares de calidad asistencial1. El aumento de la calidad asistencial conduce a una reducción de los costes a través de incurrir en menores faltas y/o errores como son las duplicaciones, readmisiones, dilaciones y negligencias (lo que a su vez reduce los costes legales). Asimismo, el aumento de la calidad asistencial lleva a que los propios pacientes y los gestores del sistema sanitario estén más satisfechos. Respecto al personal sanitario, el aumento de la calidad asistencial está asociado a un incremento de la motivación, a una mayor creatividad y a un menor absentismo. Todo ello hace que los centros asistenciales sean más coste-efectivos1.

La gestión de la calidad en los servicios sanitarios debería cubrir tres dimensiones: administrativa, cliente y profesional. Las autorías se convierten en la herramienta de evaluación de estas tres dimensiones2.

La auditoría médico-clínica, aquella que evalúa la calidad profesional, puede ser definida como “el análisis crítico y sistemático de la calidad de la asistencia médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de los mismos (outcomes) en cuanto a desenlaces clínicos y calidad de vida del paciente”3. De hecho, el objetivo final de cualquier tipo de auditoría médica es la mejora en la calidad de la asistencia a los pacientes1. Las auditorías como elemento evaluativo implican sistematización y asumir que la mejora de la calidad no tiene un punto final (al menos perceptible). Las auditorías han de entenderse más como una espiral compuesta por n ciclos, es decir, si se quiere conseguir una mejora continuada de la calidad su aplicación no debe limitarse a un hecho puntual4.

En general, la realización de una auditoría clínica implica varios pasos5: a) formular criterios de calidad, sus indicadores y sus estándares de calidad; b) observar y medir la práctica habitual; c) comparar la práctica observada con los estándares; d) decidir si se debe cambiar algún procedimiento para mejorar la práctica; e) llevar a cabo el cambio, y f) analizar los efectos de los cambios, una vez que estos se han introducido. Formular criterios de calidad, sus indicadores y sus estándares, y la medición de la práctica clínica mediante los indicadores definidos son los pasos más controvertidos dada la dificultad que encierran. Los indicadores deben ser lo más explícitos posible para que se puedan utilizar en la auditoría. Obviamente, los estándares explícitos deben relacionarse con la forma de medir los resultados2.

En el año 2004 el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) inició un programa de calidad asistencial dentro del plan estratégico de un programa de mejora de la calidad del hospital. Este programa de mejora de la calidad pretende proporcionar a la población del sector una atención sanitaria especializada, centrada en sus necesidades de salud y basada en criterios de mejora continua de calidad, y ofrecer a nuestros pacientes un entorno de seguridad y confianza. Este programa incluyó un ciclo de auditorías del procedimiento de artroplastia total de cadera (ATC) primaria por enfermedad no traumática.

La información disponible sobre la calidad asistencial en el procedimiento de ATC primaria por enfermedad no traumática es limitada, a pesar de que este es un proceso habitual y coste-efectivo6 al mejorar la funcionalidad de la articulación y la calidad de vida del paciente7. Aunque el ejercicio de una auditoría tiene un carácter confidencial, se ha considerado comunicar los resultados de las dos auditorías del procedimiento de ATC primaria por enfermedad no traumática. La hipótesis de este trabajo es: el ejercicio de un ciclo de auditorías clínicas en el procedimiento de la ATC primaria por enfermedad no traumática repercute en una mejora de la calidad asistencial. Por tanto, nuestro objetivo es la evaluación y mejora de la calidad asistencial del procedimiento de la ATC primaria por enfermedad no traumática mediante un ciclo de auditorías internas.

El presente estudio consta de dos auditorías del procedimiento de ATC primaria por enfermedad no traumática intervenida por el servicio de COT. Ambas auditorías incluyeron a pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años. Nuestro centro es un hospital universitario de referencia con 214 camas de hospitalización y una amplia representación de especialidades médicas que complementan la prestación de servicios sanitarios a una población urbana de aproximadamente 500.000 personas entre Barcelona y el Baix Llobregat. El servicio de COT atiende anualmente alrededor de 13.500 consultas ambulatorias.

Los resultados de este trabajo indican que las auditorías clínicas son una herramienta útil para mejorar la calidad asistencial del procedimiento de artroplastias total de cadera primarias por enfermedad no traumática. Además, los resultados aportan evidencias de la capacidad de la auditoría clínica para actuar como herramienta gestora del cambio, ya que no sólo detectó las áreas susceptibles de mejora, sino que facilitó la elección del camino que seguir para lograr dicho cambio.

Determinar el criterio de calidad, definir su indicador y determinar los estándares de calidad del indicador es uno de los pasos más controvertidos en el proceso de medición de la calidad asistencial dada la dificultad que encierran2. Los estándares de calidad determinan los valores mínimo y máximo aceptables para un indicador. Los indicadores como variables de calidad en el contexto de una auditoría son el referente que los auditores tienen para comparar14.

Los indicadores de gestión utilizados (estancia media y el índice de reingresos) se seleccionaron dada su amplia utilización como medida de la calidad asistencial en la gestión diaria de los centros hospitalarios y por su gran impacto en los costes económicos del proceso auditado5,6. Respecto a los indicadores de la práctica clínica, diferentes autores han empleado otros posibles, como las radiografías postoperatorias15, los concentrados de hematíes transfundidos16,17, el leaking postoperative wound18 y las úlceras por presión16. La alta prevalencia de la luxación de cadera tras la ATC19 y la importancia clínica de la infección de la prótesis por sus consecuencias devastadoras20 fueron determinantes para su elección como indicadores de la práctica clínica. Los estándares de calidad de estos cuatro indicadores se basaron en evidencias publicadas a falta de estándares consensuados. Como era de esperar en todo proceso biológico, se observó variabilidad entre diferentes autores y áreas geográficas para un mismo indicador8–12,21–24.

Los resultados de las auditorías mostraron que los indicadores seleccionados pudieron ser aplicados en el 100% de la población auditada, es decir, la información estaba recogida en las historias clínicas. Ello también indica que no presentaron un elevado grado de dificultad en su interpretación y fueron de fácil captura. Los indicadores seleccionados mostraron tener validez para evaluar la calidad del procedimiento de ATC primaria por enfermedad no traumática dado que fueron capaces de identificar los casos en que existía un problema real de calidad. En la primera auditoría, la estancia media y los índices de luxación y reingresos se hallaron desviados respecto de los valores estándares8,9,11,12, y estos valores sirvieron para adoptar medidas correctoras.

Los cambios instaurados en el proceso de ATC primaria por enfermedad no traumática en nuestro centro (basados en los resultados de la primera auditoría clínica efectuada) han repercutido de forma muy destacada en la mejora de la calidad asistencial. La segunda auditoría, que evaluaba el impacto de las medidas adoptadas, mostró una mejora de tres de los cuatro indicadores estudiados respecto a la primera auditoría, situándose a la par o incluso mejorando los estándares. El índice que no se modificó en la segunda auditoría (índice de infección) ya se encontraba a la par con los estándares en la primera auditoría. Nuestro proceso había alcanzado el criterio de calidad que se había definido y había avanzado conforme a lo previsto.

Por otro lado, merece la pena comentar que dos de los indicadores (índice de luxación e índice de reingresos) alcanzaron un valor extremo (0). En línea a nuestros resultados, se ha publicado recientemente un riesgo de luxación idéntico19. No obstante, un resultado extremo también puede señalar que los indicadores o los estándares no estaban correctamente definidos. Diferentes explicaciones podrían haber influido en estos resultados. Aunque la población incluida en ambas auditorías era comparable (no se observaron diferencias en lo que respecta a las características basales), ambas auditorías consistieron en la revisión retrospectiva de las historias clínicas. En la segunda auditoría, a diferencia de la primera, el personal médico implicado era conocedor de que iban a volver a ser auditados. Es difícil saber hasta qué punto los resultados encontrados en la segunda autoría se deben per se a las medidas adoptadas, o se deben en parte a la tendencia que tienen las personas a modificar sus hábitos porque son objeto de interés y atención especial en un proceso como puede ser una auditoría. Este comportamiento de las personas se conoce como efecto hawthorner25. Además, es posible que se haya invertido más de lo que pensábamos que era necesario. Todo ello podría haber sobrestimado los resultados de la segunda auditoría. A pesar de ello, los resultados obtenidos señalan que los indicadores utilizados son una medida cuantitativa aceptable, pudiendo ser usados como guía para controlar y valorar la calidad de las ATC primarias por enfermedad no traumática, además, de ser relevantes para la toma de decisiones.

El papel educativo de las auditorías puede ser controvertido17,26,27. El ciclo de auditoría realizado ha demostrado ser una herramienta reeducativa para todo el personal implicado en el procedimiento de la artroplastia total de cadera. En primer lugar, la preparación de la primera auditoría clínica (auditoría 2005) conllevó el ejercicio de la autocrítica a nuestro procedimiento, la búsqueda bibliográfica actualizada sobre el procedimiento y la búsqueda de cuáles podrían ser los índices y estándares que cotejar. Los resultados de la primera auditoría clínica causaron la crítica constructiva a nuestra práctica clínica en el proceso auditado y produjeron la búsqueda de soluciones para mejorar el procedimiento de ATC. Fruto de la crítica constructiva, se consideró conveniente hacer una puesta al día en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Para ello un miembro de nuestro equipo realizó una estancia en un centro extranjero de referencia. Tras su regreso, un nuevo ejercicio crítico tuvo lugar entre los miembros del equipo. La discusión interna condujo a las mejores soluciones que implementar en nuestro protocolo asistencial. La utilidad de la primera auditoría pudo ser contrastada con una segunda auditoría, cuyos resultados muestran que las medidas correctoras adoptadas como consecuencia de la primera auditoría habían repercutido en una mejora en la calidad de la asistencia a nuestros pacientes.

En conclusión, la auditoría clínica del procedimiento de artroplastia total de cadera primaria por enfermedad no traumática, basada en indicadores de gestión (tiempo de estancia en el hospital e índice de reingresos) y en indicadores de práctica clínica (índice de luxación e índice de infección), es una herramienta útil para la gestión clínica, que permite efectuar un seguimiento sistemático de la práctica clínica y contribuir a la continua mejora de la calidad asistencial, además de tener una vertiente educativa.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.