La necesidad de controlar progresivamente la calidad de nuestra especialidad, como parte de su desarrollo, exige cada vez de forma más exhaustiva la profundización en el conocimiento de los procedimientos que realizamos en nuestro medio. Desde 1984 en que la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular comenzó la creación de un registro de actividad anual en nuestro país, varios han sido los cambios que han venido produciéndose tanto en el diseño del cuestionario como en la actividad que realizamos en nuestros centros. Progresivamente más centros tanto de actividad privada como pública participan en este registro voluntario, lo que traduce el interés y la necesidad de tener un documento que permita comparar nuestros resultados con los de referencia nacional.

El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y el cambio en la epidemiología de los pacientes que se intervienen en el ámbito de la cirugía cardiovascular obliga a que la recogida de datos de nuestro registro de intervenciones vaya evolucionando en la misma línea. En el año 2012 se han introducido algunos cambios en el cuestionario intentando evolucionar en el mismo sentido en que lo han hecho los tipos de procedimientos que se realizan.

La información que en las páginas posteriores desarrollamos constituye el resultado de un registro de intervenciones y no de pacientes, sin embargo, por primera vez hemos introducido en el cuestionario la mortalidad esperada medida por 2 escalas diferentes en cardiopatías adquiridas y congénitas. La escala para valorar el riesgo quirúrgico en patología cardiaca adquirida (EuroSCORE)1,2 comenzó a aplicarse en el año 1999, y aunque a partir del año 2011 ha comenzado a validarse una nueva versión (EuroSCORE II)3, no todos los centros han adoptado aún esta escala, por lo que se solicitó la media del EuroSCORE I logístico para cada tipo de procedimiento adquirido, mostrando la mortalidad cruda observada obtenida frente a la esperada. Asimismo se solicitó el Aristóteles básico4,5 para los procedimientos de cardiopatías congénitas intentando mostrar la mortalidad cruda observada frente a la esperada según esta escala internacionalmente aceptada.

Los objetivos marcados con la publicación de este informe son el análisis de la cirugía cardiovascular en 2012 en nuestro país, respecto al volumen de intervenciones, la mortalidad observada de los procedimientos sin ajustar a riesgo, y su comparación con las escalas de riesgo más utilizadas, además de la realización de un análisis comparativo de las cirugías llevadas a cabo durante los últimos años6–12. Y por último, hemos realizado una evaluación por comunidades autónomas en término de número de intervenciones realizadas en cada comunidad, media por servicio así como un estudio de la tasa de intervenciones por millón de habitantes por comunidades y globalmente.

Desde junio de 2013 la Secretaría General de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV) ha venido encargándose de la recogida y análisis de datos del registro voluntario de intervenciones de nuestra sociedad.

El cuestionario, recogido en el anexo 1, se modificó durante este año intentando consensuarlo con diferentes profesionales especializados en cada uno de los apartados que el registro recoge. Como viene haciéndose de forma anual, se envió a todos los servicios de cirugía cardiovascular del país. Se trata de un registro de procedimientos y no de pacientes individuales ni de patologías, por lo que un paciente puede tener más de un procedimiento.

Además del número de intervenciones realizadas clasificadas por grupo de patologías, se solicitó la mortalidad de cada tipo de procedimientos. Por primera vez se solicitó el EuroSCORE logístico I1,2 medio para cada grupo de procedimientos de cardiopatías adquiridas y el Aristóteles básico4,5 en los procedimientos de cardiopatías congénitas. Siendo este un registro de intervenciones, ya que no se puede dar una mortalidad ajustada a riesgo se especifica la mortalidad media esperada según dichas escalas y la mortalidad hospitalaria observada en cada grupo de procedimientos. Para el total agrupado de procedimientos se utilizó la media ponderada de la mortalidad esperada ajustada al peso de cada uno de los procedimientos del grupo.

Asimismo se recogieron los procedimientos cardiacos realizados por cada cirujano titulado que compone la plantilla, así como los llevados a cabo por los médicos internos residentes adscritos a cada servicio. Como en años anteriores, se solicitó el número de demandas judiciales que tuvo cada servicio durante el año 2012.

Cada cuestionario completado se envió a la Secretaría de la SECTCV por correo electrónico, siendo exportados de forma anónima a una base de datos conjunta para su posterior análisis con IBM© SPSS Statistics versión 21.

La mortalidad se definió como mortalidad hospitalaria. Las relaciones porcentuales de mortalidad, así como los cálculos de intervenciones realizadas por los diferentes cirujanos del servicio y residentes, se calcularon solo con los datos de los hospitales que facilitaron esta información.

Durante la redacción de los resultados se intentó ser fiel al cuestionario enviado siguiendo su distribución principalmente en tablas y figuras.

Se realizó un análisis de la evolución de los grupos de intervenciones por comunidades autónomas así como su evolución durante los últimos años. Asimismo, y utilizando los datos poblacionales para los distintos cálculos de tasas referidas a millón de habitantes, tanto nacionales como por comunidad autónoma, obtenidos de las estimaciones referidas al 1 de enero de 2012 por el Instituto Nacional de Estadística (http://www.ine.es) se analizaron el número de cirugías con extracorpórea, el número de cirugías cardiacas y el total de actividad quirúrgica por millón de habitantes en cada comunidad autónoma.

Cincuenta y seis centros (servicios o unidades) enviaron los datos de su actividad durante el año 2012, 49 de los cuales fueron de ámbito público y 7 privado (anexo 2). El número de centros que contestaron el registro en los últimos 11 años ha oscilado entre 49 en los años 2007 y 2008, y los 56 volviendo a alcanzar el máximo de centros este año 2012 (tabla 1).

Los datos de mortalidad observada se recogieron por tipo de intervención, y son datos de mortalidad cruda sin ajustar a riesgo ya que no es un registro de pacientes sino de intervenciones. Cincuenta y cinco de los 56 centros cumplimentaron esta parte del registro (98,21%). El score de riesgo preoperatorio según tipo de intervención lo han enviado 33 centros (58,9%). Las preguntas sobre número de cirujanos e intervenciones realizadas por cada uno de ellos fueron contestadas por el 82,1% de los participantes. La tabla 2 recoge los centros que realizan cirugía adquirida, cirugía de las cardiopatías congénitas y aquellos que llevan a cabo ambos tipos de cirugía y que enviaron el registro de forma conjunta.

Durante el año 2012 se han registrado un total de 32.488 intervenciones con una media de 580 intervenciones/centro (tablas 3–5).

La cifra total de intervenciones de cirugía cardiaca fue de 19.549, con un máximo de 758 y un mínimo de 33 (tablas 3–5). La cifra media de este tipo de cirugía fue de 349 intervenciones mayores/centro/año, siendo 3 los hospitales que realizaron más de 600 intervenciones mayores. En la figura 1 se puede apreciar la distribución de este tipo de cirugías por centros.

Figura 1.

Cirugías cardiacas. Distribución de centros según el número de estas intervenciones realizadas.

(0.07MB).

Si nos referimos a la cirugía con circulación de extracorpórea (CEC), se realizaron 17.287 procedimientos con un máximo de 675 y un mínimo de 27 (tabla 4). En la figura 2 podemos ver clasificados los 56 centros según el número de CEC.

Figura 2.

Cirugías con extracorpórea. Distribución de centros según el número de estas intervenciones realizadas.

(0.07MB).

Se ha realizado un análisis de nuestro registro durante los 11 últimos años. En la tabla 6 y en la figura 3 podemos observar esta evolución.

Figura 3.

Resumen de las cirugías con circulación extracorpórea realizadas durante los últimos años.

(0.26MB).

Siguiendo los apartados recogidos en el cuestionario, las intervenciones se han dividido en diferentes partes que reproducimos de forma independiente.

Clasificados como cirugías cardiacas mayores sin CEC se engloban 2.108 procedimientos que pueden verse desarrollados en la tabla 16.

Por razones de orden hemos clasificado los 2.262 procedimientos comunicados sin CEC en cardiopatías adquiridas, congénitas y miscelánea. Por segundo año se registran las intervenciones valvulares transcatéter vía apical o vascular y por primera vez se incluyen las pericardiectomías como cirugías cardiacas mayores.

Cardiopatías cardiacas adquiridas sin circulación extracorpóreaCirugía de revascularización coronaria aislada sin circulación extracorpórea

Las intervenciones coronarias realizadas sin CEC durante el año 2012 alcanzaron las 1.409 cirugías con una mortalidad global del 2,1% (tabla 17). En 805 pacientes se utilizó más de un injerto arterial en la revascularización.

Tabla 17.

Cirugía coronaria sin CEC

Coronarios	Casos	N.o exitus	% exitus observado	% exitus esperadoa
Una derivación	203	6	3,0	4,7
Dos derivaciones	488	14	2,9	5,0
Tres o más derivaciones	718	9	1,3	4,2
TOTAL CORONARIOS SIN CEC	1409	29	2,1	4,55b

CEC: circulación extracorpórea.

a

Media de la mortalidad esperada según EuroSCORE Logístico por grupos de patología referida a los datos de los pacientes facilitados por cada servicio.

b

Media ponderada de la mortalidad esperada según EuroSCORE logístico para total de cirugía adquirida adultos con CEC.

Se realizaron 1.366 intervenciones de revascularización miocárdica sin CEC, 1.054 con revascularización arterial completa (tabla 15). Setenta y cuatro procedimientos sin CEC fueron valvulares.

Los procedimientos de revascularización miocárdica fueron descendiendo progresivamente desde el año 2002, aunque desde el año 2006 el número de estos procedimientos ha ido estabilizándose y situándose alrededor de los 5.000 procedimientos al año (fig. 7)

Figura 7.

Evolución de la mortalidad de la cirugía coronaria en los últimos 11 años. Esta descrito el % de sin CEC respecto al volumen global de cirugía coronaria. La mortalidad en cirugía coronaria disminuye significativamente el año 2005, disminuyendo más lentamente a partir de este momento, fundamentalmente a expensas de la cirugía coronaria sin CEC.

(0.13MB).

En la figura 8 podemos observar la evolución del porcentaje de mortalidad cruda de la cirugía de revascularización miocárdica durante los últimos años. El porcentaje de cirugía coronaria sin CEC en 2012 fue del 28,3%.

Figura 8.

Tendencias de mortalidad cruda en la cirugía de revascularización miocárdica durante los últimos años.

(0.2MB).

Prótesis aórtica con implantación transcatéter

El total de intervenciones valvulares aórticas percutáneas sin CEC realizadas durante el año 2012 fue de 217 (tabla 16).

La mortalidad en la implantación vía apical fue del 10,4 vs. 2,5% en la vía vascular. En ambas formas de abordaje la mortalidad observada fue menor a la esperada, principalmente en las implantaciones por vía vascular.

La tabla 18 nos muestra el número de prótesis aórticas con implantación transcatéter comunicadas por los diferentes centros agrupadas por comunidades autónomas.

Tabla 18.

Prótesis aórticas con implantación transcatéter por comunidades autónomas

Comunidad autónoma	N.o de servicios	N.o prótesis transcatéter vía apical	N.o prótesis transcatéter vía femoral o vascular
Andalucía	7	17	23
Aragón	1	0	0
Principado de Asturias	1	0	0
Islas Baleares	2	0	0
Canarias	3	0	0
Cantabria	1	2	18
Castilla-La Mancha	2	0	0
Castilla y León	3	9	0
Cataluña	8	8	15
Extremadura	1	0	0
Galicia	3	14	0
Comunidad de Madrid	13	20	9
Región de Murcia	1	0	0
País Vasco	3	8	40
Comunidad Valencia	7	18	16
Total	56	96	121

Otros procedimientos sin circulación extracorpórea

Este apartado contiene una serie de procedimientos variados no clasificados anteriormente. Incluye entre otros los realizados para estimulación cardiaca y taquiarritmias. En el año 2012 se han realizado 4.579 implantes de marcapasos y 1.702 cambios de generador. Se llevaron a cabo 561 implantes de desfibrilador automático implantable, con o sin terapia de resincronización, y 226 casos de recambio de generador de desfibrilador automático implantable. En la figura 9 se recoge la evolución de estos procedimientos desde el año 2002.

Figura 9.

Implantes de marcapasos o desfibriladores, incluyendo recambios de generadores de ambos dispositivos realizados en últimos años. DAI: desfibrilador automático implantable.

(0.16MB).

Los procedimientos clasificados como miscelánea sin CEC se recogen en la tabla 20.

Tabla 20.

Relación de diferentes procedimientos sin CEC (miscelánea)

Miscelánea	Casos	N.o exitus	% exitus
Implantación de marcapasos	4.579	21	0,5
Cambio generador marcapasos	1.702	4	0,2
Implantación desfibrilador	561	14	2,5
Cambio generador desfibrilador	226	2	0,9
Ventana pericárdica/pericardiocentesis	383	3	0,8
Reoperaciones por sangrado	644	18	4,6
Reintervenciones por mediastinitis	169	7	4,1
Asistencia ventricular sin CEC	40	11	27,6
ECMO	114	36	10,4
Otros	593	6	1
TOTAL CIRUGÍA SIN CEC	9.011	122	5,3

CEC: circulación extracorpórea; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea.

De los 56 centros que enviaron sus resultados, 15 realizan intervenciones de cirugía vascular periférica. Estos centros llevaron a cabo 3.928 procedimientos que se desglosan en la tabla 21.

La figura 10 nos muestra cómo el número de este tipo de cirugías se ha mantenido estable en una franja que oscila entre los 3.000 y los 4.000 desde el año 2002.

Figura 10.

Procedimientos de cirugía vascular periférica en los últimos años.

(0.11MB).

Cuarenta y seis hospitales contestaron a la pregunta sobre el número de intervenciones mayores realizadas por los cirujanos del servicio y residentes. El número total de cirujanos de plantilla que trabajan en estos hospitales fue de 262, con una mediana de 5 cirujanos por centro.

Si distribuimos el número de intervenciones mayores realizadas tanto con CEC como sin bomba, en intervalos crecientes de 50 casos, observamos que 83 cirujanos operaron 0-49 casos/año, 143 entre 50-99, 33 entre 100-149, y 3 entre 150-199 (tabla 22).

El número de intervenciones que realizan los médicos en formación en nuestra especialidad se detalla en la tabla 23.

Cuarenta hospitales contestaron las preguntas referentes al número de demandas civiles y penales recibidas durante el año 2012. En la tabla 24 se muestra el número de demandas registradas desde el año 2002.

Las figuras 11 y 12 junto con las tablas 25 y 26, muestran la actividad quirúrgica que se llevó a cabo durante el año 2012 en nuestras comunidades autónomas, entendida como el total de la misma y el número de intervenciones con CEC y cardiacas mayores, así como la media de intervenciones quirúrgicas que se realizan por servicio en cada una de nuestras comunidades.

Figura 11.

Distribución del total de intervenciones quirúrgicas según la comunidad autónoma durante el año 2012.

(0.17MB).

Figura 12.

Cirugías por millón de habitante en las diferentes comunidades autónomas.

(0.17MB).

Cabe destacar que la comunidad autónoma que más procedimientos quirúrgicos registrados realizó durante el año 2012 fue Andalucía, seguida de Cataluña. La Comunidad de Madrid realizó 3.333 intervenciones con CEC, seguida por la comunidad autónoma de Cataluña que realizó 2.741 procedimientos (fig. 11).

Sin embargo, cuando analizamos la media de intervenciones por comunidad es la Región de Murcia la que más procedimientos registrados realiza, seguida por Cantabria, y en cuanto a procedimientos con CEC, el Principado de Asturias realizó una media de 580 intervenciones por centro seguida de Aragón (tabla 26).

Por último, y con los datos de población a 1 de enero de 2012 facilitados por el Instituto Nacional de Estadística, se realizó un análisis referido al número de procedimientos realizados en cada comunidad autónoma y en el conjunto del territorio nacional por cada millón de habitantes. En el ámbito nacional se realizaron 387,61 cirugías con CEC; 425,14 cirugías cardiacas mayores; y 728,59 procedimientos por millón de habitantes (tabla 27, fig. 12).

Este artículo constituye un resumen estructurado de la actividad quirúrgica realizada en los centros que realizan cirugía cardiovascular en España durante el año 2012.

El principal objetivo del registro de intervenciones de la SECTCV es recoger y procesar todos los datos sobre la actividad de la cirugía cardiovascular que se realiza anualmente en nuestro país. Sin embargo, los autores de este informe no hemos pretendido realizar una discusión exhaustiva de los resultados obtenidos, ya que consideramos que dichos resultados vienen plasmados en sí mismos y su resumen en los gráficos y tablas anteriormente expuestos cumplen por sí solos los objetivos que una publicación de un registro anual de actividad pretende.

El cuestionario enviado para recogida de los datos en el año 2012 (anexo 1) se modificó en casi todos los grupos de procedimientos, intentado adaptarlo a la realidad del tipo de cirugías que se realizan actualmente. A pesar de ello, el número de centros con registros enviados ha sido de 56, cifra que se ha mantenido estable en los últimos años. Es importante destacar el aumento lento pero progresivo de la participación de los centros que más volumen de cirugía intervienen en los últimos 5 años. No obstante, aunque la mayoría de los centros de gestión pública (49 de 56) participan en el registro de la SECTCV, resulta cada vez más necesario que los centros de gestión y ámbito privado tomen conciencia de la importancia de colaborar formando parte de los resultados de nuestra actividad, por lo que los esfuerzos de todos deben dirigirse a conseguir que al menos el 90% de nuestros centros se vean reflejados en las sucesivas revisiones anuales de nuestra Sociedad.

El número total de intervenciones de cirugía cardiovascular registradas durante este año fue de 32.488 con una media de intervenciones por centro de 580 procedimientos. Cinco centros realizaron más de 500 cirugías cardiacas y solo 3 más de 500 procedimientos con CEC. Veinticinco servicios (45%) participantes en el registro realizan más de 400 cirugías con CEC.

Es este un registro voluntario, no auditado, de intervenciones y no de pacientes, por lo que cada paciente puede haber sido intervenido en más de una ocasión. Aunque las cifras de mortalidad son las observadas, crudas sin ajustar a riesgo, por primera vez hemos solicitado a los centros la mortalidad esperada según el EuroSCORE I logistico1,2 para las cardiopatías adquiridas y según la escala de Aristóteles4,5 para las cardiopatías congénitas. La utilización del EuroSCORE I logístico en lugar del EuroSCORE II que parece más genérico y adecuado actualmente, se decidió por la necesidad de una valoración más sólida del EuroSCORE II13. Por otra parte, en la mayoría de los servicios españoles se continúa utilizando el anterior. Si bien no resultaría correcto ajustar la mortalidad a riesgo en un registro en el que se utiliza la media del riesgo de un grupo de patologías, sí podemos realizar una comparación entre la mortalidad teórica esperada y la observada en nuestro registro. En este sentido resulta evidente que para todo tipo de patologías, utilizando la media ponderada de la mortalidad esperada en cirugía cardiaca adquirida, la mortalidad observada en el registro de actividad español es considerablemente inferior.

Respecto a otros registros internacionales, no resulta fácil la comparación ya que la mayoría de ellos son registros de pacientes. No obstante, podemos encontrar registros como el de Alemania14–16, que viene publicando los resultados de un registro voluntario similar en cuanto a contenido y que permite realizar una comparación más fiable ya que los cuestionarios que se llevan a cabo en ambos países en determinadas patologías pueden ser superponibles. En este sentido, las cifras de mortalidad en patología valvular aislada sin ajustar a riesgo son comparables, siendo de un 4,8% en el registro alemán del 201216 frente a un 4,7% en el registro que presentamos. Igual sucede en la patología valvular combinada (9,7% en el registro alemán y 9,8% en nuestro registro), o en la cirugía de revascularización miocárdica (3,9% en el registro alemán y 3,6% en el registro español).

La actividad de nuestros centros ha experimentado una estabilidad en el número de procedimientos en la mayoría de los grupos de cirugías que se realizan. Durante los últimos años estos superan los 30.000 procedimientos, siendo alrededor de 20.000 de ellos las intervenciones de cirugía cardiaca. Los datos del registro de actividad de la SECTCV del año 2012 muestran nuevamente cómo, en contraste con otros países, la cirugía valvular sigue siendo predominante, constituyendo el 40,3% del total de las intervenciones de cirugía cardiaca. La cirugía de las cardiopatías congénitas continúa en línea ascendente, constituyendo el 11,5%, probablemente debido al aumento de pacientes congénitos mayores de 18 años que están operándose en nuestro país. Sin embargo resulta imposible realizar comparativas en este sentido frente a años previos ya que por primera vez se recoge este dato en nuestro registro.

Actualmente, resulta cada vez más necesario tener modelos de riesgo que permitan comparar nuestros datos de morbimortalidad con los estándares de calidad publicados. Los registros de cirugía cardiovascular deben representar el instrumento de control de calidad para lo cual resulta imprescindible la participación en bases de datos que presenten modelos ajustados a riesgo en las patologías que tratamos y que estén sujetas a diferentes modelos de auditoría para garantizar la fiabilidad de nuestros resultados. Todos los grupos deben disponer de una base de datos interna que recoja de forma completa todos los datos de cada paciente. Esta base de datos debe ir dirigida a la exportación a otros registros institucionales y europeos como los de la European Association of Cardiothoracic Surgery Congenital Database en cirugía cardiaca congénita y el registro de la European Association of Cardiothoracic Surgery en cirugía cardiaca del adulto.

Sin embargo, el registro de actividad que la SECTCV mantiene desde 1984 continúa teniendo validez en el momento actual, ya que proporciona datos comparables con los últimos años, así como una herramienta útil para que los diferentes servicios puedan comparar su actividad y mortalidad cruda con la del global de la cirugía cardiaca en España.

La cultura evaluadora no está suficientemente establecida en nuestro ámbito, por lo que la auditoría de la práctica clínica puede ser mal recibida por los profesionales; sin embargo, debemos ser conscientes de que para que un registro sea de verdadera utilidad, tanto para mejorar como para generar nuevos conocimientos, debe cumplir necesariamente unas garantías mínimas de calidad17 que derive en la obtención de beneficios en términos de salud de los individuos y en la generación y difusión de nuevos conocimientos.

El futuro de este registro dependerá del esfuerzo continuo de todas las unidades de cirugía cardiovascular de nuestro entorno, del aumento en el número de unidades que participen, y sobre todo del convencimiento de que no podemos mejorar la calidad de la cirugía cardiovascular en España si no disponemos de unos datos fiables de nuestra actividad. Desde nuestra SECTCV queremos agradecer la colaboración y ayuda a cada uno de los centros participantes, con mención especial a los médicos responsables de cada uno de ellos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.