Los sistemas sanitarios buscan medidas que garanticen la eficiencia, al tiempo que se encuentran comprometidos con la mejora de la atención sanitaria que reciben los pacientes, tanto desde el punto de vista de la efectividad clínica como de la percepción que poseen los pacientes de cómo es su sistema sanitario.

En esta línea, en 2008, Don Berwick, Tom Nolan y John Whittington acuñaron el término «triple meta»1 para referirse a un enfoque de gestión orientado a la ganancia en salud, a la mejora de la experiencia del conjunto del sistema y de la atención por parte del paciente y a la reducción de los costes per cápita. La triple meta nació en EE. UU. como respuesta a un crecimiento del gasto sanitario imparable, sin lograr por ello mejores resultados en la efectividad clínica o en la percepción de los pacientes. El Institute for Healthcare Improvement2 (IHI) ha desarrollado este modelo con una propuesta de indicadores con un enfoque poblacional, sensibles a los cambios en el tiempo debidos a las mejoras implantadas, diferenciando entre indicadores de proceso y de resultado, y permitiendo las comparaciones entre unidades y sistemas de salud.

En España, el proyecto SENECA3 propuso una relación de estándares de cuidados a nivel hospitalario. En 2011, la Sociedad Española de Calidad Asistencial4 (SECA) lideró un amplio estudio para identificar indicadores de calidad a nivel hospitalario y en la 5.ª Reunión de Coordinadores avanzó una propuesta de indicadores de efectividad clínica5. Nebot et al.6 han identificado indicadores de eficiencia, efectividad de la atención médica y cuidados de enfermería también a nivel hospitalario.

En este estudio, se identificó un conjunto mínimo de indicadores de eficiencia que puedan ser calculados a partir de las actuales fuentes de información que permiten comparaciones entre unidades y servicios de salud, aportando una información, que transformada en acciones concretas de mejora, pueden contribuir a la sostenibilidad de los servicios de salud de nuestro país.

En abril del 2013 se condujo un estudio de investigación cualitativa para buscar y lograr consenso entre 23 coordinadores de calidad de 12 comunidades autónomas y los representantes en SECA de las sociedades autonómicas de calidad asistencial sobre un conjunto mínimo de indicadores que permitieran comparaciones entre servicios de salud en términos de su eficiencia para dar respuesta a las demandas y necesidades de la población. La exigencia para estos indicadores fue que debían poder calcularse a partir de la información disponible en los sistemas de información de los servicios de salud y que debían basarse en un amplio consenso sobre actuaciones que se consideraran apropiadas. Se aplicó la técnica Metaplan para identificar y consensuar propuestas (cuestionario 0) y la técnica Delphi para sobre el cuestionario 0 consensuar aquellos indicadores con mayor nivel de acuerdo.

Para elaborar el cuestionario 0, el grupo fue divido en 3 subgrupos que, en paralelo, respondieron a la pregunta: ¿qué indicadores propondría para medir eficiencia y realizar comparaciones entre servicios de salud? De forma individual, primero, cada uno de los participantes aportó sus propuestas para, después, discutirlas en el grupo y, finalmente, priorizarlas en función de: importancia, fiabilidad y factibilidad en una escala de 1 a 5. En la selección de indicadores se consideró el número de repeticiones intragrupo, acuerdos entre grupos e intensidad de la recomendación, considerando proporcionalmente las 3 medidas y su coeficiente de variación.

En una segunda fase, los indicadores seleccionados del primer listado fueron de nuevo valorados informando a los participantes de las puntuaciones de cada propuesta de indicador en la primera fase del estudio y solicitando su valoración en cada uno con respecto a: fiabilidad, factibilidad y sensibilidad en una escala de 0 a 10 puntos. Posteriormente, y como medida para poder establecer un criterio de decisión, se consideró el producto entre estos 3 criterios.

La tabla 1 recoge la selección de los 10 indicadores priorizados por consenso por el grupo de trabajo de coordinadores de calidad y representantes de las sociedades científicas autonómicas de calidad en SECA, que a juicio de los participantes podían ser fácilmente calculados por los sistemas de información de los diferentes servicios de salud. El resultado se presenta ordenado considerando si la aplicación del indicador corresponde a la atención primaria o al hospital.

La selección de estos 10 indicadores de eficiencia puede contribuir a la sostenibilidad del sistema de salud, sin por ello mermar la calidad de la atención que se presta. Estos indicadores han sido seleccionados porque, a juicio de los participantes en el estudio, pueden calcularse con los recursos y las fuentes de información de que se dispone en la mayoría de los servicios de salud, por contar con una definición objetiva y un método de cálculo fiable. En opinión de los participantes, estos indicadores son, además, suficientemente sensibles y pueden reflejar en su variación los cambios en los enfoques de trabajo que se apliquen en los centros sanitarios, por ejemplo, al introducir cambios en el modelo de atención a la cronicidad.

Esta propuesta de indicadores se suma a los estudios que tanto SECA como otras organizaciones, instituciones e investigadores han realizado, ya sea en materia de calidad de la asistencia o de la seguridad de los pacientes, con la particularidad que se focaliza en el ámbito de medidas para una mayor eficiencia, aspecto menos estudiado. Estos indicadores, sumados a los de efectividad clínica, que garantizan a los pacientes los niveles de calidad de la atención sanitaria que se les presta, ofrecen una información útil para realizar comparaciones entre unidades del sistema sanitario de los resultados de la actividad en función de los recursos empleados en ella. En definitiva, aportan una información que debiera transformarse en acciones concretas para contribuir a la sostenibilidad del sistema, actuando allá donde se identifiquen ineficiencias.

Esta propuesta no está exenta de algunas limitaciones. Primero, la mayor experiencia y facilidad para definir indicadores en el ámbito del hospital que en el de la atención primaria. Segundo, solo se incluyen aquellas propuestas que podrían estimarse con las fuentes de información actuales. Dada la actual preocupación por la sostenibilidad, es probable que se introduzcan a corto plazo cambios sustanciales en los sistemas de información que permitan calcular otros indicadores.