Estudio prospectivo de cohortes realizado sobre 529 pacientes con patología tiroidea que fueron tratados quirúrgicamente en nuestro Servicio, entre 1998 y 2011, mediante tiroidectomía total (criterio único de inclusión). Excluimos del estudio cualquier otra tiroidectomía parcial, las reintervenciones y las tiroidectomías totales asociadas con linfadenectomía (555 pacientes). En total 465 fueron mujeres y 64 varones (7:1). Edad media de las mujeres 54,23 años (12-89) y de los hombres 55,28 años (14-79). La media global fue de 54,35 años (12-89).

Todos los pacientes ingresaron el mismo día de la intervención y fueron operados bajo anestesia general. Antes de la intervención los pacientes fueron clasificados, según sus diagnósticos clínicos, como: 386 «bocios» multinodulares, 91 nódulos solitarios, 31 carcinomas y 21 enfermedades de Basedow. La indicación quirúrgica se estableció por: sospecha de neoplasia (PAAF) en el 36,1% de los casos, síndrome compresivo en el 32,9%, crecimiento rápido 11%, hipertiroidismo 7,9%, por voluntad del paciente o indicación del endocrinólogo 6,4%, y prolongación endotorácica en el 5,7%.

Para evaluar los resultados clínicos estudiamos la morbilidad postoperatoria registrando las lesiones recurrenciales, hipocalcemias, hematomas sofocantes y traqueotomías provisionales ejecutadas. Se consideró como DRT aquella que tras ser diagnosticada por laringoscopia (ORL) revertió, y como PRD la que persistió después del año de la cirugía. Definimos como hipocalcemia las concentraciones plasmáticas de Ca<8 mgrs/dl. Se determinaron a las 24 horas, al mes, 6 meses y al año. Consideramos como hematoma sofocante el que exigió un drenado quirúrgico urgente.

Como indicadores de gestión clínica básicos para la definición del Valor del Proceso se evaluaron los tiempos medios quirúrgicos y de utilización de quirófano, la ganancia de horas de quirófano, la estancia media, el ahorro (número) de estancias evitadas, el coste por Proceso y el ahorro total. El estudio del coste/hora de utilización del quirófano y el coste por estancia/día del enfermo se hizo mediante contabilidad analítica en el Departamento de Gestión Económica del Hospital.

El coste por estancia/día fue de 987,54€. Se obtuvo sumando todos los gastos imputables al Servicio a lo largo del año (total 19.430.907,50€) y dividiéndolos por el número total de estancias consumidas en el año (total 19.675 estancias). Incluyen costes de personal, cargas sociales, material sanitario, fármacos, pruebas solicitadas, quirófano, coste de energía, mantenimiento, estructura, Unidades de Enfermería, etc.

Igualmente, el coste/hora de quirófano se obtuvo de la suma de todos los gastos imputables al Quirófano a lo largo del año (fármacos, material sanitario, otros aprovisionamientos, gasto de personal y cargas sociales, limpieza, mantenimiento, lavandería, esterilización, etc.; total 6.709.912,17€) y dividiéndolos por el número total de horas de ocupación en el año (total 9.094 horas). Fue de 737,84€.

Con el fin de establecer el posible interés de la subespecialización quirúrgica y de la gestión clínica del Proceso en los resultados finales, comparamos la morbilidad postoperatoria y los indicadores de gestión clínica entre dos grupos análogos de pacientes a lo largo de dos períodos de tiempo. La tabla 1 recoge las características de estos dos grupos. Entre los años 1998-2006 (sin UCE), grupo 1, constituido por 205 pacientes: 175 mujeres y 30 varones. Edad media 52,5 años (14-84) y DT 14,35 y, entre 2007-2011 (con UCE), grupo 2, formado por 324 enfermos: 290 mujeres y 34 varones. Edad media de 55,34 (12-89) y DT 14,55.

La UCE incorporó en la intervención quirúrgica un protocolo clínico que incluía la identificación rutinaria de los nervios recurrentes y el control riguroso de hemostasia intraoperatoria mediante su revisión al finalizar la intervención, colocando al paciente en posición de Trendelenburg y efectuando maniobras de Valsalva, para aumentar la presión venosa y evidenciar un potencial foco de hemorragia.

Igualmente adoptó el modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de calidad (PDCA) para la gestión clínica del Proceso, proponiendo como objetivos en la planificación (P), mejorar el rendimiento de los quirófanos y rebajar la estancia media a menos de 4 días. Como medio para alcanzar este segundo objetivo (D), frente al pase de visita aleatorio, realizado por diferentes facultativos cada día de la semana en el período 1998-2006 (grupo 1), se estableció el criterio planificado de que la visita la realizara el mismo médico durante toda la semana (de lunes a viernes) y todos los médicos del grupo siguieran el mismo protocolo, de informes preelaborados, para agilizar las altas, y como medios de control (C) y ajuste (A), la reunión de los facultativos de la Unidad (lunes, miércoles y viernes) para la evaluación continuada de los resultados.

Los débitos sanguíneos, recogidos a través de los drenajes, a las 24 y 48 horas, se utilizaron, junto a la tasa de hematomas sofocantes, para valorar la posible eficacia de las medidas tomadas para el control de la hemostasia, en los pacientes del grupo 2.

El coste por utilización de quirófano, en cada Proceso, se obtuvo multiplicando el coste quirófano/hora, que ascendió a 737,87€, por el tiempo de utilización total (suma del tiempo quirúrgico, anestésico y de los tiempos adicionales no quirúrgicos). El coste de la hospitalización se obtuvo multiplicando la estancia media por el coste estancia/día, obtenido también por contabilidad analítica y que fue de 987,59€. El coste hospitalario total engloba la suma de los costes del quirófano y de la estancia hospitalaria.

En el estudio estadístico se utilizó la Chi2 para comparar porcentajes, y la t de Student para la comparación de medias, aceptando como significativo p<0,05. Se da el intervalo de confianza del 95%.

Recogidos en la tabla 2.

Las 2 series comparadas fueron homogéneas y no hubo en ellas diferencias en cuanto al sexo (p=0,2), con una proporción de 7:1 favorable a las mujeres, ni en cuanto a los diagnósticos clínicos, anatomopatológicos y peso medio de las piezas quirúrgicas extirpadas. Sin embargo, los pacientes del grupo 2 fueron 3 años mayores (p=0,03) (tablas 1 y 3).

La tiroidectomía total fue eficaz porque proporcionó la inmediata y permanente curación de la enfermedad, sin riesgo de recidiva y de reintervención3,5–15. Considerando en su conjunto la tasa de DRT del 6%, y el porcentaje de PRD, del 1,5%, se sitúan dentro de los estándares exigibles4,18,23. Este resultado es satisfactorio porque la lesión unilateral produce disfonía y la bilateral obliga a realizar una traqueotomía de urgencia18. En nuestra serie hubo un 1,5% de traqueotomías provisionales; todas reversibles. La tasa de hematomas sofocantes fue 2,8%, dentro del rango descrito de 0,4-4,3%7,12,30. La de hipocalcemias a las 24 horas (54,6%) fue mayor que la descrita en la literatura3,6,7,21,29, si bien descendió al 7% al mes, al 6,2% a los 6 meses y a menos del 1,5 al año situándose, en este caso, dentro de los estándares de calidad6,12,18. En la tiroidectomía total, al abordarse ambos lóbulos tiroideos, se duplica el riesgo de disfunción o lesión de los nervios recurrentes (traqueotomía) y puede dañarse la función de las 4 glándulas paratiroides (hipocalcemia). La mortalidad fue cero.

Al constituirse la UCE se introdujeron cambios en la estrategia quirúrgica pasando de la identificación aleatoria de los nervios recurrentes, del primer período, a la identificación rutinaria de los mismos, para disminuir el riesgo de complicaciones, y a la extirpación de la glándula por plano capsular para conservar las paratiroides, como señalan otros autores3,4,20,31. También se introdujo un riguroso protocolo de revisión y control de la hemostasia, al finalizar la intervención, con el fin de evitar el sangrado postoperatorio. Entendemos que el sangrado, además de producir los hematomas sofocantes, constituye uno de los elementos que contribuyen a prolongar la estancia hospitalaria y el coste, y su reducción podría ayudar a disminuirla.

Con respecto a la cirugía, salvo en los nódulos solitarios benignos, en los que realizamos lobectomía, en los demás casos llevamos a cabo tiroidectomías totales porque la hiperplasia nodular, que afecta histológicamente a todo el tiroides, es el diagnóstico anatomopatológico más frecuente y, si se deja remanente tiroideo, el riesgo de recidiva oscila entre 2 y 40%7,13,14 y la reintervención produce de 3 a 10 veces más complicaciones3,32. Contribuye también la experiencia de los cirujanos en la cirugía radical, la eficacia de la hormonoterapia15, y el que esta intervención puede ser el gesto terapéutico definitivo ante un eventual carcinoma «incidental», cuya incidencia descrita oscila entre el 3 y el 16,6% de la tiroidectomías6–10,14. Desestimamos las tiroidectomías subtotales, al igual que la intervención de Dunhill (tiroidectomía casi total), porque, en caso de reintervención, obligarían al cirujano a actuar en una celda tiroidea anatómicamente desestructurada incrementándose el riesgo de complicaciones.

Cuando se comparan los resultados de los 2 grupos de pacientes tiroidectomizados, sin y con UCE, se evidencian marcadas diferencias a favor del de la UCE.

En conjunto, los resultados clínicos obtenidos por la UCE mejoraron el beneficio para los pacientes y con ello el Valor. Pensamos que la experiencia de los cirujanos y la ejecución de una cirugía minuciosa son los factores fundamentales para mejorar la eficacia de la cirugía, como también se recoge en la literatura3,4,8,19,20,33, y la creación de unidades especializadas sirve para conseguirlo9,34. Con la nuestra, mejoraron los indicadores a excepción de la hipocalcemia transitoria. En términos porcentuales, en el segundo período, 2007-2011, la cifra de DRT descendió en casi 7 puntos (p=0,002), la de hematomas en 6 (p<0,001), la de las traqueotomías provisionales en 2,3 (p=0,06), y la de PRD en 1,5 hasta situarse por debajo del 1%. También descendió el débito de los drenajes, a las 24 (p=0,002) y a las 48 horas (p<0,001), lo que posibilitó su retirada facilitando el alta hospitalaria.

Para la definición del Valor del Proceso1, además del beneficio clínico presentado en el apartado anterior, hemos analizado la estancia media, los tiempos quirúrgicos, el coste por Proceso y el ahorro total, comparando los de los 2 grupos.

Con relación a la estancia hospitalaria señalaremos que, para la evaluación y reducción de las estancias inadecuadas en los hospitales, se han utilizado como instrumentos el Appropriateness Evaluation Protocol24, posiblemente el más utilizado, el Oxford Bed Study Instrument25 y el adeQhos26, entre otros. En ellos se analizan las causas que explican la prolongación de la estancia hospitalaria, especificándose que más del 67% del total de estancias evitables se deben a las pautas de hospitalización excesivamente conservadoras del médico a la hora de tomar decisiones en el pase de visita diaria35,36. Por ello, un importante factor condicionador sobre el que podríamos actuar era la planificación y gestión de la asistencia28,37.

En este sentido, con el fin de disminuir el número de estancias evitables, la UCE estableció el protocolo de actuación señalado en el apartado de Material y método. Con el pase de visita, ejecutado del modo previsto (mismo médico durante toda la semana, de lunes a viernes), se constató que la toma de decisiones tenía lugar con mayor antelación y se evitaba la demora en el alta de los pacientes los fines de semana (efecto de las 40 horas)36, al dejarlas debidamente planificadas, como prealtas, y ejecutarlas.

Como se hace constar en la tabla 5, los resultados en el capítulo de la estancia hospitalaria fueron mejores en el grupo 2, reduciéndose la estancia media en 1,85 días por paciente. El número de estancias evitadas, mediante el cambio de gestión, ascendió así a 599. El ahorro en el capítulo de costes por este concepto fue de 1.827€ por paciente, y de 591.948€ por los 324 pacientes operados. Además, dado que la estancia media global del Servicio, en el grupo 2.° del estudio, fue de 5 días, pudieron ingresar en las camas liberadas (por las estancias evitadas) y beneficiarse con ello, otros 120 pacientes.

También mejoró el tiempo quirúrgico en el grupo 2, disminuyendo 19 minutos por intervención, y ello a pesar de que la exigida revisión exhaustiva de la hemostasia, al concluir la intervención, supuso un incremento medio adicional de 10 minutos por intervención. Los tiempos de utilización de quirófano bajaron así, en el segundo grupo, desde 139,36 a 120,87 minutos, lo que, en términos económicos, supuso un ahorro de 229€ por intervención, y un total de 74.196€ por este concepto.

La concentración de la cirugía en un grupo reducido de cirujanos (UCE) les dotó de mayor experiencia en su realización9, mejorando la factibilidad del procedimiento y el índice de utilización de quirófano38. Las mejoras logradas en los denominados «tiempos operatorios» permitieron incluir en la misma jornada quirúrgica a otro paciente. En este sentido y teniendo en cuenta el concepto económico de «elasticidad de la demanda»39, según el cual el tiempo ahorrado durante un procedimiento produce beneficio si hay demanda para que otro pueda ser realizado, en el tiempo ahorrado y con el mismo personal de quirófano, por este beneficio adicional mejoró también el Valor.

Sumando los costes de estancia/día y el tiempo de utilización de quirófano, el coste hospitalario total fue de 6.442€ por paciente en el primer período, y de 4.387€ en el segundo. La UCE produjo un ahorro, por Proceso, de 2.055€, lo que, en el cómputo total, supuso una disminución de costes para el Hospital de 665.820€. Además supuso un ahorro de 599 estancias (evitadas) y una ganancia de 103 horas de quirófano. Como el coste del Proceso1,40 figura en el denominador de la ecuación del Valor, su disminución mejoró sustancialmente el mismo.

Para concluir señalaremos que las modificaciones incorporadas por la UCE, en los protocolos quirúrgicos y de gestión, mejoraron la adecuación y factibilidad, aumentaron el beneficio clínico (calidad) y disminuyendo sensiblemente todos los capítulos de costes, incrementaron significativamente el Valor del Proceso de tiroidectomía total.