Los pacientes hospitalizados contraen infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS). En España, el 7% de los pacientes que ingresan en hospitales de agudos, contraen este tipo de infecciones. Múltiples estudios evidencian que la higiene de manos (HM) es una medida primordial para prevenir la transmisión de microorganismos y reducir las IAAS1–3. En los últimos años se han introducido nuevas fórmulas o preparados de base alcohólica (PBA) para la HM mediante fricción, que deberían ayudar a aumentar el cumplimiento4–6, sin embargo, este sigue siendo bajo entre los profesionales sanitarios7,8. Algunos estudios concluyen en la necesidad de buscar nuevas estrategias para favorecer estas buenas prácticas9.

A través del modelo de educación para la salud Predisposing, reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation (PRECEDE)10,11, se intenta conocer las variables relevantes en las prácticas y conductas promotoras de la salud12. Inicialmente este modelo facilita la elaboración, en 5 fases, de un diagnóstico de procesos determinantes de salud, considerando los factores predisponentes (FP), facilitadores (FF) y reforzadores (FR) de las conductas13–15.

El propósito del estudio fue determinar qué factores predisponentes, facilitadores o reforzadores están relacionados con la conducta de HM de los profesionales sanitarios, además de investigar la prevalencia del cumplimiento de HM en un ámbito hospitalario.

Se realizó un estudio cualitativo transversal a través del modelo PRECEDE y un estudio de prevalencia de HM. El periodo de estudio fue de octubre de 2008 a febrero de 2009. La Agencia Sanitaria Costa del Sol (ASCS) comprende 3 centros y cuenta con 400 camas de hospitalización.

Mediante técnicas de observación no participante y cuestionarios validados (OMS) sobre percepciones, conocimientos y actitudes, se evaluaron los factores PRECEDE relacionados con la HM. La observación permitió valorar también la prevalencia de HM. Los sujetos de estudio fueron profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, auxiliares, estudiantes de medicina y enfermería) y directivos de la ASCS. Las unidades asistenciales estudiadas fueron Urgencias, UCI, Neonatología, Hospital de día, Hemodiálisis, Hospitalización y consultas externas. Los cuestionarios constaban de 25 ítems y una valoración de la efectividad de 8 medidas propuestas para aumentar el cumplimiento de HM. La metodología utilizada para conocer la tasa de adherencia fue la contemplada en las «Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria, (borrador avanzado)» de 2006. La observación acumuló un total de 150 horas y 1.705 oportunidades de HM registradas. La variable resultado medida fue el cumplimiento en función de las oportunidades generadas en base a «los 5 momentos» de la OMS para la HM. Las variables predictoras fueron: centro, grupo profesional, servicios o unidades de observación, turno de trabajo (para UCI, Neonatología y Urgencias), tipo de acción realizado (lavado o fricción), indicaciones (prepaciente, preaséptica, posfluidos, pospaciente, postentorno), y número sucesivo de oportunidades generadas sobre cada uno de los pacientes, por profesional durante los periodos de observación.

Durante la observación se realizó un análisis funcional de la conducta, identificando las variables predisponentes o reforzadoras, así como los estímulos facilitadores de la misma16. Como herramientas para la recogida de estas variables se utilizaron cuadernos de campo en los que se recogieron trascripciones literales de los profesionales, además de ciertos factores externos relacionados con la organización o con el entorno. Se llegó a la finalización de la recolección de los datos cuando el número de oportunidades registradas para el cálculo de prevalencia sobrepasó el mínimo estadístico requerido y los datos cualitativos recogidos no produjeron ninguna comprensión nueva de la conducta problema (no realizar HM), lográndose así la saturación de la información. El proyecto fue valorado y admitido por el Comité de Ética e Investigación de la ASCS.

El análisis conductual basado en el modelo PRECEDE nos ha permitido conocer las causas subyacentes de las conductas de HM de nuestros profesionales sanitarios. Como en nuestro caso, otras investigaciones intentan un acercamiento profundo al problema, centrándose en el uso de métodos cualitativos17. Sax et al.18, por ejemplo, describen cómo ciertas variables aumentan la probabilidad de que los profesionales realicen mejor la HM, es el caso de la presión social percibida (pacientes, superiores y colegas), valorada como muy influyente en la conducta de HM.

Entre los factores predisponentes detectados en nuestro trabajo, el que más interfiere con la HM es el uso abusivo de los guantes, debido a que el profesional se siente protegido cuando los usa, aunque no realice una correcta HM. Es un elemento que provoca doble sensación de seguridad, debido a su efecto visual y táctil. Este estímulo es más tangible y potente que la protección «virtual» que ofrece la HM, por lo que prevalece y llega a sustituir a esta última.

Otros FP que se asocian al no cumplimiento son la sensación de pudor, la falta de conocimiento e información, y el escepticismo acerca del valor de la HM, así como la percepción de una baja probabilidad de transmitir infecciones.

Según Salazar et al.19, los facultativos y enfermeras/os calculan el riesgo de contraer una infección, en función de las condiciones del paciente. En cambio, los auxiliares, al desconocer el diagnóstico clínico, perciben a todos los pacientes como posibles portadores. Nosotros hemos podido comprobar cómo el profesional percibe que es poco probable adquirir infecciones a través de «ciertos pacientes» considerados «normales» en base a un cálculo del riesgo subjetivo, y que se refleja en la expresión «Uno, más o menos, sabe con qué pacientes debe tomar precauciones».

La sensación de pudor proviene de la percepción de la HM como un acto íntimo que induce al profesional a usar los lavamanos que están en los controles de enfermería, más alejados de la mirada de los pacientes. Esto queda bien reflejado en esta expresión: «No sé, a mi me da cosa lavarme las manos… y toda la familia mirando».

Un factor facilitador de la HM es la accesibilidad a los recursos. En nuestro caso, observamos que el profesional debe salir de la habitación para acceder a los PBA, lo que genera una sensación de «desatención hacia el paciente» que provoca incomodidad y rechazo. Para evitarlo, opta por realizar HM solo antes de entrar a la habitación, sin interrumpir así el proceso asistencial.

La ausencia de modelos y de refuerzos positivos ante conductas correctas se convierte en un factor reforzador de la conducta problema. Hemos detectado incumplimiento de HM en médicos residentes que imitan el modelo que los tutoriza en la práctica. Este efecto reforzador es mayor al realizar tareas repetitivas. Esto explica la ausencia de HM en las consultas para extracciones sanguíneas, al no haberse incorporado a la secuencia del procedimiento durante el proceso de aprendizaje, lo que acaba reforzando la aparición de la conducta incorrecta, que además es repetida una y otra vez.

En relación con la observación del cumplimiento, el dato se acerca a la literatura, no superando el 27%. Sin embargo, en la encuesta, los profesionales admiten conocer la importancia de la HM y haber recibido formación adecuada. Esta discordancia se explica por la falsa autopercepción del profesional sobre el propio grado de cumplimiento de HM, que se demuestra está sobredimensionada, lo que se refleja en diferentes estudios20. No hallamos diferencias en función de la categoría profesional, aunque en la literatura está descrito un menor cumplimiento entre los facultativos21. Esto puede deberse a un sesgo de información a favor del personal médico o al efecto inducido por la propia observación, a la que los facultativos se mostraron más sensibilizados. El grado de cumplimiento decae conforme aumenta el número de oportunidades de HM. En nuestro estudio, trabajar en UCI o Neonatología es un factor protector para el incumplimiento, debido a que los PBA son más accesibles en estas unidades.

En cuanto a las limitaciones de este estudio, es posible que los profesionales se hayan sentido observados (efecto Hawthorne) y esto puede haber influido en sus comportamientos.

Este trabajo nos ha permitido determinar que la accesibilidad a las herramientas para la HM, las creencias de los profesionales relacionadas con la autoprotección, el pudor, el escepticismo y los modelos o refuerzos condicionantes son los factores que determinan su conducta de HM.

Los modelos cognitivos-conductuales deben ser considerados a la hora de elaborar intervenciones encaminadas a modificar e interiorizar las conductas de HM.

La realización de este estudio fue posible gracias a la financiación del Ministerio de Sanidad y Política Social, en el ejercicio 2008, según acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para la distribución de fondos a las Comunidades Autónomas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.