La exploración ecográfica de la válvula mitral se realiza como parte de la del aparato valvular mitral, compuesto por el anillo mitral, los velos (anterior y posterior), las cuerdas tendinosas y los músculos papilares del VI. Los velos anteriores y posteriores se han dividido de acuerdo a la clasificación de Carpentier en segmentos A1, A2, A3 y P1, P2, P 3 respectivamente siendo A1 y P1 los más anteriores.

Se debe analizar y describir las características anatómicas del aparato valvular, identificar la lesión o lesiones, determinar el mecanismo causante y el grado de insuficiencia (tabla 5).

La válvula mitral se explora en los siguientes planos:

• -

  Plano medioesofágico 4 cámaras. Nos permitirá la evaluación del velo anterior y posterior (A3-A2 y P2-P1), el punto de coaptación de ambos, exploración de las cuerdas tendinosas y músculos papilares. En este plano podemos medir el área y altura de tenting en los casos de IM isquémica o funcional así como la identificación de prolapsos. Mediante doppler color y doppler espectral podemos analizar los flujos entrantes y regurgitantes así como el gradiente valvular.

• -

  Plano medioesofágico 5 cámaras. Observamos el TSVI y la válvula mitral con los festones A1-A2 y P1-P2.

• -

  Plano medioesofágico 2 cámaras. Nos permite la identificación de los distintos festones del velo anterior y posterior

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  Plano medioesofágico bicomisural. Nos permite identificar los festones P1-A2-P3 desde la derecha hacia la izquierda.

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  Plano medioesofágico eje largo. Nos permite identificar los festones P2-A2. En este plano se puede medir la longitud de A2 para la estimación del anillo mitral. La medición del anillo mitral se realiza en este plano desde la inserción del velo posterior hasta la base de la VAo en sístole. Diámetros superiores a 40mm indican dilatación.

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  Plano transgástrico 0° plano basal.

• -

  Plano transgástrico eje largo 2 cámaras.

La exploración de la válvula mitral debe incluir la evaluación de la función biventricular, válvula tricúspide (VT) morfológica y funcionalmente, así como la estimación de presiones sistólicas pulmonares. Los mecanismos de la regurgitación se muestran en tabla 5.

La identificación de masas intraauriculares es indicación de su extracción en la cirugía mitral.

La VAo es parte de la raíz aórtica que se extiende desde el anillo de la VAo hasta la unión sinotubular, con los senos de Valsalva entre ambas estructuras. La patología puede afectar a cualquiera de estos componentes y al tracto de salida del VI. El examen de la raíz y la VAo se realiza en los siguientes planos:

• -

  Plano medioesofágico VAo eje corto. Permite analizar la anatomía de los 3 velos valvulares y la salida del tronco coronario izquierdo y menos frecuentemente la del tronco coronario derecho en una posición algo más superior.

• -

  Plano medioesofágico VAo eje largo. Permite analizar el septo interventricular, TSVI, la raíz aórtica (incluye anillo, válvula, senos de Valsalva y unión senotubular) y aorta ascendente. En este plano la exploración con doppler color permite analizar flujos regurgitante o turbulentos, dirección y severidad. Podemos realizar mediciones de todos los elementos implicados y determinar movilidad de los velos y la relación entre ellos para determinar prolapsos o restricciones. El diámetro del TSVI se mide 5mm por debajo del anillo aórtico.

• -

  Plano transgástrico profundo 5 cámaras. Este plano permite la evaluación de la VAo mediante doppler color y mediante doppler espectral dado que la imagen está alineada con el flujo sanguíneo y podremos medir gradientes valvulares y volumen sistólico eyectado latido a latido.

• -

  Plano transgástrico eje largo. En este plano podremos estar alineados con el flujo para medición de velocidades.

• -

  Evaluación de aorta ascendente mediante planos de grandes vasos y ME VAo eje largo. La exploración con doppler color nos permitirá la identificación de flujos anómalos y caracterización de patología tal como: disección de aorta, hematomas intramurales, placas complejas ateromatosas.

El examen de la VT se realiza en los siguientes planos:

• -

  Plano medioesofágico 4 cámaras. Desde este plano en ocasiones es necesario avanzar ligeramente y anteflexionar la sonda para una correcta visión de la VT. A nivel infradiafragmático es la localización recomendada para la medición del diámetro del anillo tricuspídeo. En este plano se observa el velo anterior o posterior y a la derecha el velo septal de la misma.

• -

  En plano bicava también se puede obtener una visión de la VT así como mediante doppler color identificar flujos regurgitantes o estenóticos. En caso de flujos regurgitantes mediante doppler espectral estaremos alineados con el flujo para la valoración cualitativa y estimación de presión sistólica pulmonar.

• -

  En el plano ME tracto de entrada y salida del VD también se puede observar la VT con la identificación de sus velos, anterior/septal y posterior.

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  En planos transgástricos, TG entrada VD y TG eje corto de la VT podremos analizar la anatomía y movilidad de sus 3 velos.

La evaluación ecográfica mediante ETE de la VP es difícil. Se realiza en los siguientes planos:

• -

  Plano medioesofágico tracto de entrada y salida VD. En este plano se evalúa el tracto de salida del VD así como los velos de la válvula pulmonar.

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  Plano transgástrico tracto de entrada y salida del ventrículo derecho (VD).

• -

  Plano ME Aorta ascendente eje corte y eje largo y plano esofágico alto arco aórtico eje corto. En estos planos la válvula pulmonar y salida del tronco de la arteria pulmonar pueden observarse, aunque son estructuras difíciles de identificar. Una vez identificadas, la alineación con el flujo suele ser favorable y, por tanto, realizarse la medición de velocidades.

La evaluación de la morfología y función del VI es una parte importante en el intraoperatorio. El grado de disfunción ventricular, además de ser un predictor de resultados clínicos, ayuda a la estratificación del riesgo y de las intervenciones terapéuticas. La ETE permite una valoración de la función global y segmentaria a través del análisis del engrosamiento de los segmentos, tamaños y volúmenes ventriculares20. Es recomendable la realización de estudios cuantitativos y cualitativos de la función del VI.

La valoración del VI se realiza mediante las siguientes vistas:

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  Plano medioesofágico 4 cámaras.

• -

  Plano medioesofágico 2 cámaras.

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  Plano medioesofágico 3 cámaras.

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  Plano transgástrico eje corto: En este plano a nivel medial podemos visualizar los segmentos irrigados por los 3 vasos principales.

• -

  Plano transgástrico eje largo.

Se recomienda la inspección de todos los segmentos en los planos indicados para la detección de alteraciones de la contractilidad segmentaria con una correcta visualización del endocardio y evitando el acortamiento del ápex.

Los métodos utilizados más frecuentemente para cuantificar la función sistólica son la estimación de la fracción de eyección mediante el método de Simpson, fracción de acortamiento, fracción de cambio de área y métodos que cuantifican la velocidad tisular del miocardio mediante doppler tisular.

En 2016 la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular crearon un documento de consenso para la evaluación de la función diastólica que simplificó esta valoración, proporcionando algoritmos que hacían que la valoración intraoperatoria fuese más simple y a la vez más eficiente21, recomendando que el estudio de la función diastólica del VI se debería utilizar para identificar aquellos pacientes con elevadas presiones de llenado22. Estos algoritmos ofrecen una combinación óptima de índices para clasificar la función diastólica y se basan en la determinación de parámetros ecocardiográficos en 2 grupos de pacientes: los pacientes con FEVI conservada y los pacientes con FEVI deprimida. La disfunción diastólica se ha observado como predictor de incremento de la mortalidad perioperatoria, ventilación mecánica prolongada e incremento de la estancia en la UCI independientemente de la función sistólica tras cirugía cardiaca23.

Los parámetros ecocardiográficos de función diastólica que se utilizan en la actualidad son:

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  Doppler pulsado del flujo transmitral, registrado en el VI, en el punto de apertura de las valvas mitrales: velocidad de las ondas E y A.

• -

  Doppler tisular del anillo mitral: velocidad de excursión del anillo mitral (e’).

• -

  Doppler pulsado de las venas pulmonares: patrón de flujo.

• -

  Doppler del flujo transtricuspídeo: velocidad del jet de regurgitación tricuspídea

• -

  Volumen indexado de la aurícula izquierda (mL/m2)

La forma triangular e irregular del VD así como la trabeculación de su interior con escasa definición del endocardio hace que su evaluación morfológica y funcional sea difícil mediante ecografía.

La evaluación del mismo se realiza en los siguientes planos:

• -

  Plano medioesofágico 4 cámaras. Se visualiza la pared libre del VD.

• -

  Plano medioesofágico tracto de entrada y salida del VD.

• -

  Plano medioesofágico bicava.

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  Plano transgástrico eje corto y largo enfocado sobre VD donde se puede observar el VD, VT y aparato subvalvular.

• -

  Plano transgástrico profundo tracto de entrada del VD.

• -

  Plano transgástrico profundo focalizado en VD

La evaluación de la función sistólica se realiza mediante medidas cuantitativas de función global sistólica como el cambio fraccional de área (FAC), y acortamiento longitudinal como la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la medición de la velocidad sistólica mediante doppler tisular del anillo tricuspídeo (Ś). Es importante reseñar que la cuantificación de TAPSE y Ś tras CEC no son valorables para cuantificar la función global del VD24,25.

La evaluación de los diámetros ventriculares derechos, el movimiento del septo y la posición del ápex son indicadores indirectos de la función del VD en el intraoperatorio tras salida de CEC.

Un examen ecocardiográfico adecuado pre-CEC o preintervención permite validar la indicación preoperatoria de cirugía y detectar hallazgos nuevos subsidiarios de intervención.

En función del tipo de cirugía remarcamos las siguientes consideraciones:

• •

  En la ETE pre-CEC, además de encontrar nuevos hallazgos patológicos que puedan generar un cambio en la indicación programada, se deben explorar alteraciones que obligan al cirujano a modificar su práctica habitual: la presencia de una insuficiencia aórtica (IAo) mayor de ligera puede dificultar la protección miocárdica mediante la administración de cardioplejía anterógrada, requiriendo otras estrategias como la administración retrógrada a través del seno coronario26. La identificación de hipertrofia concéntrica o excéntrica y de la función sistólica y diastólica basal resulta imprescindible para predecir dificultades en la salida post-CEC y optimizar el tratamiento farmacológico y protección miocárdica mediante la cardioplejía.

• •

  El daño neurológico es una de las complicaciones más importantes tras la cirugía cardiaca. Su etiología es multifactorial y la ETE tiene un papel esencial en la detección de las placas ateromatosas aórticas, ya que es más sensible que la palpación de la aorta27,28. La presencia de placas importantes con elementos móviles puede determinar un cambio de la estrategia quirúrgica, modificar el lugar de colocación de la cánula aórtica y pinzamiento aórtico, la utilización de cánulas arteriales con filtros de protección e incluso la realización de la cirugía sin CEC o sin pinzamiento, en el caso de que el procedimiento lo permita. Una de las limitaciones de la ETE es la limitada visualización de la porción distal de la aorta ascendente y la región proximal del arco aórtico debido a la interposición de la tráquea y del bronquio principal izquierdo29. La presencia de placas significativas a nivel de aorta descendente pueden determinar la contraindicación de implantación de BCIAo o establecimiento de CEC vía periférica.

• •

  Valvulopatía mitral. La corroboración del mecanismo de IM así como la determinación de los festones afectados es fundamental. La cuantificación de la IM por ETE pre-CEC se correlaciona en gran medida con el estudio transtorácico (ETT) preoperatorio cuando el mecanismo de la lesión es una rotura de cuerda tendinosa o de músculo papilar, pero esta concordancia es menor cuando el mecanismo predominante de la lesión es degenerativo o funcional. Las condiciones hemodinámicas asociadas a la anestesia general determinan una infraestimación de la IM, particularmente en pacientes con IM isquémica que es necesario tener en cuenta en nuestra exploración30,31 (fig. 1). La administración de volumen y vasoconstrictores (fenilefrina o efedrina) permite restaurar las condiciones fisiológicas y realizar una adecuada valoración de la severidad y del mecanismo que la origina.

  
  

  Figura 1.

  Parámetros que describen la insuficiencia mitral funcional y degenerativa.

  (0.25MB).
• •

  Valvulopatía aórtica. En los pacientes con estenosis aórtica severa el diagnóstico se confirmará mediante el análisis de la válvula con ecocardiografía 2D en un plano medioesofágico eje corto y estimación de gradientes en planos transgástricos. En el plano medioesofágico eje largo de la VAo se obtendrá información sobre el TSVI, la VAo y la raíz de la aorta y permitirá diferenciar la patología valvular de la supra- y subvalvular, descartando rodetes subaórticos e hipertrofia septal que puedan condicionar gradientes subaórticos y ser subsidiarios de cirugía en el mismo procedimiento. La cuantificación de la IAo por ETE pre-CEC concuerda de forma parcial con el ETT preoperatorio pero es muy fiable la valoración del mecanismo de la IAo mediante la valoración de la movilidad de los velos y la dirección del chorro de regurgitación32,33. La determinación de prolapsos, fenestraciones, asimetría de las comisuras, distribución del calcio son variables importantes para predecir la reparabilidad de la VAo34.

• •

  En la cirugía de aneurisma de aorta ascendente, la ETE pre-CEC confirma la dilatación de la aorta en el plano medioesofágico eje largo y la asociación o no de IAo así como la determinación de las medidas del anillo, senos de Valsalva y unión senotubular35. En las disecciones aórticas tipo A nos permite identificar el flap intimal, el sitio de entrada, diferenciar la luz verdadera de la falsa y la detección de trombo intramural. También deben evaluarse las complicaciones asociadas a la disección como derrame pericárdico que puede condicionar taponamiento; la presencia y severidad de IAo y alteraciones de la contractilidad segmentaria por afectación de una arteria coronaria36.

• •

  En la cirugía mínimamente invasiva la asistencia mediante ETE para la correcta colocación de las cánulas venosas en vena cava inferior y superior mediante la visualización de guías y cánulas en plano medioesofágico bicava resulta de gran ayuda. La visualización de la guía en aorta descendente confirma la correcta introducción de la cánula arterial en arteria femoral37,38.

• •

  La detección de trombos en orejuela izquierda podría determinar su extracción si la cirugía implica apertura de cavidades o incluso el cierre de orejuela en pacientes con factores de riesgo, aunque su indicación sistemática es controvertida39.

Las mediciones ecográficas recomendadas según el tipo de cirugía son las siguientes:

• -

  En la cirugía reparadora mitral, deberán hacerse las siguientes mediciones: longitud de velo mitral anterior (A2) en un plano medioesofágico eje largo, que se correlaciona con el tamaño del anillo a implantar40.

• -

  En la IM isquémica la medida de la altura y del área de «tenting» y la longitud del anillo ayuda a predecir el éxito de la reparación41.

• -

  La determinación de predictores de fracaso de reparación mitral y complicaciones con el SAM con obstrucción del TSVI es esencial. Tales medidas son: la distancia septo-punto de coaptación (predictor de riesgo cuando mide<2,5cm), longitud de velo posterior (en plano ME 5 cámaras eje largo>1,5cm) y relación de longitud velo A/P<1,4cm, hipertrofia septal (>1,5) con cavidad ventricular pequeña (diámetro<4,5cm)42.

• -

  El diámetro del anillo tricúspide en telediástole, en un plano medioesofágico 0° 4 cámaras a nivel infradiafragmático, cuando es mayor de 40mm o 21mm/m2 está indicada la reparación tricúspide a pesar de que no esté presente una insuficiencia significativa43.

• -

  La medición del anillo aórtico en un plano medioesofágico eje largo se correlaciona aceptablemente con las dimensiones anatómicas44.

La evaluación hemodinámica mediante la ETE nos va a proporcionar información tanto de la etiología de la inestabilidad hemodinámica (hipovolemia, depresión miocárdica, disfunción valvular), como de la orientación terapéutica (carga de volumen, uso de inotrópicos o vasoconstrictores, nuevo bypass o corrección quirúrgica de un defecto protésico o una reparación subóptima) como de la respuesta al tratamiento45 (fig. 2).

Figura 2.

Plano medioesofágico VAo eje corto modificado en el que se observa en AI una burbuja de gran tamaño. La ETE ayuda a orientar el purgado de aire.

(0.05MB).

Muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan disfunción ventricular previa a la cirugía y otros con función ventricular normal pueden presentan alteraciones transitorias o permanentes tras el procedimiento, por lo que la valoración de la función sistólica y diastólica biventricular basal es un aspecto fundamental.

La aparición de disfunción ventricular de novo tras la salida de CEC, tanto izquierda como derecha, obliga a plantearse los distintos diagnósticos (tabla 6).

Si la disfunción ventricular se acompaña de alteraciones de la contractilidad segmentaria o aparecen nuevos defectos sin disfunción sistólica marcada es necesario plantearse los siguientes diagnósticos (tabla 7):

Cerrada la cardiotomía, el purgado de aire intracardiaco es importante para evitar embolias coronarias que pueden ser la causa de disfunciones ventriculares transitorias, alteraciones de la contractilidad segmentaria y cuadros de severa inestabilidad hemodinámica (fig. 3).

Figura 3.

Plano transgástrico eje corto. Se observa VI con severa hipertrofia y con signos de obliteración de la cavidad intraventricular, imagen típica de “kissing walls” (beso de las paredes).

(0.05MB).

Ante disfunciones graves ventriculares sin respuesta adecuada a fármacos inotrópicos será necesario el uso de dispositivos mecánicos como el BCIAo o asistencias mecánicas ventriculares (ej.: ECMO). En estos casos, la ETE permite la colocación guiada de las cánulas y confirma el correcto funcionamiento del dispositivo. Los planos adecuados son el plano medioesofágico de aorta descendente que permite comprobar la correcta colocación del BCIAo a unos centímetros por debajo de la salida de la subclavia izquierda46.

La ETE es un excelente método para valorar el estado de la volemia intraoperatoriamente47. Una de las causas frecuentes de inestabilidad tras salida de CEC es la depleción de volumen. Los principales parámetros para valorar la volemia mediante ETE son las siguientes47,48:

• •

  Índices estáticos de valoración de la volemia:

• –

  Reducción de los diámetros y áreas del VI: Existe una buena correlación lineal entre los cambios en la superficie telediastólica del VI (STDVI) (en el eje corto transgástrico mediopapilar) y cambios en el volumen sistólico en casos de hipovolemia, incluso en pacientes con baja fracción de eyección49.

• –

  VI de contractilidad vigorosa, que junto con la reducción de la superficie telesistólica da la imagen típica de «kissing walls o kissing paps» (obliteración de la cavidad, con paredes que se tocan). La hipovolemia puede dar la falsa impresión de hipertrofia ventricular (figs. 4 y 5).

  
  

  Figura 4.

  Plano transgástrico eje corto. VI de grandes dimensiones telediastólicas y telesistólicas.

  (0.06MB).
  
  

  Figura 5.

  Plano transgástrico eje corto sobre AD y entrada de VCI en la misma. Se observa el colapso respiratorio de VCI.

  (0.06MB).
• –

  Gran oscilación del tabique interauricular durante los 2 tiempos respiratorios50.

• –

  Medidas indirectas de presión elevada en AI51:

• ∘

  Onda E (patrón transmitral)<60cm/s se correlaciona con presiones telediastólicas bajas.

• ∘

  Relación E/E’>15 se correlaciona con PTDVI>15mmHg.

• •

  Índices dinámicos de indicación de respuesta a fluidos.

Los parámetros de precarga dinámicos de repuesta positiva a fluidos son variables que se basan en la interacción cardiopulmonar provocada por la ventilación mecánica controlada y permiten predecir si la administración de volumen va a aumentar el gasto cardiaco52. Estos parámetros durante la cirugía con esternotomía abierta no son valorables pero sí en el postoperatorio. Es necesario tener en cuenta que los parámetros propuestos tampoco son fiables en situaciones de disfunción severa del VD.

Los índices más utilizados son el tamaño y la colapsabilidad de la cava inferior (planos transgástricos orientados hacia el VD y VCI)53(fig. 6):

• –

  Índice de colapsabilidad de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmáx100>36%

• –

  Variación de la VCI: Dmáx-Dmín/Dmedio×100>12%

• –

  Índice de distensibilidad VCI: Dmáx-Dmín/Dmín×100>18%

• –

  Vena cava superior (en el plano bicava o de aorta ascendente eje largo)

• –

  Índice de colapsabilidad VCS: Dmáx-Dmín/Dmáx×100>36%

• –

  Variabilidad flujo aórtico. Mediante la medición de la integral velocidad tiempo (ITV) con doppler pulsado en el TSVI y el diámetro del mismo estimaremos el gasto cardiaco (GC=VS (ITVtsvi×diámetro tsvi)×FC).

Figura 6.

Doppler espectral pulsado a nivel de TSVI. Se puede observar la variabilidad durante los movimientos respiratorios del volumen sistólico a través de la VAo.

(0.08MB).

La variabilidad respiratoria del mismo calculada mediante la siguiente fórmula: [ΔVmáx flujo aórtico=Pico velocidad ITV mayor-Pico velocidad ITV menor]/[(Pico velocidad ITV mayor+Pico velocidad ITV menor)/2]. Si esta variabilidad es>12% es indicativo de respuesta positiva a la administración de volumen54(fig. 7).

Figura 7.

Plano intragástrico 0∘ dirigido hacia hemitórax derecho. Se observa derrame pleural con atelectasia pasiva de pulmón derecho.

(0.06MB).

En ocasiones la inestabilidad hemodinámica se caracteriza por hipotensión marcada sin disfunción ventricular. En estos casos es necesario descartar un sangrado no evidenciado en el campo quirúrgico y evaluar la cavidad pleural dado que en estos recesos es frecuente la acumulación de grandes cantidades de volumen. La exploración del pulmón (TELU) puede ser de utilidad mediante los planos medioesofágicos y transgástrico posteriores. Cuando observemos la aorta descendente estaremos viendo la pleura izquierda y cuando observemos la cavidad con espacio anecoico que se corresponde con el líquido pleural pero sin ver en primer lugar la aorta, se tratará de derrame pleural derecho (fig. 8). Otra causa de hipotensión poscardiotomía con función sistólica conservada y volemia correcta es la vasoplejía cuyos signos ecocardiográficos serán la evidencia de ventrículos hiperdinámicos con diámetros telesistólicos reducidos y gasto cardiaco elevado. Si bien es frecuente observar que responden a volumen, pueden ser tratados con dosis bajas de NA, evitando una sobrecarga de fluidos y la hemodilución correspondiente. La monitorización intermitente del gasto cardiaco nos ayuda a orientar el cuadro y elegir el tratamiento correcto en situaciones dinámicas.

Figura 8.

Plano medioesofágico 0° cuatro cámaras. Se observa a nivel de AI derrame pericárdico con compresión de la pared lateral de la misma.

(0.06MB).

Tras el cierre de la esternotomía puede acumularse sangre en el saco pericárdico en regiones posteriores con compromiso de cavidades de forma local y que producen importante repercusión hemodinámica por la rapidez de su instauración (fig. 9).

Figura 9.

Plano medioesofágico VAo eje largo. Se observa en pared posterior de la aorta hematoma de gran tamaño comprimiendo AI.

(0.05MB).

Una causa infrecuente pero importante de diagnosticar son las complicaciones sobre la aorta ascendente. En toda cirugía cardiaca en la que se manipula la aorta (canulación, pinzamiento), puede existir como complicación la disección de la misma o hematomas intramurales en el lugar del pinzamiento o administración de cardioplejía, por tanto, antes de iniciar el cierre, será necesaria su exploración mediante la ETE. Utilizaremos el plano medioesofágico eje largo para la aorta ascendente y los planos posteriores medioesofágicos para la aorta descendente (fig. 10).

Figura 10.

Plano medioesofágico 0° sobre válvula mitral. Mediante Doppler color observamos chorro de regurgitación masivo hacia AI por limitación de la movilidad de uno de los discos de la prótesis mitral.

(0.08MB).

La utilidad de la ETE post-CEC en los enfermos en los que se realizan sustituciones valvulares se centrará principalmente en comprobar la correcta movilidad de los discos protésicos, en la medición de gradientes y en descartar la presencia de fugas periprotésicas o intraprotésicas significativas55. Para ello es necesaria la realización de un estudio completo con todos los planos sobre la válvula a estudio. La presencia de desproporción o mismatch valvular tras la implantación protésica es infrecuente pero con importantes consecuencias56. No obstante, la interpretación de gradientes elevados intraprotésicos tiene que ser evaluada de forma cautelosa dada la situación hemodinámica particular existente tras la CEC. La utilización de medidas ecocardiográficas independientes de la situación hemodinámica puede ser de utilidad en este contexto. Mediciones tales como la relación de velocidades máximas o la integral velocidad tiempo entre el TSVI y la VAo (ITV TSVI/ITV VAo<0,35) son indicativas de estenosis significativa con independencia de la situación hemodinámica57.

En la exploración de las prótesis valvulares es importante descartar la presencia de regurgitaciones periprotésicas significativas que obligue a una nueva corrección (fig. 11). En estos casos la información sobre el lugar exacto en el que se encuentra la dehiscencia periprotésica orienta al cirujano, ya que una vez abierta la cavidad es más difícil localizarla. No obstante, las fugas periprotésicas aunque significativas no suelen ser causa de inestabilidad hemodinámica importante postCEC58,59.

Figura 11.

Plano medioesofágico dos cámaras tras recambio de válvula mitral. Se observa chorro de regurgitación periprotésica en región anular a nivel de orejuela izquierda.

(0.07MB).

En ocasiones, en la salida de CEC tras sustituciones valvulares aórticas se puede observar en la ETE un aumento de gradientes subaórticos que condicionan inestabilidad hemodinámica. Si esta situación se asocia a hipertrofia septal significativa con obstrucción dinámica al tracto de salida e incluso SAM con IM puede ser necesaria la reentrada en CEC para realización de miectomía si tras la corrección de la volemia y la retirada de fármacos inotrópicos no mejora60 (fig. 12).

Figura 12.

Plano medioesofágico cuatro cámaras 0°. Se observa valvuloplastia mitral. Destaca hipertrofia septal que puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de SAM.

(0.06MB).

La ETE post-CEC nos permite evaluar la calidad de la reparación. La presencia de reparaciones subóptimas y la indicación de reentrada en CEC debe ser valorada de forma individualizada teniendo en cuenta los riesgos basales, los tiempos de pinzamiento aórtico y las posibilidades de mejorar la reparación. La evaluación de la severidad de la misma debe hacerse en las condiciones hemodinámicas más fisiológicas posibles.

Las complicaciones asociadas a la reparación mitral que pueden condicionar inestabilidad hemodinámica tras salida de CEC se muestran en la tabla 8.

La necesidad para una reentrada en CEC por IM residual significativa tras reparación mitral puede llegar al 8%61. La frecuencia de estenosis mitral con gradiente transmitral elevado tras reparación se aproxima al 1,6%55. El espectro clínico del SAM tras reparación mitral es variable oscilando entre el 1% y el 16% (figs. 13 y 14). Si esta complicación persiste tras un manejo hemodinámico adecuado (retirada de los inotrópicos, administración de vasopresores y cargas de volumen para lograr la normovolemia), sería necesaria la corrección quirúrgica o incluso la sustitución valvular mitral62. La valoración de la severidad de la IM residual se realiza de forma cualitativa con doppler color y características del chorro de regurgitación y medición de vena contracta.

Figura 13.

Plano medioesofágico tres cámaras. Se evidencia chorro de regurgitación mitral secundario a SAM tras reparación mitral.

(0.06MB).

Figura 14.

Plano medioesofágico VAo eje largo tras realización de valvuloplastia aórtica y desconexión de CEC. Mediante Doppler color se observa chorro de regurgitación aórtica excéntrico dirigido hacia válvula mitral.

(0.07MB).

La oclusión o distorsión de la arteria circunfleja puede ocurrir durante la reparación o sustitución de la válvula mitral y puede aparecer hasta en el 2% de las reparaciones mitrales63. El compromiso coronario puede deberse a la oclusión directa o a la distorsión del vaso por la sutura del anillo y puede provocar un infarto miocárdico si no se hace un diagnóstico precoz. El estudio ecocardiográfico post-CEC permitirá la visualización de anormalidades segmentarias en la contracción en el territorio irrigado por esta arteria.

En cuanto a la reparación aórtica, la evaluación inicial post-CEC se centra en la competencia de la válvula y en la existencia de insuficiencia residual. Los elementos a valorar tras la reparación son64,65:

• -

  Nivel de la coaptación de las valvas en un plano medioesofágico eje largo, debiendo estar por encima del anillo aórtico.

• -

  Presencia, grado de severidad y dirección de chorro de regurgitación residual. Una IAo residual superior a moderada puede producir inestabilidad hemodinámica y dificultades para la salida de CEC por la sobrecarga de volumen hacia el VI (fig. 15).

  
  

  Figura 15.

  Algoritmo diagnóstico mediante ecocardiografía de shock postcardiotomía.

  (0.25MB).
• -

  Medición de la longitud de la superficie de coaptación de las valvas. Una longitud de coaptación<4mm es un predictor importante de recurrencia de IAo postoperatoria. Otros autores, han definido el término de altura de coaptación como la distancia desde la línea de inserción de las valvas y el punto más alto de la coaptación estableciendo una altura de 9-10mm como óptima con menor recurrencia de prolapso.

• -

  Medición de gradientes transvalvulares: Gradientes pico superiores a 30mmHg o medios mayores de 15mmHg se consideran inadecuados y se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una estenosis aórtica significativa. Estos gradientes pueden estar muy influenciados por el flujo, que vendrá marcado por la situación hemodinámica del paciente en la salida de CEC por lo que la valoración debe ser individualizada. Mediciones independientes de la situación hemodinámica pueden ser útiles en estos casos.

• -

  Además de la valoración morfológica y funcional de la válvula, la decisión de un nuevo intento de reparación en caso de resultados subóptimos, dependerá del mecanismo de la IAo, de la calidad del tejido valvular y de los factores relacionados con el paciente (la edad, comorbilidad, función ventricular, etc.).

La ETE antes de la salida de CEC en la cirugía de revascularización miocárdica desempeñará un papel en todos los aspectos mencionados en el apartado anterior y además servirá para valorar la contractilidad ventricular en los territorios revascularizados con objeto de descartar problemas técnicos que limiten el flujo coronario que puedan condicionar la reentrada en CEC.

Las causas de alteraciones de la contractilidad segmentaria de novo tras cirugía son idénticas a las reflejadas en tabla 4.

La monitorización intraoperatoria mediante la ETE en la cirugía coronaria sin CEC aporta información antes, durante y después de la realización de los injertos coronarios66. Tiene especial interés la valoración de la función sistólica del VI y las alteraciones segmentarias de la contractilidad, así como valorar la función del ventrículo derecho y de las válvulas. La inestabilidad hemodinámica durante este tipo de cirugía puede deberse a: isquemia miocárdica durante la manipulación, reducción de la precarga, compresión cardiaca, disfunción ventricular de base, IM aguda por la movilización de las cavidades y distorsión del anillo mitral o a una combinación de estas causas67. La valoración mediante los planos medioesofágicos permitirá valorar todos los segmentos del ventrículo izquierdo y la aparición de IM mediante la aplicación del doppler color sobre la VM. Es frecuente la obtención de imágenes subóptimas especialmente en los planos transgástricos durante ciertas fases de la cirugía por la disposición vertical del corazón y la colocación de compresas debajo del corazón.

En procedimientos TAVI es fundamental el uso de ETE prequirúrgico tanto para visualizar el grado de estenosis aórtica como el grado de asimetría de los velos y su calcificación. Es importante el grado de calcificación y su distribución geométrica ya que así se puede predecir las posibles complicaciones como «leaks» periprotésicos, obstrucción de arterias coronarias o incluso rotura de anillo, así como elegir el tamaño de la prótesis71,72. La ETE 2D subestima los tamaños valvulares y las distancias, sobre todo en anillos no simétricos73,74. La medida se toma en el eje largo de la aorta a nivel medioesofágico a 120°. El problema en ánulos no simétricos es que este diámetro no es representativo del área y para ello es útil el eco 3D que se correlaciona más con las medidas obtenidas por TAC16.

Hoy en día y en la mayoría de los centros las maniobras como pasar las guías a través de la VAo, la valvuloplastia con balón, el posicionamiento de la prótesis y el despliegue de la misma no se realizan con control de ETE sino con fluoroscopia. Esto permite llevar a cabo el procedimiento sin anestesia general. En cambio, a la hora de valorar la funcionalidad de la prótesis implantada, sigue siendo indispensable el uso de la ETT una vez finalizado el procedimiento. Mediante ETT podemos medir los gradientes transprotésicos y definir correctamente la localización de la regurgitación periprotésica ya que la fluoroscopia no lo permite. Por ETE se define como una regurgitación periprotésica severa aquella generada por un orificio regurgitante de>20% de la circunferencia valvular (>72°) en eje corto75. Con ETE 3D además se puede localizar con más exactitud el punto regurgitante. En función de la causa de esta regurgitación se realizará una nueva valvuloplastia con balón si el problema es debido a falta de expansión de la prótesis o incluso el implante de una nueva prótesis si el problema es un tamaño inadecuado de la prótesis elegida.

Otras complicaciones postimplante que pueden visualizarse por ETE son: disección de aorta, taponamiento cardiaco por perforación tanto de VI como VD o aurículas por las guías, disfunción ventricular u oclusión de la salida de las arterias coronarias.

Aquellos pacientes subsidiarios de reparación mitral percutánea debido a su inoperabilidad y/o alto riesgo quirúrgico, con insuficiencia mitral severa funcional o debido a prolapso, tienen la opción de tratamiento intervencionista utilizando un clip mitral semejando la técnica de Alfieri. Estudios como el EVEREST y EVEREST II muestran la eficacia de esta técnica para casos muy seleccionados en los que se reduce la regurgitación en la mayoría de los pacientes de una manera segura76,77 (tabla 9).

Para esta intervención la ETE resulta indispensable, tanto para sentar la indicación y viabilidad de la técnica como para guiar el procedimiento y comprobación del resultado. Para intentar asegurar el éxito de implante del clip tiene que cumplir una serie de criterios recogidos en ensayos clínicos de estudios como Everest II (fig. 1)77. Estos criterios son puramente ecocardiográficos, ya que es la manera de caracterizar la morfología valvular y así procurar aplicar la técnica en aquellos pacientes en los que puede resultar exitosa77 (tabla 9).

Durante el implante, los pasos fundamentales a monitorizar con ETE son:

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  Punción transeptal: plano bicava (115°-130°) y en eje corto (30-60°)

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  Correcto posicionamiento del clip: intercomisural (55°-75°) para el alineamiento mediolateral y visión de tracto de salida de VI (120°-150°) para alineamiento anteroposterior78,79.

Para asegurar la perpendicularidad del clip con la línea de coaptación lo ideal es disponer de una ecocardiografía 3D, pero si no es posible, con el ETE 2D se debe realizar un eje corto transgástrico así como volver a mostrar este plano una vez avanzado el sistema hasta ventrículo. Es importante grabar una secuencia de vídeo larga del alineamiento para poder consultarlo cuantas veces se quiera a modo de «road map» y corregir posibles errores. Si no se realiza correctamente el posicionamiento, puede fallar el implante del dispositivo por escape de uno de los velos del clip.

Una vez implantado el sistema hay que valorar tanto con doppler color 2D y/o 3D29 el grado de IM por los 2 orificios remanentes, lateral y medial, así como el grado de estenosis residual debida a esta unión anteroposterior con el clip, ya que no es infrecuente la necesidad de implantar más de un clip para ir reduciendo el grado de insuficiencia pero siempre controlando el grado de estenosis residual80.

Complicaciones a tener en cuenta con este procedimiento pueden ser el fallo de captura de velo por mal posicionamiento, rotura de velo mitral, rotura de cuerdas, rotura de pared libre de aurícula o CIA.