El hepatocarcinoma es uno de los tumores malignos más frecuentes, afecta a medio millón de personas por año a nivel mundial y representa la tercera causa de muerte por cáncer1.

La cirrosis por sí misma se ha considerado una enfermedad preneoplásica independientemente de su etiología2, pero entre el 10–49% de los hepatocarcinomas se desarrolla en ausencia de cirrosis hepática3–7.

La presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico del hepatocarcinoma dependen de la presencia o la ausencia de cirrosis. Existen numerosas publicaciones sobre las características, el tratamiento y el pronóstico del hepatocarcinoma en el hígado cirrótico. Sin embargo, son pocos los estudios sobre esta entidad en el hígado no cirrótico4,5,7–13.

El objetivo de este trabajo es analizar una serie consecutiva de pacientes operados por hepatocarcinoma en hígado no cirrótico, e identificar los factores de pronóstico de la recidiva y la supervivencia.

Entre julio de 1990 y marzo de 2006, 51 pacientes con hepatocarcinoma en hígado no cirrótico se operaron con criterio curativo en nuestra institución. Estos pacientes representan el 40% de los pacientes con hepatocarcinoma a los que se les realizó tratamiento quirúrgico (resección o trasplante hepático) durante el mismo período. Los pacientes a los que se les efectuó algún tratamiento paliativo se excluyeron.

La ausencia de cirrosis se confirmó con la anatomía patológica en el postoperatorio.

Se confeccionó una base de datos con recolección retrospectiva hasta el año 2001 y en forma prospectiva desde esa fecha, y se recabaron datos del preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio.

Los estudios preoperatorios para el diagnóstico y la estadificación del hepatocarcinoma incluyeron parámetros bioquímicos de función hepática, alfafetoproteína, serología viral, ecografía abdominal y tomografía computarizada toracoabdominal; se efectuó angiografía esplácnica con retorno portal en casos seleccionados.

Se evaluó con ecografía intraoperatoria a la totalidad de los pacientes en estudio, y se realizó resección hepática con pinzamiento temprano de los pedículos vasculares y disección del parénquima con disector ultrasónico, Kelly-clasia o electrobisturí con irrigación continua de solución fisiológica, según la preferencia del cirujano actuante.

Se consideró resección hepática mayor a la que incluye 3 o más segmentos. Las complicaciones postoperatorias se agruparon según la clasificación de Dindo et al14.

Todos los estudios de anatomía patológica se registraron consignando datos sobre tamaño tumoral, número de tumores, invasión vascular microscópica, margen quirúrgico e invasión ganglionar. El estadio tumoral se estratificó según la clasificación TNM15. El grado de diferenciación del tumor se agrupó según la clasificación de Edmondson y Steiner16. Consideramos hígado enfermo no cirrótico a aquél con esteatosis o fibrosis en el estudio anatomopatológico.

El seguimiento se realizó mediante el análisis de las historias clínicas de consultorios externos e internación o entrevista personal o telefónica. Se les realizó a todos los pacientes análisis de laboratorio con alfafetoproteína y ecografía o tomografía de abdomen cada 4 meses durante el período de seguimiento.

Utilizamos el método de Kaplan-Meier para calcular supervivencias y el Log-Rank test para el estudio univariado. Los factores pronósticos con p<0,1 en el análisis univariado se evaluaron en un estudio multivariado utilizando el modelo de regresión de Cox. Se consideró p<0,05 como significativa.

La ausencia de cirrosis se constata en un 10–49% de los pacientes con hepatocarcinoma en los países occidentales3–7. Los factores etiológicos involucrados en la carcinogénesis del hepatocarcinoma en el hígado no cirrótico no se han aclarado aún. En un estudio donde se evaluó la histología del parénquima no tumoral en estos pacientes, encontraron que en la totalidad de los casos existía algún cambio histopatológico (fibrosis, hepatitis, esteatosis, sobrecarga de hierro o focos de displasia) y se indicó que un terreno histológico anormal, especialmente con sobrecarga de hierro y focos de displasia, era predisponente para la formación de este tumor17. En nuestra serie, el 41% de los pacientes presentó cambios histopatológicos en el parénquima no tumoral. Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tiempo libre de enfermedad y supervivencia al compararlo con el de los pacientes con el hígado histológicamente normal.

El rol de la hepatitis B y C se ha enfatizado en varios estudios7,18,19. Nagasue et al7 reportan un mayor número de recurrencias en los pacientes con infección por hepatitis C. Nosotros no encontramos diferencias significativas en cuanto a supervivencia ni a tiempo libre de enfermedad en los pacientes con o sin infección por hepatitis B o C. Esto se debe posiblemente al escaso número de pacientes con esta enfermedad en nuestra serie. Recientes estudios indican que tanto la obesidad como la diabetes son factores de riesgo mayores para desarrollar un carcinoma hepatocelular en el hígado no cirrótico20,21. Asimismo, Verhoef et al determinaron que la colonización del estómago por una cepa de Helicobacter está asociada con la inducción del desarrollo de hepatocarcinoma, ya sea por colonización directa o indirecta a través de la secreción de toxinas por la bacteria residente en el estómago22.

Al igual que en otros estudios4,5,10,11, el tamaño tumoral en nuestra serie (mediana de 80mm) parece ser mayor que lo habitualmente reportado para los hígados cirróticos10,23,24. Esto se debe a que en ausencia de cirrosis el diagnóstico es generalmente tardío y el tumor ha alcanzado gran tamaño cuando finalmente produce síntomas. Esto genera un alto porcentaje de resecciones hepáticas mayores, las que pueden realizarse con una baja morbimortalidad. El 72,5% de nuestras resecciones fueron mayores, y presentaron una morbilidad del 43% y una mortalidad del 0%.

Clásicamente, en el hepatocarcinoma asociado a cirrosis se recomienda realizar resecciones anatómicas y no resecciones locales debido a que con las primeras se obtiene un menor índice de recidivas sin incrementar la morbimortalidad25. Sin embargo, no hay estudios que evalúen el tipo de resección (anatómica versus local) en el hígado no cirrótico. Estudios recientes han demostrado que no es necesario realizar una hepatectomía mayor si se obtiene un buen margen libre de tumor, ya que este último ha sido un factor independiente de recurrencia12,26,27.

A pesar del mayor tamaño tumoral al momento del diagnóstico y el tratamiento, los resultados de supervivencia parecen ser mejores en los hígados no cirróticos que los reportados en resección en casos no seleccionados de hepatocarcinoma en el hígado cirrótico10,26,28,29. En la tabla 5 se pueden observar los resultados de las principales series de resección por hepatocarcinoma en el hígado no cirrótico.

A pesar de que el tiempo de supervivencia a 3 años es de entre el 38–86%, el índice de recidiva permanece alto (mayor del 50% a 3 años en la mayoría de las series). Muchos autores han estudiado los factores pronósticos de supervivencia y recidiva luego de una resección por hepatocarcinoma, incluyendo pacientes con y sin cirrosis. En los pacientes cirróticos la supervivencia a largo plazo posresección hepática estaría dada fundamentalmente por la enfermedad de base más que por el hepatocarcinoma, por lo que los resultados no son comparables28. En los estudios realizados solamente en hígados no cirróticos los resultados son variables. Bismuth et al8 encontraron que el tamaño tumoral y la presencia de cápsula eran factores pronósticos de supervivencia, pero solamente el tamaño tumoral era un factor significativo para recurrencia. Por otro lado, Nagasue et al7 obtuvieron como factores independientes de supervivencia la pérdida de sangre, el margen de resección, la presencia de metástasis intrahepáticas y la invasión portal. Sin embargo, los únicos factores pronósticos de recurrencia intrahepática fueron la invasión vascular y la infección por el virus de la hepatitis C. Otros autores5,11,12 publicaron resultados semejantes, pero agregaron la disrupción o la ausencia de la cápsula tumoral, el número de nódulos y la presencia de nódulos satélites. En nuestro trabajo estudiamos 13 posibles factores pronósticos por análisis univariado y encontramos que solamente la invasión vascular microscópica y la presencia de infiltración ganglionar tuvieron relación con la supervivencia con significancia estadística. Pero ninguno de estos resultó ser un factor independiente de supervivencia en los estudios multivariados. Esto se debe posiblemente a que la población en estudio es heterogénea y hay muchas variables biológicas que interactúan entre sí. Al intentar homogeneizar la muestra, el número de casos era reducido, por lo que no creemos que sea válido sacar conclusiones al respecto.

En conclusión, los hepatocarcinomas que se desarrollan sobre el hígado no cirrótico en general se diagnostican cuando son voluminosos y requieren grandes resecciones. Éstas pueden realizarse con un alto índice de seguridad independientemente de que el hígado presente algún grado de fibrosis, aunque el índice de recidiva es alto. Diversos factores se han estudiado para identificar el grupo de pacientes con más riesgo de presentar una recidiva. Los resultados obtenidos han sido muy heterogéneos, y queda para futuras investigaciones determinar qué grupo de pacientes se beneficiarán con una resección y cuáles podrían ser potenciales candidatos a trasplante hepático.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.