La definición y medición de «la satisfacción general de los pacientes» es difícil y controvertida1,2. Sin embargo, actualmente existe un amplio consenso entre sanitarios e investigadores sobre que dicha variable debe incorporarse al definir la calidad y resultados de la atención sanitaria, y sobre que las opiniones expresadas por los ciudadanos aportan información fundamental para gestionar adecuadamente los recursos sanitarios2,3.

Estudiar la satisfacción de los pacientes con su sistema sanitario es importante por varios motivos1–6: 1) Permite evaluar y conocer la calidad percibida por los pacientes. 2) Permite comparar diferentes sistemas sanitarios en términos de satisfacción (público y privado, distintas regiones, países, etc.). 3) Permite identificar qué aspectos pueden ser mejorados desde la perspectiva de los pacientes. 4) Permite conocer los aspectos que generan desencanto con el sistema sanitario en la sociedad y que pueden llevar a que los ciudadanos dejen de prestarle su apoyo. 5) Porque un elevado grado de satisfacción del paciente suele ir ligado a un elevado grado de cumplimiento de los tratamientos marcados y, por tanto, a su éxito7.

De este modo, el análisis de la satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario constituye una herramienta fundamental para su adecuada planificación y gestión y, por ello, no es extraño que los estudios sobre satisfacción de los pacientes con los servicios sanitarios se vengan sucediendo en el tiempo, tanto a nivel internacional como nacional, desde hace ya muchos años1–13. Barrasa y Aibar13 efectúan una excelente revisión de los estudios de satisfacción realizados en España. La principal conclusión obtenida en todos estos estudios es que la satisfacción del paciente se determina de manera multifactorial, incidiendo sobre ella no solo la atención sanitaria recibida, sino también otros factores como el tiempo de espera, el trato personal, sus expectativas, su estado de salud, sus características personales, sus valores, etc. Sin embargo, una limitación frecuente de los trabajos españoles es su debilidad metodológica debido al empleo de muestras con un fuerte componente local, lo que impide en gran medida la generalización de los resultados13.

La atención primaria es un pilar fundamental de todo sistema sanitario. La evidencia sobre la bondad de la asistencia primaria a nivel internacional es amplia y contundente14,15, y muestra que disponer de un buen sistema de atención primaria contribuye a mejorar la salud de la población de un país, eleva la esperanza de vida de sus ciudadanos, contribuye a la equidad social y mejora la eficiencia de su economía y de su sistema sanitario. Por eso, y como una medida de calidad de la asistencia primaria, es fundamental conocer cuál es la satisfacción de los pacientes con ella y cuáles son sus factores determinantes. A este respecto, si recurrimos a los datos agregados, según la Encuesta sobre satisfacción con atención primaria y con urgencias realizada por la Organización de Consumidores y Usuarios en 2013, en España la satisfacción con la atención primaria ha crecido en los últimos años, con una valoración media de notable. Parecida calificación obtiene la atención primaria en el Barómetro Sanitario (BS) elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas para el Ministerio de Sanidad, en 2013. En ambas encuestas se constata además que los niveles de satisfacción varían en función de diversas características de los individuos.

En este contexto, el objetivo de este estudio ha sido identificar empíricamente qué factores ayudan a explicar actualmente el nivel de satisfacción de los españoles con la atención primaria pública y analizar de qué modo eso puede ayudar a mejorar la gestión de la atención primaria.

Los datos empleados en el estudio fueron los microdatos del BS. Esta encuesta se realiza regularmente con objeto de conocer la opinión que tienen los residentes en España sobre los servicios sanitarios públicos. Se han empleado los datos del año 2013, últimos datos disponibles. El BS está diseñado para entrevistar a 7.800 individuos de más de 18 años y de todas las comunidades autónomas (CCAA). Las encuestas se realizaron entre marzo y noviembre de 2013, en 3 olas de 2.600 entrevistas cada una. Los datos del BS tanto para cada ola como para todas conjuntamente son representativos a nivel nacional, lo que permite superar la limitación metodológica del localismo anteriormente aludida. En este trabajo se han empleado las 3 olas conjuntamente, por lo que puede considerarse que los resultados reflejan la opinión media del año 2013. Los microdatos, la ficha técnica y el cuestionario están disponibles en la página web de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad16. De entre las más de 60 preguntas planteadas en el BS, se seleccionaron las relacionadas con los determinantes de la satisfacción con la atención primaria pública (SAPP). Las variables empleadas y su definición aparecen en la tabla 1.

En la literatura sobre satisfacción sanitaria se considera que las diferencias en satisfacción se deben a la diferente actitud de los pacientes hacia el sistema sanitario, a sus características individuales y a características del sistema sanitario tales como su organización y el tipo de proveedor3,17. En plena consonancia con esta literatura, se ha considerado un amplio conjunto de variables explicativas que, dada su diferente naturaleza, se han agrupado en 3 bloques1–13,17: las relacionadas con la percepción que tienen los pacientes de diferentes aspectos del servicio médico recibido (como el tiempo de atención por el médico, la distancia al centro médico, etc.), las relacionadas con sus características socioeconómicas y políticas (como edad, renta, región de residencia, ideología y opiniones políticas declaradas, etc.) y las relacionadas con su estado declarado de salud y medidas de este (como el número de veces que ha ido a consulta). Esta agrupación por bloques no tiene ninguna consecuencia de cara a la estimación de los modelos, pero resulta útil a la hora de discutir los resultados desde la perspectiva de la gestión sanitaria, pues en el primer bloque de variables se encuentran aquellas relacionadas con dicha gestión.

El BS para 2013 está diseñado para realizar 7.800 entrevistas, pero solo recogió la opinión de 7.750 individuos que tampoco contestaron a todas las cuestiones relevantes para el análisis, por lo que finalmente las estimaciones se realizaron con 5.883 individuos.

Análisis de los datos

Existe controversia en la literatura sobre cuál es el modelo econométrico más apropiado para analizar los índices de satisfacción de los usuarios dada su particular naturaleza18. En este trabajo, el índice de satisfacción empleado tomaba valores enteros entre 1 y 10, de manera que se podía considerar que esta variable tenía una naturaleza ordinal, pero también, podía considerarse que los individuos contestaban a la encuesta asignando una puntuación cardinal a su satisfacción. Por ello, y como es muy habitual en la literatura, se analizó la satisfacción de los usuarios empleando ambos tipos de modelos18–20. Ahora bien, conviene tener en cuenta 2 consideraciones: 1) Es habitual que las estimaciones obtenidas usando ambos tipos de modelos coincidan en signo y nivel de significación19,20. 2) Si se aborda la satisfacción con un modelo cardinal, se supone que las diferencias en satisfacción entre 2 niveles adyacentes son siempre las mismas, mientras que cuando la satisfacción se trata como una variable ordinal no tiene por qué ser así.

En este contexto, se ha empleado el programa E-Views versión 7 para llevar a cabo un triple análisis. Primero se realizó un análisis estadístico descriptivo. Segundo se consideró la SAPP como una variable cardinal y se estimó por mínimos cuadrados ordinarios el siguiente modelo de regresión lineal:

Donde atención primaria, socioeconómicas y salud hacen referencia al conjunto de variables explicativas para cada uno de los 3 bloques considerados y ¿ es una variable aleatoria con media nula.

En tercer lugar, se consideró explícitamente la naturaleza ordinal de SAPP, planteando y estimando por máxima verosimilitud 2 modelos, logit y probit ordenado, con las mismas variables explicativas. Los 2 modelos han sido ampliamente empleados en la literatura aplicada y se diferencian en el supuesto realizado sobre la distribución de la perturbación: en el primero es la normal, en el segundo es la logística21.

En las tablas 2 y 3 se presentan estadísticos descriptivos de las variables empleadas y de su relación con SAPP. En la tabla 2 se muestran los valores medios de las variables cardinales y ordinales del estudio y su correlación con SAPP. El valor medio obtenido para SAPP implica, como ya se indicó, que existe una muy buena valoración de la atención primaria en España. Todas las correlaciones resultaron estadísticamente significativas al 5%. A excepción de la variable «visitas médico-privado», todas las demás tenían correlación positiva con SAPP. De manera que mayores valores en todas las variables del bloque de atención en el centro de salud, en edad y en el número de visitas al médico del centro público llevan aparejados mayor satisfacción media con la atención primaria pública. Sin embargo, la distinta magnitud de la correlación para unas u otras variables indica una dispar intensidad de relación con SAPP.

En la tabla 3 se presentan la composición de la muestra dadas las variables cualitativas consideradas, los valores medios de SAPP en función de esas cualidades y los contrastes de igualdad de la media de SAPP por subgrupos de características. En general los resultados mostraron evidencia en favor de la existencia de diferentes medias en SAPP en función de la mayoría de las características consideradas. Así, por ejemplo, se encontraron diferencias significativas al 5% por CCAA, tamaño del municipio, nivel educativo, situación laboral, género, etc. Sin embargo, estos resultados podían esconder efectos composición, por lo que, para controlarlos, se realizó un análisis multivariante. A este respecto, en la tabla 4 se presentan las estimaciones del modelo de regresión y en la tabla 5 del logit ordenado (columnas I, II, V y VI) y del probit ordenado (III, IV, VII y VIII). Existen 3 resultados a destacar de estos modelos:

• 1.°) Prácticamente no existieron diferencias entre los resultados obtenidos con los 3 modelos ni en cuanto a los signos de los parámetros estimados, ni en cuanto a la significación estadística de las variables, lo que robustece los resultados en el sentido de que la consideración de SAPP como cardinal u ordinal no afecta a la determinación de la relevancia de las variables explicativas.

• 2.°) Aunque todas las variables consideradas resultaron conjuntamente significativas al 5% en los 3 modelos, no todas ellas lo fueron a nivel individual.

• 3.°) De los 3 bloques de variables considerados, fue el de las relacionadas con la calidad percibida de la atención primaria el que dispone de mayor capacidad explicativa de las variaciones en SAPP. Para ilustrar esta cuestión, si se considera el R2 (tabla 4) y el seudo-R2 (tabla 5) de 3 modelos en los que se incluyeron uno a uno los bloques de variables, se obtiene que en el modelo con solo el primer grupo de variables, los valores del R2 y de los seudo-R2 están muy próximos a los de los modelos con todas las variables, y son muy superiores a los de los modelos en los que se incluyeron solo los otros bloques de variables. Esto implica que son las variables relacionadas con la calidad de la atención recibida las que explican en mayor medida las variaciones en SAPP.

Las variables relacionadas con la atención en el centro sanitario fueron conjuntamente significativas al 5%, pero no todas lo fueron individualmente. Las variables de este bloque que más incidían (son significativas al 5% en los 3 modelos) sobre la satisfacción eran: la amplitud del horario del centro de salud, el tiempo de espera en la consulta, la duración de la consulta, el tiempo que transcurrió para la realización de pruebas diagnósticas, así como el trato recibido, la información recibida del médico y la confianza que este inspiró.

Todas las variables socioeconómicas e ideológicas resultaron significativas conjuntamente, aunque en contra de lo obtenido en el análisis estadístico inicial, ni el género, ni el tamaño del municipio son estadísticamente significativos al 5% en ninguno de los 3 modelos. Tampoco los niveles de renta fueron significativos conjuntamente al 5% en ninguno de los casos. Igualmente, aunque los extranjeros tuvieron en media mayor satisfacción con la atención primaria que los españoles, esa diferencia no es significativa al 5%. Las diferencias encontradas entre el análisis descriptivo y el multivariante muestran hasta qué punto es importante realizar este último para medir adecuadamente los determinantes de la satisfacción. En consonancia con otros trabajos6–11, se han encontrado diferencias en el nivel de satisfacción en función de la edad, el nivel educativo y la situación laboral. Mayor edad implica en media mayor satisfacción. No tener estudios supone un menor nivel medio de satisfacción que tener estudios primarios, secundarios o superiores, aunque esas diferencias no eran significativas respecto a los que tienen estudios secundarios. Dedicarse solo a tareas del hogar supone un nivel medio en SAPP superior a ser trabajador, jubilado, parado o estudiante, aunque solo en el caso de ser trabajador o jubilado esa diferencia resultó ser estadísticamente significativa, lo cual sugiere que son los ocupados y los jubilados los que poseen una percepción más negativa de la atención primaria.

Los resultados muestran diferencias entre CCAA en los niveles de satisfacción media, aunque no todas fueron significativas al 5%, de manera que no existieron diferencias entre Andalucía, que es la CCAA de referencia en los modelos, y Asturias, Canarias, Castilla-León, Extremadura, Galicia, Murcia y Navarra. El signo positivo de los parámetros del resto de variables de CCAA implicó que, para todas las demás características iguales, en esas CCAA existe en media mayor satisfacción que en Andalucía.

Otro resultado interesante es que los factores ideológicos y de percepción relativa de la situación de la atención primaria pública afectan a los niveles medios de satisfacción. Concretamente, ser de «izquierda» o tener preferencia por la sanidad pública afecta positivamente a la satisfacción, e igualmente, percibir una evolución positiva de la atención primaria en los últimos años afectó positivamente a la satisfacción.

Las variables de salud no tenían una gran capacidad explicativa sobre la satisfacción. Concretamente, todas las variables de salud consideradas conjuntamente no son significativas al 5% en ninguno de los modelos. Solo la variable que medía el número de visitas al médico de cabecera público fue significativa en los 3 modelos. En cualquier caso, los signos negativos del parámetro de la variable enfermo-crónico y de estado de salud indican que, en caso de incidir dichas variables sobre la satisfacción, lo hicieron en el sentido de que peor estado de salud implica menor nivel de satisfacción.

Los resultados de este trabajo están en consonancia con otros estudios sobre satisfacción sanitaria a nivel nacional e internacional6–13 y muestran que la satisfacción de los españoles con la asistencia sanitaria primaria pública depende de un amplio conjunto de variables tanto relacionadas con la calidad percibida de la atención primaria como sociológicas e ideológicas y, en menor medida, relacionadas con el estado de salud del individuo. Son las variables relacionadas con la calidad percibida las que tienen mayor relevancia en la explicación de la satisfacción, lo cual es un resultado lógico dado que la atención primaria es el principal punto de contacto de los ciudadanos con el sistema sanitario y dado que en la gran mayoría de los casos los pacientes visitan siempre al mismo médico de cabecera, buscando en él un trato adecuado, de confianza, con buen asesoramiento técnico y con unos tiempos de espera y de duración de las consultas sensatos.

La atención primaria pública española arrastra un amplio conjunto de problemas de muy diversa índole22,23: crisis de identidad de la medicina de familia, insuficiencia presupuestaria crónica24,25, atención cada vez menos universal, poco organizada, desbordada y con escasa integración de los factores sociales de los pacientes, descontento del personal sanitario, mal uso por parte de los pacientes, etc. Además, la profunda crisis económica iniciada en 2007 ha agudizado muchos de esos problemas. Actualmente, la atención primaria pública española se encuentra en una verdadera encrucijada26 y, posiblemente, ha de afrontar en los próximos años una reforma en profundidad que abarque múltiples aspectos22,23: replanteamiento en la prestación de servicios, en el papel del médico, en la gestión y coordinación, etc.

En este contexto, conocer los determinantes de la satisfacción de los ciudadanos con la atención sanitaria primaria puede jugar un papel importante en la orientación de las reformas sanitarias o en el cambio de la gestión sanitaria. Actualmente nadie duda de que la información sobre la satisfacción basada en las percepciones de los usuarios ayuda a los gestores sanitarios a identificar problemas y aspectos de la atención sanitaria que deben mejorarse. De manera que el análisis de la satisfacción sanitaria puede ser un instrumento útil para adaptar los servicios sanitarios a las necesidades expresadas por la población1.

A este respecto, los resultados obtenidos con relación a que no existen diferencias en el nivel de satisfacción por género, nacionalidad, tamaño del municipio ni, especialmente, por nivel de renta, son muy interesantes pues muestran que no existen brechas en la satisfacción ligadas a estas variables en las que en otros contextos socioeconómicos tantas diferencias hay. Así, estos resultados indican que la atención primaria española satisface a grupos sociales muy dispares, lo que sugiere que, hoy por hoy, el sistema público de atención primaria en España no tiene graves problemas por el lado de la equidad asistencial.

También, en el contexto de gestión descentralizada de la sanidad existente en España, la existencia de diferencias en la satisfacción por CCAA tiene especial relevancia, ya que puede tener su origen en diferencias en los modelos de gestión o en las asignaciones presupuestarias de la atención primaria por CCAA. Sería interesante estudiar en profundidad los distintos modelos de gestión de la atención primaria de las CCAA de cara a reducir las diferencias en la satisfacción de los usuarios.

Igualmente, los resultados obtenidos muestran que si se desea elevar los niveles medios de satisfacción existe un notable margen de maniobra por parte de los gestores públicos y de los sanitarios sobre dicha variable, pues son las variables relacionadas con el acto mismo de la atención primaria (tiempo de espera, trato, etc.), las que más inciden sobre la satisfacción. En cualquier caso, los resultados muestran que elevar el nivel de satisfacción global de manera significativa requiere trabajar en la mejora de múltiples elementos de manera simultánea ya que la satisfacción depende de múltiples variables y trabajando solo en la mejora de una de ellas difícilmente se pueden conseguir mejoras importantes en la satisfacción global. Cualquier reforma de la atención primaria debe incidir sobre mejorar no solo uno, sino muchos aspectos.

El estudio realizado tiene limitaciones que condicionan las conclusiones y que hay que considerar en futuras ampliaciones. La primera es que al no disponer la base de datos de medidas objetivas de las variables relacionadas con la atención en el centro de salud (disponibilidad concreta de medios, tiempo medio de espera en sala, tiempo de espera en pruebas diagnósticas, etc.) no se puede determinar exactamente en qué cuantía deberían modificarse estos factores objetivos para conseguir elevaciones significativas en la satisfacción con la atención primaria. Igualmente, no se están considerando, por no disponer tampoco de ellas, variables que reflejen las expectativas que tenían los pacientes antes de asistir al centro de salud y que pueden explicar los diferentes niveles de satisfacción. También sería deseable afrontar en el futuro un análisis desagregado de diferentes elementos de la atención primaria como la atención médica, la de enfermería o la de pruebas diagnósticas que ayuden a conocer mejor los diferentes niveles de la atención primaria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.