Se operan cada año más de 300.000 pacientes obesos. Los parámetros utilizados hasta ahora para medir las pérdidas de peso en el paciente obeso son muy variados: a) el porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) se basa en el peso ideal (aproximadamente un índice de masa corporal [IMC] de 23) según la talla: se trata de unas tablas que la compañía Metropolitan Life Insurance de Nueva York1 desarrolló en la década de 1940 para individuos de raza blanca, nivel económico medio a alto, etc., pero en las que el sobrepeso sobre el ideal no se le relaciona con la altura, sino que es independiente; b) el «rango de curas» de la obesidad si los individuos bajan de cierto porcentaje de peso de Rheinhold; c) los «cambios de peso» únicamente del Swedish Obesity Study2 (SOS), sin tener en cuenta la altura, y d) el porcentaje perdido del exceso de IMC (PPEIMC).

En 1994, el Standards Committee for Reporting Results de la American Society for Bariatric Surgery (ASBS) publicó una revisión para que la evaluaran los cirujanos bariátricos3. En 1997, el Standards Committee hizo guías para informar de los resultados y una clasificación basada en el IMC y aprobada por los miembros de la sociedad, pero se siguió utilizando el PSP como método de medida4. El PSP (o %EWL [percentage of excess weight loss] anglosajón) es aún la medida más utilizada en la literatura médica, aunque no tiene en cuenta la altura del individuo y en la revista Obesity Surgery se está reemplazando por el PPEIMC (o %EBMIL [percentage of excess body mass index loss] anglosajón).

Actualmente, el IMC (descrito por Quetelet, matemático belga de la época napoleónica) es considerado el método correcto entre los sanitarios e, incluso, en la población general para comparar la obesidad en individuos de diferentes pesos y alturas. Desde 2003, el PPEIMC=(IMC inicial−IMC final/IMC inicial−25)×100 se considera una medida más objetiva que el PSP cuando se comunican los resultados de los pacientes bariátricos en los estudios clínicos5–7.

Xavier Pi Sunyer, profesor de Medicina en la Universidad de Columbia de Nueva York8,9, recomendó que la división de individuos entre los de peso normal y los individuos con sobrepeso se hiciera con un IMC de 25. Esta medida es el centro de esta discusión, porque cuando un obeso pregunta: «¿Qué peso debo esperar después de la cirugía?» (goal weight), los clínicos no saben qué responder. Y no saben qué responder porque habría varias respuestas: ¿es el parámetro de peso el más importante?, ¿no debería ser el parámetro clínico, es decir, el estar sano, el mejor? El parámetro clínico es para los clínicos lo más importante y la base de la terapéutica, pues, si curan la diabetes, mejoran la hipertensión, alargan la vida del sujeto, curan su colesterol y sus triglicéridos, mejoran sus articulaciones, etc., obviamente éste es el objetivo final del tratamiento.

Pero, a la hora de informar de resultados de peso, no así de los aspectos clínicos, el PPEIMC no evalúa igual a todos los obesos, pues conseguir un IMC de 25 en los pacientes superobesos (SO)7 es muy difícil y, además, peligroso para su salud, pues perder tanto peso probablemente le hará estar enfermo de malnutrición. En la tabla 1 se ve cómo el IMC final en los pacientes de Marceau depende del IMC inicial y varía de forma significativa en una serie de 898 pacientes. Los autores de este artículo han llamado la atención sobre este problema, y está publicado en Obesity Surgery7.

La elección como punto meta o final del IMC de 25 es el centro de la discusión y el objetivo de este trabajo es buscar un IMC esperable (IMCE) que responda a las expectativas reales de cada individuo y que dependa del IMC inicial con el que se operó.

Se analizó el IMC inicial (entre 35 y 70) y el IMC final con un seguimiento de 3 años en 135 pacientes operados con la técnica del cruce duodenal. Se utilizó un método estadístico de regresión lineal independiente de cualquier variable que no fuera el IMC inicial para obtener una fórmula que individualizara el IMCE y el PPEIMC, y que corrigiera el IMC de 25 final por el IMCE.

Se utilizó el término «esperable», adjetivo: «Que se puede esperar (del lat. sperabilis); tener esperanza de conseguir lo que se desea», según el Diccionario de la Academia Española de la Lengua.

La figura 1 muestra la relación entre el IMC inicial y el final en este grupo de pacientes, y las tablas 2 a 4 muestran los coeficientes de análisis de regresión lineal. Así, si el IMC es la variable dependiente, el algoritmo para obtener el IMCE sería:

Figura 1.

Relación entre el índice de masa corporal inicial y el de seguimiento en 135 pacientes.

(0.11MB).

Así, el valor «constante» de IMC de 25 debería reemplazarse por el IMCE individualizado y dependiente del IMC con el que se operó. En conclusión, el PPEIMC esperable (PPEIMCE) o PPEIMC «corregido» sería:

Al usar el IMCE en vez del IMC de 25, el PPEIMCE de este grupo de pacientes tuvo una media de 99,48 (rango: 96,75 a 110,46) (tabla 5).

La tabla 5 muestra la distribución de un grupo de pacientes de Marceau a los que se les ha aplicado este IMCE y el PPEIMCE. En ella se puede apreciar la comparación entre el IMC perdido y el IMCE, y obtener diferencias que oscilan entre un error relativo del 1 al 6%. Además, se puede ver la comparación entre el PPEIMC de 25 y el PPEIMCE, que los resultados para el grupo de IMC de 40 a 45 son un 12,12% mejor de lo esperado, y que para el resto de pacientes las mejorías sobre lo esperado oscilan entre un 1,1 y un 5,6%.

En la propia experiencia con 1.321 pacientes bariátricos operados, y en la de otros autores1,10, se ha observado que obtener resultados buenos e, incluso, excelentes no es difícil cuando se opera a obesos mórbidos; pero es muy raro en SO, pues para éstos el IMC de25 es una meta casi imposible1,7.

El PPEIMC no corregido y basado en un IMC de 25 final no puede ser el mismo que el que utiliza el IMCE para todos los pacientes bariátricos. Los autores de este artículo no creen que el IMCE deba ser un valor constante y fijo, sino, «individualizado», dependiente del IMC inicial e independiente de la edad, la raza, y el estatus social7.

Otro punto interesante del uso de un IMCE sería que serviría para todo tipo de intervenciones bariátricas. Bien es conocido que ciertas intervenciones se utilizan en sujetos con IMC bajo (gastrectomía tubular, bandas gástricas, gastroplastia vertical, etc.), otras en sujetos con IMC medio (bypass gástrico) y otras en sujetos con IMC alto, como las derivaciones biliopancreáticas (DBP). Y es obvio que con el PPEIMC salen más beneficiados estadísticamente los pacientes con IMC más bajo. Con el PPEIMCE, todos los pacientes deberían «acercarse» lo más posible a un valor del 100% en todo tipo de intervenciones; los que superaran el 100% serían resultados excelentes; y los que estuvieran por debajo del 100%, resultados mejorables. Con el PPEIMC (no corregido) se informa que las operaciones de anillas obtienen un valor del 55%; las de bypass gástrico, un 65%; y las DBP, más del 70%, independientemente del IMC inicial. Así, se ve que la dispersión de resultados no favorece la comparación de las propias técnicas bariátricas. El PPEIMCE serviría para comparar resultados no sólo de diferentes grupos de cirujanos y centros bariátricos, sino también de diferentes técnicas bariátricas.

La evaluación final del resultado quirúrgico debe ser clínica. Los resultados ponderales, aunque importantes en cuanto al éxito o fracaso en la cirugía de la obesidad, tienen más importancia estadística, aunque para el paciente subjetivamente sean aun más importantes («me he operado para perder peso»). El IMC es la mejor forma de evaluar la obesidad, sin embargo, un IMC de 25 final o como meta para todos los sujetos complica esta evaluación. Una individualización del IMCE según el IMC inicial puede conseguir una racionalización en la exposición de los resultados, independientemente de la raza, la edad, el sexo, la técnica de la intervención y los diferentes centros, si se utiliza un PPEIMCE ajustado a las expectativas de cada sujeto según el IMC inicial.

Por esto, este trabajo está dividido en 3 fases: a) llamar la atención sobre lo inexacto del concepto del IMC de 25, ya publicado en Obesity Surgery7; b) evaluar una serie de pacientes con una misma intervención para tratar de buscar una fórmula de IMCE dependiente del IMC inicial (estudio actual); y c) se está iniciando un proyecto multicéntrico para aumentar en número de individuos con sus resultados y corregir la fórmula obtenida con un mayor número de casos.

Este estudio muestra los resultados preliminares sobre la base de un seguimiento de 3 años en 135 pacientes intervenidos mediante la técnica del cruce duodenal. Se necesitan series más amplias de pacientes para analizar diferentes técnicas y centros con seguimiento a largo plazo, y para definir cual será la mejor fórmula final. Sin embargo, el hecho de que el valor medio del PPEIMCE de estos pacientes se aproxime al 100% habla muy a favor de la consistencia de estos resultados. Un algoritmo final del IMCE basado en una serie más amplia de pacientes, ahora en fase inicial, es necesario. Para entonces, si tiene valor, las sociedades bariátricas deberían evaluarlo y, si es posible, aceptarlo o mejorarlo.