Los indicadores de calidad de la atención sanitaria se emplean cada vez más para evaluar y mejorar la calidad de la atención sanitaria1. Son elementos medibles que se refieren a las estructuras, procesos y resultados de la atención, e implican un juicio sobre la calidad de la atención prestada2. Un sistema sanitario que evalúe su desempeño, a partir de indicadores claramente definidos para cada resultado, puede tener consecuencias de gran alcance, no solo para la población, sino para los profesionales en la aplicación de modelos de pago por rendimiento o por objetivos. No obstante, el desarrollo de indicadores debe basarse en un enfoque sistemático que garantice la transparencia y permita estándares confiables y de calidad3. Por otro lado, para el desarrollo completo del modelo de gestión clínica de los servicios de salud es preciso disponer de información sobre el alcance de los resultados en salud4. Así, los resultados en salud se entienden como la valoración definitiva para dar validez a la eficacia y la calidad de la atención médica5. En este contexto, es de gran importancia definir un marco de desempeño del sistema sanitario6-13, así como proporcionar herramientas y guías para que los indicadores y las innovaciones se fundamenten en la evidencia científica, con el objetivo de obtener mayores cotas de eficiencia, y conseguir mejores resultados en salud para el conjunto de la población.

El desarrollo de indicadores de resultados en salud es un proceso con gasto considerable. Se entiende por indicadores de resultados a aquellos que miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.

Por lo general, los indicadores utilizados son específicos de determinados entornos y, como consecuencia, no siempre se pueden comparar para establecer las desviaciones y posibles mejoras3. Para ello es importante disponer de una batería de indicadores de resultados con alta validez, factibilidad y utilidad, que además permitan la comparabilidad. Un enfoque eficiente que proporciona un ahorro de recursos es utilizar los indicadores ya disponibles, que hayan pasado un proceso exhaustivo de revisión14. Así, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión de revisiones para identificar indicadores de resultado susceptibles del ámbito de atención primaria.

Se realizó una revisión de revisiones sistemáticas (umbrella review), en la que se consultaron las siguientes bases de datos: MedLine, EMBASE y CINAHL para construir una estrategia de búsqueda mediante descriptores (MeSH para MedLine y EMTREE para EMBASE) y términos libres. Para limitar a revisiones sistemáticas se utilizó el filtro de revisiones sistemáticas diseñado por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Además, se consultaron páginas web como AHRQ-Agency for Healthcare Research and Quality: Advancing Excellence in Health Care, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (http://www.redets.msssi.gob.es/), Ministerio de Sanidad y Consumo (https://www.msssi.gob.es/), consejerías de salud de las diferentes comunidades autónomas españolas, Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) (http://www.ingesa.msssi.gob.es/) y Sociedad Española de Calidad Asistencial (http://calidadasistencial.es/), y además se revisaron las referencias de los artículos incluidos.

Para la realización de esta revisión se siguieron las indicaciones de la guía propuesta por The Joanna Briggs Institute (2014)15. Se incluyeron aquellos estudios o documentos que, mediante una revisión o revisión sistemática y posterior consenso por parte de un panel de personas expertas, recopilasen un conjunto de indicadores de procesos susceptibles de ser atendidos en atención primaria. Se excluyeron aquellos documentos publicados en un idioma diferente al inglés o castellano o antes del año 2011. Para la identificación de artículos relacionados con resultados de salud, se utilizó la definición establecida en el marco de Donabedian y revisado por Mainz16.

En primer lugar, dos revisores (AOL y CBT) seleccionaron, a partir de la lectura del título y resumen de cada revisión, aquellas referencias que pudieran estar relacionadas con el objetivo de esta revisión. En primer lugar, se realizó entre los revisores un pilotaje con el fin de establecer los criterios de homogeneidad. A continuación, tras la lectura a texto completo del resto de documentos, se excluyeron aquellos que no cumplían los criterios especificados, siendo resueltas las discrepancias consensuadas con un tercer revisor (LGM). Una vez leídos y seleccionados los documentos identificados, se creó una base de datos con los artículos obtenidos a través de la búsqueda, utilizando el software Mendeley. Cualquier artículo duplicado fue posteriormente excluido.

Finalmente, se diseñó una hoja de extracción de información de los documentos incluidos en la revisión, y se seleccionaron los indicadores de resultados, excluyéndose aquellos indicadores que hacían referencia a estructura y proceso. La selección de los indicadores de resultado se realizó también mediante un proceso de triangulación entre los autores, salvo en aquellos casos en los que la revisión identificase a los indicadores como de resultados. Para la presentación y preparación de este documento se siguieron las recomendaciones de la herramienta Moose.

La estrategia de búsqueda diseñada para esta revisión dio como resultado en las bases de datos MedLine, EMBASE y CINAHL un total de 245 documentos, de los cuales se eliminaron 18 duplicados. Por otro lado, a raíz de las búsquedas realizadas en diferentes sitios web, se incluyeron un informe procedente de la página del Ministerio de Sanidad y Consumo, dos de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y un informe obtenido en la página web de una comunidad autónoma. Tras la lectura del título y resumen se descartaron 230, ya que estos artículos se centraron en la evaluación de alguna intervención, no eran una revisión de indicadores o eran de ámbito hospitalario. Finalmente, tras la lectura a texto completo se incluyeron 5 revisiones sobre indicadores en atención primaria (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del proceso de selección de los documentos.

(0.13MB).

Los trabajos incluidos abarcan indicadores sobre los siguientes ámbitos o procesos clínicos: atención en osteoartrosis17, atención a la cronicidad18, asma infantil19, efectividad clínica20 e indicadores sobre seguridad de prescripción21. En la tabla 1 se muestran las características generales de la metodología, el ámbito de los indicadores y aquella información disponible sobre la implementación/factibilidad de los indicadores.

Del total de indicadores identificados, el porcentaje de indicadores de resultados osciló entre un 92,8% (proporción: 52/56)21, 81,8% (proporción 9/11)18, 30,43% (proporción: 7/23)20, 20% (proporción: 0/15)19 y 0% (proporción: 0/15)17. El total de indicadores de resultados identificados fue de 69.

El grado de información mostrado en las revisiones sobre los indicadores identificados fue muy heterogéneo; así algunas de las revisiones (Serra et al.18 y SECA20) ofrecieron una información muy detallada de los indicadores (justificación y descripción de los indicadores), mientras que en otras revisiones se mostraba únicamente el enunciado de los indicadores. El trabajo de Serra et al. (2016)18 sobre cronicidad y eficiencia en atención primaria y el realizado por SECA20 ofrecen además una ficha con información sobre los indicadores. En las tablas 2 y 3 se muestran los indicadores de resultados identificados en las revisiones incluidas.

Ninguna de las revisiones identificadas realizó un análisis del control de medición (factibilidad o sensibilidad al cambio de los indicadores). En la tabla 1, se muestran algunos aspectos o recomendaciones identificadas por los autores para la implementación de los indicadores en los centros de salud. Por otro lado, la metodología seguida durante el proceso fue la metodología RAND, a excepción del artículo de Edwards et al.17 que contó con un panel de clínicos junto a personas expertas en metodología.

Este documento presenta un conjunto de indicadores de resultado en salud de alta validez y utilidad en atención primaria. La metodología utilizada para la síntesis de la evidencia fue la revisión de revisiones o umbrella review, que se caracteriza por presentar como criterio de inclusión las revisiones sistemáticas. Esta metodología permite recopilar en un solo documento una elevada cantidad de información, como en el que se muestra en este trabajo sobre indicadores. Así, en este se ofrece una amplia batería de indicadores de resultados, que han sido identificados en la literatura científica y consensuados y priorizados por un panel de personas expertas mediante una metodología adecuada para cumplir este objetivo. La elección de esta metodología de síntesis de la evidencia se basó en el alto número de procesos clínicos susceptibles de ser atendidos en atención primaria. Además, los trabajos incluidos presentan una fase de priorización mediante un panel de personas expertas, lo cual aumenta la validez de los mismos.

Una limitación de esta revisión es que, en 2 de las 5 revisiones incluidas, el panel de personas expertas está formado por profesionales pertenecientes a otros sistemas de salud. Así, la priorización o valoraciones de relevancia, validez y utilidad de los indicadores pudiera ser diferente a la priorización realizada por profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Otra limitación de esta revisión es que puede haber indicadores que no sean capturados por la estrategia de búsqueda (incluyendo revisión publicada antes del 2000 o en idioma diferente al inglés o castellano); para solventar esta posible limitación, se consultaron varias bases de datos y sitios web.

Nuestra restricción para incluir solo los indicadores de resultados en salud incluyó algunos relacionados con «el proceso de prescripción» que se desarrollan a través de un enfoque basado en evidencia. Esta inclusión podría ser considerada dudosa, ya que este tipo de indicadores serían clasificados también como indicadores de proceso. No obstante, los autores han considerado como un proxy de resultados en salud solo los de «seguridad», ya que estarían claramente relacionados con un peor resultado de salud para los pacientes22,23.

Ninguna de las revisiones identificadas en esta revisión realizó un análisis del control de medición (validez, factibilidad o sensibilidad al cambio de los indicadores). En este sentido, únicamente la revisión de Edwards et al. (2015)17 ofrece alguna información sobre la experiencia de fiabilidad y validez de los indicadores, así se ofrecen referencias bibliográficas asociadas a cada indicador. En la tabla 1, se muestran algunos aspectos (barreras y facilitadores) para la implementación y factibilidad de los indicadores valorados por los diferentes autores. En este sentido, aunque no se realizó un análisis del control de medición en todos los artículos incluidos, existe una fase de priorización y consenso por parte de un panel de personas expertas mediante la metodología RAND23, a excepción de la revisión de Edwards et al.17 la cual utilizó un grupo de profesionales clínicos y metodólogos. Cabe destacar que la metodología RAND se basa en una revisión de la literatura y un ejercicio de consenso de alta calidad; todo ello garantiza la validez y utilidad de los indicadores identificados.

Aunque no todos los estudios declararon explícitamente la inexistencia de algún tipo de conflicto de intereses, todos los trabajos fueron financiados por organismos públicos24. Por todo ello, los autores de este trabajo consideran que es improbable que pueda existir algún sesgo significativo.

Uno de los indicadores de resultado más utilizados para la planificación de servicios y la evaluación de necesidades son aquellos relacionados con la «condición sensible a la atención ambulatoria» (ACSC) (objetivo incluido en la revisión de Serra et al.), ya que son un signo de la mala calidad general de la atención, incluso si el propio episodio ACSC se ha manejado adecuadamente25,26. Para el estudio de los ACSC se ha puesto de manifiesto que es necesario realizar los análisis teniendo en cuenta los dos niveles de atención: Zonas Básicas de atención sanitaria que proveen atención primaria y Áreas de Salud que incluyen Zonas Básicas y también Cuidado Hospitalario26.

Durante el proceso de búsqueda bibliográfica se consultó la base de datos Prospero de la Universidad de York (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), que es un registro de protocolos de revisiones sistemáticas, y se utilizó para identificar revisiones que se estuvieran llevando a cabo. Cabe destacar que se encontraron varias referencias de revisiones de indicadores susceptibles de ser utilizados en el ámbito de atención primaria. Este resultado nos muestra el creciente interés por parte de los diferentes agentes relacionados con el ámbito sanitario (decisores, comunidad científica, etc.) en estos temas.

Un resultado sorprendente ha sido que, para la mayoría de los procesos con elevada prevalencia en la población general (enfermedades mentales, diabetes mellitus, HTA, etc.), no existan trabajos basados en revisiones de indicadores, a excepción de aquellos de efectividad clínica realizados por la SECA. Por tanto, sería recomendable la profundización y trabajo sobre indicadores en estos procesos. Así, el disponer de un grupo de indicadores identificados mediante una metodología sistemática garantiza su validez, lo cual puede favorecer que sean usados por diferentes sistemas de salud. La valoración de la información sobre los resultados obtenidos en términos de salud y experiencia del paciente individual, según diferentes variables, permitirá valorar el desempeño, la calidad, o, en términos poblacionales, la equidad y la eficiencia del sistema27.

Por último, dada la ausencia de procesos cubiertos sería recomendable que se realizase un trabajo como el realizado por el NICE, que ofrece un listado actualizado, consensuado y basado en la evidencia para toda la atención primaria28. De este modo, el uso de los mismos indicadores, por parte de centros de atención primaria, puede promover la transparencia y la comparación de las diferentes actuaciones para compartir e intercambiar información entre ellos, además de centrar los esfuerzos en aquellos aspectos priorizados, y como fin último, mejorar la salud de la población.

Los indicadores de resultados en salud son una herramienta útil para la gestión clínica y sanitaria29. En sí mismos no generan respuestas definitivas, sino que más bien proporcionan información que da origen a nuevas preguntas, y su monitorización puede conducir a una mejor comprensión del sistema objeto de evaluación16. Así, Mainz16 afirmó que el control de la calidad de la atención sanitaria es imposible sin indicadores. La medición y el seguimiento de los resultados en salud y de los servicios sanitarios pueden fomentar la cultura o preocupación por mejorar los resultados, contribuir a aumentar el nivel de participación de los profesionales, y al aumento de prestigio profesional, cuando se cumplen los fijados30.

Todos los autores contribuyeron en la realización del artículo, revisaron el manuscrito, y aprobaron la versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.