El colangiocarcinoma ductal hiliar o tumor de Klatskin1 es un tumor poco frecuente que afecta a la bifurcación de la vía biliar y tiene fama de mal pronóstico. La única posibilidad de cura de este tumor es la extirpación quirúrgica radical2. No obstante, la resección quirúrgica es difícil debido a su situación anatómica de vecindad con las importantes estructuras vasculares que acompañan a la bifurcación biliar. Por esta razón, en algunos medios médicos este tipo de tratamiento quirúrgico es poco conocido y muchos de estos pacientes se tratan paliativamente mediante prótesis colocadas por endoscopia o por radiología intervencionista. Uno de los factores pronóstico más importante tras la extirpación quirúrgica radical, es que ésta se realice con márgenes quirúrgicos no afectados3. Recientemente se ha demostrado que si la resección quirúrgica va acompañada de una hepatectomía con resección del lóbulo caudado, el porcentaje de márgenes invadidos y la recidiva tumoral son menores y la supervivencia más larga4. Por tanto, hoy en día hay una tendencia a enviar a estos pacientes a centros de referencia que concentren mayor casuística para aumentar la resecabilidad y mejorar los resultados.

Así pues, los estándares de tratamiento quirúrgico actual serían una resecabilidad del 50% de los pacientes, la realización de una hepatectomía en la mayoría de los casos, con una mortalidad operatoria inferior al 10%, una morbilidad postoperatoria del 50% y la supervivencia de los pacientes resecados a los 3 y a los 5 años del 50 y del 30%, respectivamente5.

No obstante, hay todavía algunas cuestiones no resueltas referentes al estudio preoperatorio y a la preparación quirúrgica. El tumor de Klatskin se caracteriza por presentarse habitualmente con ictericia. La ictericia se acompaña de desnutrición, aumento de la permeabilidad entérica y de la translocación bacteriana, insuficiencia renal y mayor riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Por este motivo, para los autores orientales el drenaje biliar preoperatorio es obligatorio6. Algunos autores occidentales ya demostraron que era posible efectuar hepatectomías mayores en pacientes con ictericia sin drenaje biliar previo con una mortalidad aceptable, pero sus trabajos no han tenido mucho seguimiento en general7.

La política de estudio de los autores de este trabajo en estos pacientes está basada en exploraciones no invasivas, como la tomografía computarizada (TC) con multidetectores y la colangiorresonancia mágnética (CRM). Respecto al drenaje biliar preoperatorio, se reserva para pacientes con la bilirrubina elevada, la existencia de colangitis preoperatoria y la desnutrición importante8. El objetivo de este trabajo es analizar la experiencia más reciente en el tratamiento quirúrgico del tumor de Klatskin y hacer énfasis en la necesidad de drenaje biliar preoperatorio, el índice de resecabilidad, el porcentaje de hepatectomías, la morbimortalidad y la supervivencia a largo plazo.

Desde enero del 2005 hasta septiembre del 2008 fueron remitidos a nuestro centro a 26 pacientes con colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin (fig. 1).

Figura 1.

Evolución clínica y tratamiento de 26 pacientes con colangiocarcinoma hiliar.

(0.12MB).

Todos los pacientes se estudiaron primero mediante ecografía para diagnosticar el grado de la obstrucción y descartar otras causas de ictericia. Para estadificar el tumor se utilizó la TC helicoidal con multidetectores de 10 coronas (16 desde 2007) y se intentó descartar variaciones vasculares, invasión tumoral arterial o portal, presencia de adenopatías engrosadas sospechosas de metástasis tumoral y presencia de metástasis hepáticas8. Para estudiar con detalle el grado de la obstrucción biliar, se ha recurrido a la CRM, pero sólo en casos especiales.

Los estudios radiológicos se revisaron en la reunión semanal con los radiólogos, los oncólogos y los cirujanos, y se indicó la resección quirúrgica si se consideraba adecuada para el paciente. Los criterios radiológicos de irresecabilidad incluyen oclusión bilateral de los troncos portales o de las arterias hepáticas, presencia de metástasis hepáticas o adenopatías infiltradas a la altura del tronco celíaco o interaortocava y afectación masiva de las ramas secundarias de las vías biliares. A todos los pacientes sin contraindicaciones anestésicas o radiológicas para la cirugía se los intervino mediante laparotomía exploradora.

Para estadificar a los pacientes se utilizó la clasificación de Bismuth-Corlette, que está basada en la extensión de la afectación tumoral proximal por el tumor9. Se indicó drenaje biliar preoperatorio a los pacientes con bilirrubina plasmática mayor de 15mg/dl, si presentaban colangitis preoperatoria o si la ictericia se acompañaba de desnutrición importante con albúmina sérica inferior a 3mg/dlH. Se indicó la embolización portal a aquellos pacientes candidatos a hepatectomía derecha en que el volumen del futuro remanente, calculado mediante volumetría de la exploración de la TC, era inferior al 40% del parénquima.

El mismo equipo quirúrgico según técnicas estándares ha operado a todos los pacientes. Brevemente, después de la laparotomía se les realizó una exploración meticulosa. La extensión de la infiltración hepática se estudió mediante ecografía intraoperatoria para confirmar el tamaño de la lesión, su relación con las estructuras vasculares y descartar la presencia de carcinomatosis o metástasis hepáticas. Después de confirmar la resecabilidad, se realizó una disección «en bloque» del tumor, que incluyó el árbol biliar, todos los ganglios y el tejido fibroadiposo del pedículo hasta el tronco celíaco y retropancreático con o sin hepatectomía. La sección del colédoco se realizó a la altura intrapancreática con examen intraoperatorio del margen distal. Si había sospecha de invasión vascular, se realizaba resección venosa portal o arterial. La sección biliar proximal se realizó siempre en las ramas secundarias derechas o izquierdas. La continuidad biliar se restableció mediante una anastomosis hepático yeyunal con una reconstrucción en «Y de Roux». Siempre se realiza una biopsia intraoperatoria del margen de resección distal, porque si fuese positivo se tendría que añadir una duodenopancreatectomía cefálica o por lo menos valorar si se realiza en un segundo tiempo. No se realiza sistemáticamente una biopsia intraoperatoria de los márgenes de resección proximal por su escasa rentabilidad, falsos negativos y falsos positivos. Particularmente si el paciente es portador de un catéter intraductal que muestra siempre signos inflamatorios.

La pieza quirúrgica se examinó conjuntamente por el patólogo y el cirujano. Se siguió la clasificación TNM (tumor, node, metastasis ‘tumor, adenopatía, metástasis’) siguiendo las guías de la Unión Internacional Contra el Cáncer10.

En todos los pacientes se insistió en la nutrición preoperatoria por vía oral o enteral junto con prebióticos (Actimel® Danone, Bélgica) y probióticos (Impact oral® Nestle Healthcare, Esplugas de Llobregat, Barcelona).

Los datos demográficos, los resultados radiológicos, el drenaje biliar preoperatorio, los datos histopatológicos, la duración de la intervención, la hemorragia, la transfusión, la morbimortalidad (definida como el fallecimiento antes de 30 días o antes del alta), la recidiva tumoral y la supervivencia se introdujeron prospectivamente en una base de datos Access Microsoft® 2003, y los pacientes se revisaron cada 3 meses durante el primer año y posteriormente cada 6 meses. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS para Windows (versión 10.0, Chicago, IL). Las variables continuas se compararon mediante el test de la t de Student y las variables categóricas se compararon con el test de la χ2. La supervivencia se calculó mediante el método de Kaplan Meier y se compararon mediante el test de los rangos logarítmicos. Una p<0,05 se consideró estadísticamente significativa.

Siete pacientes (27%) de 26 evaluados se consideraron irresecables o con contraindicaciones médicas para la intervención, según los estudios preoperatorios, y se les realizó directamente tratamiento paliativo. Los restantes 19 pacientes se operaron y se les realizó la resección a todos ellos con intención curativa; éstos constituyen el grupo de estudio (fig. 1).

Había 11 varones y 8 mujeres, la edad media era de 63 años y la bilirrubina preoperatoria era de casi 15mg/dl (valor normal inferior a 1,2). Según la clasificación de Bismuth, había mayoría de tumores tipo iii, seguida por el tipo i, ii y iv. Cuatro pacientes se enviaron a este centro con un drenaje biliar preoperatorio ya colocado. Se indicó drenaje biliar preoperatorio en otros 3 pacientes (37%) debido a bilirrubina superior a 15 md/dl junto con hipoalbuminemia (tabla 1). Se realizó hepatectomía en 13 pacientes (68%): 8 hepatectomías izquierdas y 5 hepatectomías derechas. También se hizo resección del lóbulo caudado en todos ellos (100%) y de vena porta en un caso (5%). En 6 pacientes (32%) con tumores con margen tumoral proximal bajo (Bismuth I) o contraindicaciones para una hepatectomía se realizó exclusivamente la extirpación de la vía biliar y una linfadenectomía. En todos los pacientes se reconstruyó la vía biliar mediante hepático yeyunostomía en «Y de Roux» (rango: 2 a 6 bocas) (fig. 1).

En la figura 2 se muestra la distribución de la casuística de este trabajo según la clasificación de Bismuth-Corlette y el tipo de resección quirúrgica con o sin hepatectomía. Evidentemente cuanto más alto era el límite superior del tumor, más necesaria era la hepatectomía.

Figura 2.

Distribución de los pacientes según la clasificación de Bismuth-Corlette y tipo de cirugía realizada: resección por vía biliar en azul (o negro) y hepatectomía en rojo (o blanco).

(0.07MB).

Las pérdidas sanguíneas fueron aproximadamente de 900ml. No obstante, 2 pacientes precisaron transfusión intraoperatoria y 9 postoperatoria debido a la anemia crónica, a la hemorragia postoperatoria y a las reintervenciones. La estancia postoperatoria fue de más de 3 semanas debido a las complicaciones, como fístula biliar (47%) o absceso abdominal (26%). Hubo 2 reintervenciones por hemoperitoneo y por fallo de sutura del pie de asa, respectivamente. La mortalidad operatoria fue del 10% (2 casos) (tabla 2).

El estudio histopatológico demostró invasión del margen quirúrgico en 7 pacientes (37%). La distribución de la clasificación TNM posquirúrgica demostró en un caso pT1, en 6 casos pT2, en 10 casos pT3 y en un caso pT4. La media de los ganglios resecados por pacientes fue de 9,8±4,6, de los que 1,1±1,8 eran positivos. Hubo 10 pacientes con los ganglios negativos pN0, 7 pacientes con los ganglios negativos pN1 y un paciente con los ganglios negativos pN2.

Todos los pacientes con estadificación pT3 o superior, los márgenes en contacto con el tumor o los ganglios positivos entraron en un protocolo de radioterapia postoperatoria 45 Gy y quimiosensibilización con 5-fluorouracilo intravenoso.

El índice de recidiva tumoral fue del 35% a los 48 meses (fig. 3) y la supervivencia actuarial a los 48 meses fue del 63% (fig. 4).

Figura 3.

Índice de recidiva tumoral de los 19 pacientes quirúrgicos. Recidiva a los 48 meses (37%).

(0.05MB).

Figura 4.

Supervivencia actuarial de los 19 pacientes quirúrgicos. Supervivencia a los 48 meses (63%).

(0.05MB).

Con la finalidad de estudiar el impacto del grado de ictericia en la evolución postoperatoria de las hepatectomías, los pacientes se dividieron en aquellos que la bilirrubina inmediatamente antes de la intervención era inferior o superior a la media (15mg/dl). Los resultados se muestran en las tablas 3 y 4.

No hubo diferencias en los datos epidemiológicos. La mayoría de pacientes con bilirrubina baja había recibido un drenaje biliar preoperatorio (p=0,02), aunque uno de los pacientes con ictericia elevada preoperatoriamente era portador de un drenaje biliar no funcional. La bilirrubina del grupo con ictericia era 4 veces superior a la del grupo no ictérico (p<0,001). La distribución de la estadificación de Bismuth era prácticamente idéntica entre ambos grupos. No hubo diferencias en el tipo de intervención ni el tipo de hepatectomías, pero en todo caso hubo más resecciones hepáticas entre los pacientes ictéricos. No hubo diferencias en las pérdidas sanguíneas ni en la duración de la intervención.

Tampoco hubo grandes diferencias en la evolución postoperatoria (tabla 4). La morbilidad y el tipo de complicaciones fueron similares. La transfusión, los reingresos y la mortalidad en ambos grupos tampoco fueron diferentes.

Este estudio, al igual que otros estudios de grupos orientales6,11,12, demuestra que el índice de resecabilidad de los pacientes con tumor de Klatskin en centros quirúrgicos especializados puede llegar a ser muy alta (el 73% en este grupo). Aunque no se puede excluir un sesgo debido a que pacientes más graves o viejos no llegan a los centros, sí se tiene en cuenta la estructura sanitaria de la región parece poco importante. La región sanitaria tiene 7 hospitales comarcales y el hospital de este trabajo es el centro de referencia para alta tecnología, tanto en lo que hace referencia a endoscopia como a recursos oncológicos y de alta tecnología quirúrgica. Tradicionalmente en los centros occidentales el índice de resecabilidad es bastante más bajo (entre el 30 y el 50%)2,4,11,13. No obstante, estudios más recientes procedentes de Europa, América y Asia confirman estos resultados con un aumento del índice de resección del 50 al 70%14,15.

El drenaje biliar preoperatorio no está exento de riesgos en sí mismo: puede promover una colangitis, prolonga la estancia preoperatoria, no mejora el estado nutricional ni el estatus inmunológico y aumenta las complicaciones infecciosas postoperatorias. Para los cirujanos de la Universidad de Nagoya11 el drenaje biliar debe ser obligatoriamente bilateral o de todos los segmentos afectados, mientras que para otros autores16–18 el drenaje biliar unilateral exclusivo sobre el futuro remanente, que no se va a resecar, presenta ventajas en cuanto a la regeneración hepatocítica y a una menor morbilidad. En este estudio sólo el 37% de los pacientes precisó del drenaje biliar preoperatorio. Esta cifra está lejos del 100% del grupo de Nimura et al11 y de otros autores americanos, europeos u orientales13–15. Esta cifra se explica por 2 motivos: a) que empieza a dar sus frutos la motivación entre los diferentes hospitales comarcales de esta región sanitaria al enviar muy pronto a estos pacientes; b) que nuestro dintel para drenar a los pacientes es una bilirrubina superior a 15mg/dl, o bien que en otros centros se drena a todos los pacientes o a los que presentan una bilirrubina superior a 5mg/dl14. Entre los pacientes aquí mencionados, a 4 se les había realizado previamente drenaje biliar preoperatorio por endoscopia, que no fue efectivo en disminuir la bilirrubina en uno de ellos. Se indicó el drenaje biliar preoperatorio mediante radiología intervencionista en 2 casos y en otro por endoscopia, que produjo una colangitis crónica en el paciente y que obligó a descartar la hepatectomía, por lo que sólo se realizó resección de la vía biliar y linfadenectomía. Las complicaciones inherentes al drenaje biliar pueden llegar a ser de hasta el 25%13 y puede contaminar la bilis retenida y, por tanto, convertir una cirugía limpia en cirugía contaminada con las complicaciones sépticas acompañantes, por tanto, se intenta evitar el drenaje biliar siempre que sea posible. El drenaje biliar preoperatorio tiene su indicación fundamental en caso de resecciones hepáticas amplias, como son una hepatectomía derecha o una triseccionectomía derecha. No obstante, debido al pequeño número de pacientes, no es posible sacar conclusiones en los 5 pacientes con hepatectomía derecha sobre la evolución en función de la bilirrubina. Se prefiere, cuando es necesario, el drenaje biliar preoperatorio mediante radiología intervencionista por vía percutánea. El drenaje se coloca exclusivamente sobre el futuro remanente hepático proximalmente al tumor y se recoge la bilis, la que se reinfunde por vía sonda nasoenteral de bajo calibre para evitar la malabsorción de vitaminas liposolubles, la desnutrición, la translocación bacteriana y la gastritis alcalina19.

Consecuentemente, la política de los autores de este trabajo continuará siendo la misma: procurar una referencia precoz de estos pacientes, realizar un estudio rápido no invasivo basado en la TC con multidetectores, una preparación preoperatoria basada en el cuidado del estado nutricional con utilización de simbióticos10 y una intervención precoz si el paciente no presenta colangitis o hipoalbuminemia.

Conseguir una resección completa del tumor con márgenes negativos es el objetivo principal del tratamiento quirúrgico del tumor de Klatskin. La realización de una hepatectomía en el acto quirúrgico aumenta la resecabilidad y el índice de pacientes con márgenes negativos. No obstante, es muy importante al final de la intervención o durante la inclusión con el patólogo tomar muestras del borde de resección proximal para saber si la resección ha sido completa, y proponer, en caso contrario, quimioterapia y radioterapia postoperatoria. El estudio intraoperatorio por congelación del margen proximal en la propia experiencia es muy poco fiable con falsos negativos y un falso positivo. Tampoco tendría ninguna relevancia clínica conocer el resultado intraoperatorio del estado del margen, porque en esta técnica, la vía biliar se secciona al final, después de la transección hepática, y ya no es posible ampliar márgenes del conducto biliar.

Si el estudio histopatológico es meticuloso, desgraciadamente el índice de casos con márgenes positivos sigue siendo elevado (el 37% en este caso). No obstante, estas cifras están lejos del 50 al 70% publicado en las primeras series11,20–23 y son más cercanas al 20% de estudios más recientes4,6,12,24. Un hallazgo importante de este trabajo es la supervivencia larga de los pacientes con márgenes positivos. En este estudio sólo un paciente presentaba invasión macroscópica y en los otros 6 se trataba de invasión microscópica. Otra explicación podría ser el efecto beneficioso del tratamiento de radioterapia y quimioterapia adyuvante12. Debido al pequeño número de pacientes, no es posible sacar conclusiones sobre la importancia de la hepatectomía a la hora de analizar la invasión del margen o la recidiva tumoral.

Sólo se ha realizado resección de la vena porta en un paciente al que se le practicó una hepatectomía derecha y que presentaba invasión de la vena porta izquierda. Parece razonable la técnica non touch propuesta por Neuhaus con resección en bloque, incluida la vena porta24. No obstante, los resultados publicados hasta ahora indican que mientras que la resección de la vena porta no debe considerarse necesariamente una parte estándar de todas las intervenciones, la sospecha de invasión tumoral de la vena porta tampoco debe ser una contraindicación para la resección quirúrgica curativa14.

Uno de los hallazgos más esperanzadores es la alta supervivencia a largo plazo (el 63% a los 48 meses entre los pacientes resecados) que anima a continuar esta política de cirugía de resección radical basada en la hepatectomía del lado con afectación vascular o de las ramas secundarias. No se ha conseguido identificar factores significativos, presencia de adenopatías o márgenes invadidos, ni realización de hepatectomía. Probablemente el bajo número de pacientes sea una explicación plausible para esto.

El objetivo principal de este trabajo era confirmar que la realización de una hepatectomía mayor en estos pacientes presenta buenos resultados, incluso si los valores de bilirrubina son superiores a 15md/dl7. No hubo diferencias en los datos preoperatorios e intraoperatorios ni en la evolución operatoria o postoperatoria. Aunque las infecciones de herida quirúrgica y los abscesos profundos fueron más frecuentes en el grupo con bilirrubina inferior a 15mg/dl, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Probablemente la realización de mayor número de drenajes biliares preoperatorios en el grupo de pacientes con ictericia, con la consiguiente contaminación séptica, sea la explicación más adecuada para las infecciones.

En conclusión, la resecabilidad y la supervivencia postoperatoria de los pacientes con tumor de Klatskin a los que se les puede realizar resección radical han mejorado sensiblemente en los últimos años. En casos seleccionados las hepatectomías mayores en pacientes seleccionados sin desnutrición ni colangitis preoperatorios son seguras.