Para disminuir la agresión de la cirugía laparoscópica, se ha iniciado la cirugía a través de orificios naturales (NOTES). La orientación, la contaminación de la cavidad abdominal y el cierre del orificio realizado en las cavidades son problemas no resueltos1. El desarrollo tecnológico puede ayudar a soslayar dichas dificultades2.
Con sus fundamentos y teniendo como base la triangulación desde un solo punto, se inicia la cirugía a través del ombligo por un solo orificio. Se ha considerado variante de la NOTES y de ahí las diferentes nomenclaturas: TUES (transumbilical endoscopic surgery)3, e-NOTES (embriológico-NOTES) y SILS (single-incision laparoscopic surgery)4; este último término probablemente lo describa mejor.
Se presentan los aspectos técnicos de la colecistectomía simple a través de una sola y pequeña incisión periumbilical (SILS) en 2 pacientes: una mujer de 42 años con cólico hepático y colelitiasis en ecografía abdominal y un varón de 39 años con diagnóstico ecográfico de pólipos vesiculares.
Con el paciente en anestesia general y en decúbito supino, el cirujano entre las piernas y el ayudante a la izquierda, se efectúa una incisión infraumbilical transversa de dos centímetros. Se crea un espacio preaponeurótico de 4cm2.
Se realiza neumoperitoneo a presión de 14mmHg con aguja de Veress.
En la parte media y craneal del espacio, se inserta un trocar de 5mm (SHT Screw Winding, Covidien, AutoSuture®) para la óptica de 30°. A cada lado de éste y caudalmente, se coloca un trocar de 5mm con un ángulo abierto respecto al central. Debe haber separación entre trocares para evitar la comunicación de los orificios. Es posible colocar otro trocar, más inferior al central, para traccionar del fundus vesicular (fig. 1).
Colocación de los trócares en el espacio periumbilical. 1: trocar de 5mm para cámara de 30°. 2: trocar de 5mm para coagulación monopolar (gancho), disector, aplicador de clips y tijera articulada. 3: trocar de 5mm para pinza tractora articulada. 4: trocar opcional para tracción del fundus vesicular.
Con una pinza articulada (Roticulator Endo Grasp W/Lock, Covidien, AutoSuture®) en la mano derecha se tracciona de la bolsa de Hartmann para abrir el triángulo de Calot. Con la mano izquierda se trabaja con el gancho y disector articulado (Roticulator Endo Dissect, Covidien, AutoSuture®) para individualización del conducto cístico y la arteria cística. El instrumento articulado del trocar derecho se ubica en la parte izquierda de la pantalla y viceversa; con ello se consigue un ángulo en el campo operatorio que no existe en el punto de inserción de los trocares (fig. 2). La introducción de clips de 5mm por el canal de trabajo y la sección con tijera articulada (Reticulator Endo Mini-shears, Covidien, AutoSuture®) permiten ocluir y seccionar arteria y conducto.
La colecistectomía se completa con coagulación monopolar y la vesícula se extrae uniendo dos orificios de los trocares, se sutura la fascia y la piel con intradérmica.
Los tiempos quirúrgicos fueron de 60 y 65min respectivamente. No hubo complicaciones intraoperatorias y la vesícula se extrajo sin perforaciones. Ambos pacientes iniciaron dieta a las 6h y fueron dados de alta antes de las 24h. El resultado estético fue excelente.
La SILS, en contra de la NOTES, no requiere un equipo multidisciplinario5, el abordaje umbilical es igual que en cirugía laparoscópica y la visión es a la que ya estamos habituados6, lo que hace que el procedimiento sea asumible.
La colecistectomía es una técnica de alta prevalencia; aplicarla a través de una miniincisión única puede ser un paso hacia menor invasividad. Debe realizarse una selección de los pacientes y, como otros autores3,4,7, hemos escogido a pacientes en los que no se preveían dificultades técnicas: sin colecistitis o exploraciones endoscópicas de la vía biliar.
La visión del campo quirúrgico es fundamental para realizar una disección adecuada y evitar lesiones. Hoy en día las ópticas de 5mm de alta definición ofrecen la misma visión a la que estamos habituados. Es imprescindible una buena coordinación entre el cirujano y el ayudante para minimizar colisiones entre los instrumentos y la cámara.
La disección se realiza con material articulado que consigue la angulación en el campo quirúrgico que no tenemos en el punto de inserción de trocares. El cruce del instrumental hace que la mano derecha del cirujano traccione y la izquierda diseque y clipe. El mayor tiempo utilizado es asumible aun contando la curva de aprendizaje, que es relativamente corta para cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica4.
La tracción cefálica del fundus con un punto fijo a la pared abdominal8 o la utilización del trocar accesorio son alternativas eficaces cuando no se consigue una visión óptima. Preferimos la segunda, ya que la primera mantiene una fijación no móvil con lesión de la vesícula y salida de bilis. Ante dificultades, es posible convertir a cirugía laparoscópica convencional sin añadir riesgos al paciente.
El postoperatorio es similar al de la colecistectomía por laparoscopia. El aspecto estético en nuestros pacientes se ha considerado excelente y a la semana su estado físico era normal, probablemente por tratarse de pacientes jóvenes en los que la actividad y la imagen corporal son importantes.
Indudablemente la vía SILS es más difícil y tecnológicamente más demandante que la cirugía laparoscópica3; sin embargo, con un entrenamiento adecuado es asequible a un amplio grupo de cirujanos; un hecho incuestionable es disponer de una cámara de alta definición y un buen material articulado.
La colecistectomía vía SILS es factible y segura en pacientes seleccionados disponiendo del material y la tecnología adecuados. El tiempo operatorio se puede reducir con la mayor experiencia del equipo quirúrgico, así como con el desarrollo de nueva tecnología e instrumental más adaptado. Los beneficios reales de este abordaje requieren estudios más amplios.
