El síndrome coronario agudo (SCA) es una entidad poco frecuente en la población joven, estimándose que solo entre el 6% y el 10% del total de los SCA ocurren en estos pacientes1,2. Sin embargo, estudios en fallecidos menores de 34 años de edad han demostrado que el 50% presenta ateroesclerosis coronaria silente3.

El infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en la población general, y aunque la incidencia de la enfermedad coronaria es mayor en hombres, las mujeres parecen sufrir peores resultados y mayor mortalidad en el seguimiento4,5. Varios estudios demuestran diferencias relacionadas específicamente con el género en los pacientes jóvenes que sufren un SCA, con diferente distribución de las comorbilidades en ambos grupos, así como una mayor frecuencia de síntomas atípicos como presentación del cuadro en las mujeres. En estos mismos estudios se muestra además que existen diferencias en el tratamiento, recibiendo las mujeres menor proporción de terapias basadas en las guías de práctica clínica, tasas más altas de complicaciones periprocedimiento y menor inclusión en programas de rehabilitación cardiaca6. Sin embargo, los trabajos que abordan estas diferencias en este segmento específico de población continúan siendo escasos.

El objetivo de nuestro trabajo es el estudio de las características clínicas, angiográficas y evolutivas de la población joven ingresada por SCA. Más específicamente, evaluamos la influencia del género en la distribución de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de enfermedad coronaria y eventos clínicos en el seguimiento.

Se incluyeron 471 pacientes, con una edad media de 43,93±5,97 años. Las características basales del total, así como estratificadas por género, se muestran en la tabla 1. La mayor parte de la cohorte se compuso por hombres (n=283; 60,1%). Comparado con ellos, las mujeres (n=188; 39,9%) fueron significativamente mayores (40,77±4,07 años vs. 48,7±5,25 años, p<0,001), y presentaron un mayor porcentaje de factores de riesgo cardiovascular clásicos como hipertensión arterial (30 vs. 46,8%, p<0,001) y diabetes mellitus (9,5 vs. 30,9%, p<0,001), sin existir diferencias en cuanto a la dislipidemia, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz o la existencia de cardiopatía isquémica previa. En cuanto a los factores de riesgo modificables, en el grupo de los hombres hubo mayor proporción de fumadores habituales (88,7 vs. 68,1%, p<0,001) y consumidores de cocaína (11 vs. 1,1%, p<0,001).

La forma de presentación más frecuente del SCA en nuestra cohorte fue el IAMCEST (n=278, 73,5%), sin existir diferencias en ambos grupos (76,2 vs. 69,2%, p=0,138). En cuanto a las características angiográficas, no se evidenciaron diferencias en la afectación del tronco común izquierdo (3,5 vs. 3,7%, p=0,914), aunque sí existió más enfermedad multivaso en hombres (38,5 vs. 26,1%, p=0,005). En las mujeres fue más frecuente el hallazgo de disección coronaria espontánea como responsable del SCA (1,1 vs. 9%, p <0,001), así como el de arterias coronarias sin lesiones (1,1 vs. 8%, p<0,001). En el estudio del perfil lipídico que se solicitó durante el ingreso, las mujeres presentaron mayores cifras de c-HDL (34,83±11,27 vs. 39,55±11,42, p<0,001), y los hombres de triglicéridos (201,36±150,91 vs. mujeres: 167,13±103,48, p=0,021), sin encontrar diferencias significativas en los valores de c-LDL entre ambos grupos (121,65±33,06 vs. 115,73±37,09, p=0,149).

En lo relativo al tratamiento, fue más frecuente la estrategia invasiva entre los hombres (90,8 vs. 75%, p<0,001), con una mayor proporción de revascularización percutánea (84,5 vs. 68,6%, p<0,001), y sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento quirúrgico con bypass aortocoronario (hombres: 6,4 vs. mujeres: 6,9%, p=0,812). Existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tratamiento médico al alta, tanto en la doble antiagregación (92,9 vs. 79,8%, p<0,001), como en la prescripción de IECA (hombres: 86,9% vs. mujeres: 79,8%, p=0,040) y betabloqueantes (hombres: 93,3% vs. mujeres: 87,2%, p=0,026). Aunque el tratamiento con estatinas fue también más frecuente en hombres (97,5 vs. 92,6%, p <0,001), no se hallaron diferencias en cuanto al tratamiento con estatinas a altas dosis en ambos grupos (14,7 vs. 11%, p=0,286). Además las mujeres fueron remitidas con menor frecuencia a un programa de rehabilitación cardiaca (hombres: 63,8% vs. mujeres 39,4%, p<0,001).

No se encontraron diferencias en los días de estancia hospitalaria ni en la mortalidad durante el ingreso. Con un periodo medio de seguimiento de 61,34±30,14 meses, existió mayor mortalidad a largo plazo entre las mujeres (2,3 vs. 8,1%, p=0,004). No existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a otros eventos registrados durante el seguimiento como un nuevo IAM, la necesidad de realizar nueva coronariografía o la implantación de desfibrilador automático implantable. En la tabla 2 se muestran los porcentajes de eventos durante el seguimiento, y en las figuras 1 y 2 las curvas de supervivencia para mortalidad y de necesidad de nueva coronariografía durante el seguimiento.

Figura 1.

Mortalidad en el seguimiento, diferencias entre hombres y mujeres.

(0.08MB).

Figura 2.

Realización de coronariografía en el seguimiento, diferencias entre hombres y mujeres.

(0.09MB).

En el análisis multivariante mediante regresión de Cox que se realizó posteriormente no se encontró diferencias significativas en cuando a la mortalidad en ambos grupos (OR: 1,68 [0,42-6,78] p=0,465) ni en la distribución de los factores de riesgo cardiovascular.

De forma similar a otros estudios previos, en nuestro trabajo se hallaron importantes diferencias según género en los pacientes jóvenes ingresados por SCA en cuanto a distribución de los factores de riesgo, hallazgos angiográficos, estrategia de tratamiento y evolución a largo plazo.

Los factores de riesgo cardiovascular clásicos de nuestros pacientes, en especial la hipertensión y la diabetes mellitus, fueron más frecuentes en mujeres. Estos hallazgos están en línea con el estudio Framingham, que mostró que las mujeres jóvenes (35-64 años) con glucosa e hipertensión arterial elevadas eran significativamente más propensas a desarrollar enfermedad coronaria en comparación con hombres del mismo grupo de edad11. Es conocido que el impacto de la diabetes mellitus sobre el riesgo de muerte coronaria es significativamente mayor para la población general de mujeres, y que la contribución relativa de los factores de riesgo cardiovascular clásicos es mayor en las mujeres con enfermedad coronaria. Este hecho parece ser similar en mujeres jóvenes4,12, como puede deducirse de nuestros resultados.

Lo contrario ocurre con los factores de riesgo modificables como son el consumo de tabaco y cocaína, ambos asociados fuertemente con el desarrollo de enfermedad coronaria, y que tanto en nuestra serie como en las de trabajos publicados recientemente son mucho más comunes entre los hombres4,5. Sin embargo también desempeña un papel importante en las mujeres, ya que, según estudios previos, el tabaquismo entre las mujeres jóvenes con IAM es hasta 6 veces mayor que en mujeres de edad comparable sin IAM4.

Quizá el resultado más relevante de nuestro estudio es la mayor mortalidad que parecen presentar las mujeres con cardiopatía isquémica precoz. Aunque las diferentes edades de ambos grupos en nuestro estudio ha podido desempeñar cierto papel como factor de confusión, este hecho se ha observado también en numerosos estudios previos4,5, siendo la tasa de eventos y la mortalidad mayor en mujeres que en hombres.

Se han postulado varias hipótesis para explicar esta diferencia de pronóstico entre ambos grupos. En primer lugar, en nuestro trabajo los grupos de edad no son homogéneos y esto puede ser un sesgo importante ya que la edad sí que parece estar asociada a un peor pronóstico de la cardiopatía isquémica. La definición de cardiopatía isquémica precoz en nuestro estudio diferencia entre hombres menores de 45 años y mujeres menores de 55 años, que era la definición más extendida y aceptada cuando se comenzó a recoger los datos de estos pacientes1,2. Se ha demostrado que las mujeres suelen presentar cardiopatía isquémica en torno a unos 10 años más tarde que los hombres en todas las regiones del mundo5 probablemente relacionado con los cambios hormonales de la menopausia. Las diferencias hormonales y el SCA en mujeres se han estudiado ampliamente pero no se llega a conocer del todo. Se cree que las mujeres posmenopáusicas pierden los efectos protectores de los estrógenos endógenos en el endotelio vascular, lo que lleva a un mayor riesgo de enfermedad coronaria5. Sin embargo, aunque algunos trabajos publicados recientemente13,14 concluyen que las tasas de mortalidad son más altas entre las mujeres jóvenes con SCA que entre los hombres, esta diferencia desaparece con la edad, y el pronóstico a largo plazo es incluso mejor entre las mujeres de edades avanzadas.

Por otro lado, en nuestro estudio, al igual que en los señalados previamente, se halló que el tratamiento invasivo se llevó a cabo más en los hombres que en las mujeres, siendo ellos sometidos a revascularización percutánea de forma más frecuente. Se cree que una de las razones que pueden explicar esta diferencia en el tratamiento es que las mujeres son más propensas a tener síntomas atípicos15 lo que hace que el diagnóstico se establezca de forma más tardía, pudiendo salirse del periodo óptimo de tiempo para la revascularización.

Además se evidencia en nuestro trabajo un tratamiento médico al alta menos óptimo en el grupo de mujeres, con menor prescripción de doble antiagregación, betabloqueantes e IECA, existiendo además una menor inclusión en los programas de rehabilitación cardiaca de las mujeres que han sufrido un SCA, a pesar de haber demostrado esta una mejoría en los resultados de mortalidad y de morbilidad también en este grupo. Es por todo ello que, como estudios previos señalan, podrían ser todas estas variaciones en el tratamiento, más que el propio género femenino, la principal causa de las diferencias observadas entre los géneros en cuanto a resultados clínicos y evolución4,5.

Por tanto, el sexo femenino puede no ser un predictor independiente del peor pronóstico en las mujeres, y sí podrían serlo las importantes diferencias en cuanto al manejo de la cardiopatía isquémica en este grupo. Es por ello que creemos que deben reforzarse las estrategias preventivas y de educación sanitaria en la población más joven, incluyéndose a las mujeres, y mejorar la actitud diagnóstica con un mayor grado de alerta del clínico ante este subgrupo, así como el tratamiento con una mayor predisposición hacia la revascularización temprana y un tratamiento médico más óptimo.

Existieron diferencias significativas entre sexos en cuanto a la distribución de los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de enfermedad coronaria y el tratamiento. La mortalidad a largo plazo fue mayor entre las mujeres.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.