Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria o infecciones nosocomiales (IN) afectan a miles de personas en todo el mundo, siendo una de las principales causas de muerte y de incremento de morbilidad en los pacientes hospitalizados1. En nuestro país, según los datos publicados del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) del año 2009 realizado en 278 hospitales, la prevalencia de la IN se situó en el 6,8%, y en los hospitales de la Comunidad de Madrid la cifra fue del 8,0%2.

Las manos de los profesionales sanitarios representan uno de los principales mecanismos de transmisión de las IN. Con el objetivo de reducir la incidencia de las IN, la principal medida de eficacia demostrada es la realización de una correcta higiene de manos (HM) antes y después del contacto con el paciente3–5. A pesar de ello, se ha observado que el grado de cumplimiento de las recomendaciones de HM en el personal sanitario es bajo. Se estima que el porcentaje medio de cumplimiento HM en los profesionales sanitarios es inferior al 50%3,4.

Múltiples son los factores que se han relacionado con el menor cumplimiento de las recomendaciones de HM, pero los que se han identificado con mayor frecuencia en los estudios observacionales son: pertenecer a una determinada categoría profesional, trabajar en un área específica del hospital, la falta de información de los profesionales sanitarios, la sobrecarga de trabajo y el uso de los guantes3,6,7.

Se han evaluado diversas intervenciones orientadas al aumento del grado de cumplimiento sobre la HM. Algunas de estas intervenciones incluyeron la formación y motivación del personal sanitario, la colocación de carteles y el reparto de trípticos informativos, poner en conocimiento de los profesionales sanitarios los indicadores del cumplimiento sobre HM, y la introducción de soluciones hidroalcohólicas para la antisepsia de manos por fricción4,8,9.

La OMS, a través de la Alianza para la Seguridad del Paciente, estableció en los años 2005-2006 un reto mundial por la seguridad del paciente con el objetivo de prevenir las IN. Así, propone el desarrollo en los centros sanitarios de modelos de intervención multidisciplinares y el compromiso por parte de todos los profesionales sanitarios y el equipo directivo en su implantación3.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la efectividad de una intervención orientada a la HM basada principalmente en la formación, en términos de aumento del grado de cumplimiento de las recomendaciones, así como la identificación de los factores relacionados con el no cumplimiento de las mismas.

Estudio de intervención antes-después realizado en el Hospital Clínico San Carlos (HCSC), hospital de grado IV de 934 camas activas con un área de influencia de 529.588 habitantes. La campaña tuvo tres meses de duración y se dividió en 3 fases.

Durante el estudio de observación directa se recogieron un total de 5.245 observaciones (2.658 en la fase pre-intervención y 2.587 en la post-intervención). Los observadores recogieron información de 947 profesionales sanitarios (481 en la fase pre y 466 en la fase post-intervención). La tabla 1 muestra la distribución de frecuencias de las características de los sujetos observados en el total de la muestra y en cada uno de los periodos evaluados. Ambos grupos de sujetos muestran características similares en los dos periodos. En relación a las variables relacionadas con el tipo de actividad, el 26,6% (1.395) de las OHM fueron antes de contactos de bajo riesgo, 52,2% (2.739) después de contactos de bajo riesgo, 10,0% antes de contactos de alto riesgo y el 11,1% (584) después de contactos alto riesgo. Al comparar la distribución entre los dos periodos se obtuvieron diferencias, observándose en la fase post-intervención un menor porcentaje de OHM antes de las actividades de alto riesgo (56,4% fase pre y 43,6% fase post; p=0,026).

En relación al uso de guantes, en el 53,2% (2.789) de las OHM se utilizó guantes (60,6% fase pre y 45,6% fase post; p<0,001). Del total de las OHM registradas en el 30,7% se realizó lavado con agua y jabón, en el 1,2% desinfección por fricción con solución hidroalcohólica, en 0,5% ambas y en el 67,7% ninguna.

El grado de cumplimiento correcto de HM alcanzado tras la intervención fue de un 25,2% (IC 95%: 23,5-26,9) respecto al del periodo pre-intervención (17,4%; IC 95%: 16,0-18,9), lo que supone un aumento absoluto estadísticamente significativo de un 7,7% (IC95%: 5,5-9,9; p<0,001) y un aumento relativo del 44,4%. Dentro del grupo de sujetos que realizaron la HM se constató una disminución significativa de un 13,7% (IC 95%: 9,2-18,1; p=0,001) de realización de técnicas de HM incorrectas tras la intervención. La figura 1 muestra la proporción de cumplimiento correcto de HM en el estudio pre y post-intervención en función de las características de los sujetos y del tipo de actividad realizada. Se ha obtenido un aumento significativo del cumplimiento tras la intervención en todos los estratos evaluados excepto en las OHM realizadas antes de contactos de alto y bajo riesgo.

Figura 1.

Cumplimiento correcto de higiene de manos: porcentaje pre y post-intervención y diferencia absoluta de porcentajes.

El número total de observaciones pre y post-intervención, respectivamente, figura debajo de cada categoría separado por una línea vertical. Las diferencias, cuyo intervalo de confianza al 95% se encuentre a la derecha de la línea vertical discontinua, indican un aumento absoluto estadísticamente significativo de la higiene de manos con respecto al momento inicial de la campaña.

(0.53MB).

La tabla 2 muestra la frecuencia de no cumplimiento correcto de HM en el total de la muestra, así como los resultados del análisis univariado y multivariado de los factores evaluados. Para evaluar el efecto independiente de la intervención en la mejora del cumplimiento de la HM se ajustó un modelo de regresión logística introduciendo los factores, que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativos y/o los clínicamente relevantes (tabla 2). La intervención presentó un efecto protector significativo (OR: 0,6; IC 95%: 0,5-0,8) en relación al no cumplimiento de HM. Los otros factores que mostraron un efector protector significativo en el análisis multivariado fueron: el turno de mañana, la categoría profesional de enfermería respecto a los celadores, el área de intensivos y médica, el no uso de guantes y las actividades de alto y bajo riesgo realizadas después del contacto con el paciente respecto a las OHM antes de contactos de alto riesgo.

Se impartieron un total de 77 sesiones formativas siendo el porcentaje de asistencia del 39,8% (N=1.044). Los asistentes a las sesiones presentaron un 66,7% (787) de no cumplimiento de HM frente al 81,6% (1.116) de los no asistentes (p<0,001). Este efecto protector se mantuvo significativo (OR ajustada: 0,92; IC 95%: 0,88-0,97; p=0,001) al ajustar por edad, sexo, turno, categoría profesional, tipo de contrato, área, uso de guantes, momento y riesgo. Mediante el análisis de los datos agrupados por servicio, a medida que aumentó el porcentaje de asistencia a las sesiones formativas se apreció un aumento lineal en el cambio absoluto del cumplimiento de HM entre el momento post y pre-intervención (rho de Spearman: 0,70; IC 95%: 0,33-0,89; p=0,002).

La estrategia multimodal diseñada en la campaña realizada mostró un efecto global independiente significativo en la mejora de la HM por parte de los profesionales sanitarios. A excepción de las OHM realizadas antes del contacto con el paciente (alto y bajo riesgo) el resto de las características evaluadas de los sujetos y de las OHM obtuvieron aumentos significativos de mejora de HM. Nuestra estrategia se ha basado principalmente en la formación de profesionales y en la observación a la adherencia en las prácticas de HM. A diferencia de otras intervenciones publicadas en medios hospitalarias destinadas a la mejora de la HM, no se realizó una introducción masiva de las soluciones hidroalcohólicas. Pensamos que el bajo consumo observado en nuestro estudio de estos productos radica principalmente en la falta de disponibilidad de los mismos en los servicios observados, así como la posibilidad del lavado antiséptico en las mismas OHM.

El porcentaje de asistencia a las sesiones formativas ha sido bajo pero superior a lo publicado a nivel nacional12, sin embargo, los profesionales que acudieron a dichas sesiones presentaron porcentajes significativamente superiores de cumplimiento de HM, coincidiendo nuestros resultados con los obtenidos por otros autores13.

Los porcentajes de cumplimiento obtenidos en nuestro estudio son inferiores a los observados en otros centros. Una revisión sistemática publicada recientemente, que incluye estudios publicados antes de 2009 en relación a la prevalencia de cumplimiento de HM en el personal sanitario en medios hospitalarios, estimó en un 40% la mediana del cumplimiento en un total de 96 estudios incluidos14. Estos estudios presentan diferencias metodológicas relacionadas principalmente con el método de observación empleado, el ámbito del estudio, el tamaño muestral y el tipo de profesional sanitario evaluado. Sin embargo, los estudios de intervención de ámbito nacional en el medio hospitalario muestran incrementos del cumplimiento similares al observado en nuestro centro. Dos estudios, realizados en la Comunidad de Cantabria15 en tres hospitales y en la Comunidad de Murcia16 focalizado en el servicio de medicina intensiva con una evaluación post-intervención a los 6 meses, encontraron incrementos absolutos de 5,6% y 10,4%, respectivamente. Un estudio realizado en Canarias17 en siete áreas hospitalarias consideradas de alto riesgo tras un periodo de 3 meses de implantación obtuvo un aumento del 11,7%. Los únicos estudios publicados en nuestro país con evaluación tras un año o más desde la primera intervención muestran porcentajes de cumplimiento del 56%18 y 40,0%19.

En relación a los factores relacionados con la adherencia en la HM, el estamento de enfermería se mostró como factor independiente de protección frente al no cumplimiento. El efecto de la categoría profesional en este sentido ha sido descrito ampliamente en la literatura8,14,17,20–22.

La frecuencia de cumplimiento de HM después del contacto con el paciente resultó significativamente superior a la frecuencia antes del contacto. Otros autores han encontrado el mismo efecto relacionado con el momento de la actividad13,23. Tras la intervención se produjo un incremento del cumplimiento en las actividades realizadas después del contacto, sin embargo, este efecto no se apreció en las actividades llevadas a cabo antes del contacto. Este resultado puede ser debido a que los profesionales sanitarios perciban el riesgo potencial de transmisión cruzada una vez han contactado con el paciente o relacionarse con una mayor percepción del riesgo propio24.

En concordancia con los publicado en otros estudios13,17,23,25 el área de cuidados intensivos alcanzó las cifras más altas de cumplimiento y se mostró como factor de protección independiente de incumplimiento frente al área médica y quirúrgica. Pensamos que este resultado es debido a que en esta área se realizan mayores actividades de alto riesgo, factor asociado en nuestro estudio a un mejor cumplimiento, y las soluciones hidroalcohólicas se encuentran disponibles cercanas a la cama del paciente. La introducción de soluciones hidroalcohólicas en áreas de cuidados intensivos ha demostrado una mejora en el cumplimiento21,26,27. Por el contrario, otros autores han encontrado un menor cumplimiento de HM en las unidades de cuidados intensivos8,20 relacionado con un mayor número de OHM por hora y actividades de alto riesgo, factores relacionadas en dichos estudios con un menor cumplimiento. Es de destacar que la definición de contacto de alto riesgo en estos estudios contempla cualquier contacto previo con el paciente, incluso el paso dentro de un mismo paciente de una zona sucia a una limpia. Esta definición no es directamente comparable con la empleada en nuestro estudio.

Tras la intervención se observó una disminución significativa en el uso de guantes, este hallazgo puede ser justificado por las sesiones formativas que fueron impartidas recordando las indicaciones de los mismos. Por otro lado, el no uso de guantes mostró un efecto protector independiente en relación al no cumplimiento de la HM. Otros autores han obtenido resultados que apoyan el alcanzado en nuestro estudio13,28,29, sin embargo, en un estudio realizado exclusivamente en el área de cuidados intensivos, la frecuencia de una correcta realización de HM se relacionó con el uso de guantes30. Otros autores no han encontrado relación entre su uso y el correcto cumplimiento20. El uso de guantes debe realizarse exclusivamente en aquellas actividades en las que esté indicado y no sustituye la realización de la HM31.

Una de las principales limitaciones de nuestro estudio deriva de la metodología utilizada para el método de observación directa del cumplimiento de HM que podría sobreestimar la frecuencia del mismo, ya que los profesionales consienten ser observados. Independientemente de que a priori no conocieran exactamente que práctica de higiene se estaba evaluando, pensamos que la gran mayoría conocía el procedimiento a observar. Este sesgo es un problema intrínseco de la metodología empleada. Sin embargo, según lo sugerido por Gould et al.32 el comportamiento de los profesionales en relación a la HM es una actividad muy arraigada, por lo que es poco probable que exista un cambio en la práctica usual a lo largo del periodo de observación. En la evaluación de la efectividad de la intervención consideramos que el efecto de dicho sesgo se neutralizaría ya que se ha empleado la misma metodología de observación tanto antes como después de la observación. Otra limitación de nuestro estudio radica en el periodo de tiempo trascurrido entre los dos cortes transversales, que sólo nos permite obtener conclusiones de la efectividad de la campaña a corto plazo. Los dos periodos seleccionados se caracterizan porque se han realizado en momentos de estabilidad del personal sanitario en cada uno de los servicios seleccionados. Los estudios publicados con seguimiento a largo plazo8,21 demuestran la mejora en la adherencia a las recomendaciones de HM tras la realización de intervenciones como la implementada en nuestro centro.

Ya que la IN es un problema multifactorial que no tiene una solución única y sencilla, intervenciones fáciles de ejecutar dirigidas a la mejora de la adhesión de los profesionales sanitarios a los protocolos de HM contribuyen a la prevención de la IN, disminuyendo la transmisión cruzada entre pacientes y/o entorno hospitalario. La formación de los profesionales en la HM es un elemento clave para la mejora de la misma y se aconseja que sea realizada de forma periódica independientemente de la introducción de nuevos productos en el centro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.