La eventración de los orificios de los trocares (EOT) es la más frecuente complicación de la cirugía laparoscópica. Hemos realizado una revisión de la literatura con el fin de establecer su incidencia, las causas de aparición de las mismas y su prevención.
Tras una búsqueda en las base de datos MEDLINE PubMed y PubMed CENTRAL desde 1991 hasta 2009, combinando las palabras: «hernia», «laparoscopy» y «trocar», obtuvimos 545 artículos de los cuales analizamos 60.
La incidencia de las EOT oscila entre el 0,18 y 2,8%.
El diámetro del trocar, la obesidad y la edad juegan un papel primordial a la hora de proceder al cierre de la fascia, cierre que es el factor más importante para prevenir la aparición de dichas eventraciones.
La aparición de nuevo material de laparoscopia y el cierre cada vez más frecuente de los defectos de la fascia hace necesarios nuevos y más extensos estudios prospectivos.
Trocar site incisional hernias (TSIH) are the most common complications in laparoscopic surgery. We have carried out a review of the literature with the aim of establishing their incidence, the reasons for them happening, and their prevention.
After a search in the MEDLINE PubMed and PubMed CENTRAL data bases from 1991 to 2009, combining the words: «hernia», «laparoscopy» and «trocar», we obtained 545 articles, of which we analysed 60 of them.
The incidence of TSIH varies between 0.18% and 2.8%.
The diameter of the trocar, obesity and age play a fundamental role when proceeding to close the fascia, a closure which is the most important factor to prevent these incisional hernias appearing.
The appearance of new laparoscopic material and the increasing more common closure of defects of the fascia means that new and more extensive prospective studies should be performed.
Toda nueva técnica lleva asociada la aparición de nuevas complicaciones. El advenimiento en 19871 y posterior universalización de la cirugía por vía laparoscópica en los últimos 20 años2, con el consiguiente aumento espectacular del número de pacientes intervenidos a través de dicha vía, ha obligado a tomar en consideración complicaciones inherentes a dicha técnica.
De entre todas ellas, la eventración a nivel de los orificios de los trocares laparoscópicos (EOT) es posiblemente la más frecuente de todas ellas, la que se asocia a todo tipo de procedimientos de cirugía laparoscópica en el abdomen y de la que hay escasa literatura3 de cómo debería ser evitada o minimizada.
El objetivo de este artículo es revisar cuál es la incidencia de dicha complicación, cuáles son los factores comúnmente citados como causas y cómo prevenirlas; analizando para ello los principales y más recientes artículos publicados sobre estas eventraciones.
Material y métodosTras una búsqueda en las bases de datos MEDLINE PubMed y PubMed CENTRAL desde el año 1991 hasta diciembre de 2009, combinando las palabras clave «hernia», «laparoscopy» y «trocar» obtuvimos 545 artículos.
Una vez analizados estos artículos decidimos limitar nuestra revisión a las técnicas laparoscópicas de procedimientos de Cirugía General y del Aparato Digestivo, excepto 3 artículos de procedimientos ginecológicos, que creímos importantes por su significado (Fear4) o por el número de casos revisados (Montz5 y Kadar6).
Los criterios de inclusión fueron: que se tratara de trabajos con un número significativo de casos (nunca inferiores a 100), o aportaran algún dato de interés respecto la prevención de las EOT o las causas de aparición de las mismas.
El resultado final supuso un total de 60 artículos publicados hasta la fecha final de la revisión (diciembre 2009).
No existe un acuerdo generalizado sobre cómo clasificar los distintos tipos publicados de EOT3,4,7,8, por ello nosotros solo hemos valorado los resultados de los trabajos que hacen referencia a las EOT de aparición tardía de la clasificación de Tonouchi et al3, pues son las únicas en las que existe un saco herniario ya que entendemos que las otras «mal llamadas» EOT son en realidad evisceraciones.
IncidenciaEl primero en publicar una EOT fue Fear4 en 1968 en un procedimiento ginecológico y así lo han confirmado muchos autores2,9–11, siendo Maio y Ruchman12 los primeros en comunicar el primer caso tras una cirugía digestiva en el año 1991.
La incidencia de las EOT en grandes series publicadas desde 1994 a 2006 oscila entre el 0,18 y el 2,8% (tabla 1), pero está comúnmente aceptado9,11 que si no existe un seguimiento postoperatorio a medio-largo plazo un buen número de EOT no son diagnosticadas. Esto es debido a que los pacientes muchas veces están asintomáticos o no le dan valor a los síntomas y no acuden a la consulta.
Incidencia de hernias de los portales laparoscópicos en series publicadas desde 1994 a 2006
| Autor | Tipo de estudio | N° de pacientes | Cirugía | N° casos ETL | Incidencia | Diámetro trocar |
| Birdi et al18 1994 | Retrospectivo | 555 | Colecistectomía | 2 | 0,36 | No consta |
| Azurin et al9 1995 | Retrospectivo | 1300 | Colecistectomía | 10 | 0,77 | 10mm |
| Mayol et al13 1997 | Prospectivo | 403 | Colecistectomía, funduplicatura, cirugía del colon y otras cirugías abdominales | 6 | 1,50 | 10mm |
| Nassar et al14 1997 | Prospectivo | 870 | Colecistectomía | 16 | 1,8 | 10mm, 5mm |
| Sanz –López et al32 1999 | Retrospectivo | 123 | Colecistectomía | 2 | 1,6 | 10mm |
| Coda et al29 2000 | Retrospectivo | 1.287 | Cirugía abdominal | 13 | 1,0 | 11-12mm |
| Bowrey et al30 2001 | Retrospectivo | 320 | Funduplicatura | 9 | 2,8 | 10mm |
| Duca et al20 2003 | Retrospectivo | 9.542 | Colecistectomía | 12 | 0,18 | 10mm |
| Imme et al34 2006 | Retrospectivo | 150 | Cirugía abdominal | 3 | 2,0 | 10mm |
| TOTAL | 4.453 | 59 | 1,6 |
Es por ello que la incidencia real de la EOT debe ser determinada mediante estudios prospectivos y estos no empiezan a aparecer hasta 1997 con las series de 403 casos de Mayol13 con una incidencia del 1,50%, y la de Nassar14 con 870 casos y una incidencia del 1,80%).
Frente a estos estudios prospectivos encontramos series retrospectivas de escaso valor con diferentes resultados: 10 EOT en 1.453 casos15, 11 en 1.30016, 3 en 198317, 2 en 55518, 10 en 1.3009, 1 en 50019, 12 en 9.54220. Estas series representan en muchos casos incidencias muy bajas fruto de seguimientos incompletos11,21, o resultados de procedimientos en los inicios de la técnica laparoscópica13.
El auge de los procedimientos laparoscópicos en enfermedades con mayor seguimiento postoperatorio (cirugía colorrectal, cirugía del hiato esofágico, anastomosis digestivas, cirugía de la obesidad) ha hecho que se comuniquen con mayor frecuencia las EOT22–26 en la actualidad.
Mecanismo de apariciónLa revisión de la literatura nos ha permitido concluir que existen 2 grupos de factores relacionados con el mecanismo de aparición de las EOT: un grupo de factores relativos a la técnica quirúrgica y al material empleado, y otro en relación a las características del paciente3,27 (tabla 2).
Mecanismo de aparición de las EOT. Factores mencionados como posiblemente relacionados
| Relacionados con la técnica quirúrgica y material | Características del paciente |
| Emplazamiento del trocar | Hernia umbilical |
| Diámetro del trocar | Obesidad |
| Sutura del orifico del trocar | Edad > 60 años |
| Tipo de abordaje inicial (Veress vs Hasson) | Infección de las heridas |
| Ampliación del orificio umbilical | Diabetes |
| Duración de la intervención |
Respecto a la técnica quirúrgica y al material empleado la mayoría de series retrospectivas revisadas7,9,13,14,28–31 muestran una mayor incidencia de EOT a nivel del orificio del trocar umbilical, esos resultados podrían hacer concluir que la localización del trocar influye claramente en la aparición de las EOT, pero existen opiniones y resultados que se contradicen. Hay autores9,16 que reportan que el hallazgo incidental de una hernia umbilical ha favorecido la aparición de una EOT posterior en dicha localización. Otros2 afirman que la anatomía de las paredes laterales del abdomen con 2 planos musculares, hace más difícil la aparición de eventraciones en esos orificios, y en contraposición Nassar et al14 hablan de un 12% de pacientes con defectos parietales umbilicales y paraumbilicales que favorecerían el desarrollo de una EOT. Por el contrario otros trabajos31–33 muestran también la aparición de EOT a nivel de los orificios laterales cuando éstos son de un diámetro igual o superior a 10mm. Por tanto, todo ello nos hace creer que esa mayor incidencia umbilical probablemente tenga relación a que las EOT de dichas series5,9,13,14,29,30,32,34 corresponden en su gran mayoría a cirugía abdominal en las que la gran mayoría de trocares de 10mm de diámetro se emplazaron a nivel del ombligo (’ 1).
Por otro lado, prácticamente todos los artículos revisados están de acuerdo en que el diámetro del orificio del trocar juega un papel predisponente fundamental en la aparición las EOT. Así en la mayoría de casos9,11,16,21,35-39, más del 80% de las EOT aparecen en los orificios iguales o superiores a 10mm, aunque no son pocos los autores5,33,34,40-43 que no desprecian la probabilidad de aparición de una EOT en los portales de 5mm cuando otra serie de factores, que más adelante analizaremos, coinciden en el mismo paciente9,13,15,16,21,44.
Todos estos datos hacen que la mayoría de estudios3,6,9,16,28,36,41,45 concluyan que todos los orificios iguales o superiores a 10mm deben ser suturados a nivel de la fascia, ya que cuando no es así, la probabilidad de aparición de una EOT es muy elevada, opinión que nosotros compartimos, ya que cierres incompletos o defectuosos juegan un papel importante en la aparición de la eventración.
Diversos autores27,29–34,43 recomiendan valorar individualmente el cierre de cada orificio, sea cual sea su diámetro, en función de las características de cada paciente y/o intervención.
Otros factores técnicos como el abordaje inicial mediante una aguja de Veress o mediante un trocar de Hasson también han sido valorados en distintos trabajos, como en el de Mayol et al13, pero la ausencia de estudios exhaustivos no nos permite llegar a ninguna conclusión sobre ello.
Como último apunte técnico citar a diversos autores3,13,14 que creen que la necesidad de ampliar de la herida umbilical puede favorecer la aparición de una EOT en dicha localización.
En referencia a las características individuales de cada paciente es evidente la mayor incidencia de EOT en pacientes obesos, como así se observa en varias series8,27,30,34, pero nosotros al igual que otros autores3, creemos que ello tiene una mayor relación con la dificultad de cierre de los orificios en dichos individuos que con la obesidad en sí, ya que existen estudios43 en los que no existe una relación estadísticamente significativa entre la obesidad y la mayor aparición de dichas eventraciones. En cambio parece ser que en edades superiores a los 60 años, siempre y cuando se asocien otros factores como la obesidad, sí que existe un riesgo superior tal como lo demuestran dos estudios de 600 y 776 pacientes, respectivamente27,34. Se ha discutido mucho sobre la influencia de la desnutrición en la aparición de las EOT y si bien la hipoalbuminemia debería jugar algún papel en ello, no existen series que demuestren dicha relación.
En cuanto a la infección, aunque hay revisiones13,46,47 que relacionan la infección de la herida con la aparición de EOT, ninguna de ellas es lo suficientemente amplia como para poderlo confirmar. Por último, diremos respecto a la diabetes que Uslu et al27 la consideran como un factor a tener en cuenta a la hora de practicar el cierre de la fascia de los orificios, y así aconsejan cerrar todos los orificios de los trocares en pacientes diabéticos sea cual sea el diámetro de los mismos.
PrevenciónA la vista de todos los estudios analizados queda claro que el diámetro del orificio del trocar juega un papel fundamental en la aparición de las EOT. Por ello todos los orificios de los trocares iguales o superiores a 10mm deben ser cerrados a nivel de la fascia para prevenir la aparición de una EOT como así aconsejan muchos autores3,9,16,32,34,36,37,45.
Respecto a los orificios de menos de 10mm, algunos estudios recomiendan cerrarlos cuando se conjugan otros factores tales como la edad, la obesidad, la diabetes y la duración de la intervención32,34,41,42,48,49.
Una vez concluido que el cierre de la fascia es la mejor manera de prevenir la aparición de una EOT, la dificultad técnica es evidente a la hora de practicar dicha sutura3. Los estudios revisados aportan distintos consejos y conclusiones respecto dicho cierre: Tonouchi et al3 recomiendan suturar no solo la fascia sino todos los planos de la incisión, otros insisten en que la sutura debe ser con visión directa ampliando la incisión si ello es necesario28,50,51.
Cuando con la técnica habitual no es posible asegurar el cierre correcto de la incisión algunos autores consideran el uso de material especial para dicho cierre (una aguja de columna vertebral52, un trocar de 2mm51 o una aguja de Deschamps35 para así cerrar conjuntamente fascia y peritoneo).
En casos concretos quizás también debiera valorarse el uso de mallas de doble cara (polipropileno-PTFEe) tal como describen Moreno-Sanz53 y Sánchez-Pernaute54 con el fin de asegurar un cierre correcto del orificio umbilical3. A pesar de ello, el uso de mallas profilácticas en los orificios de los trocares todavía no ha sido evaluado con estudios con seguimiento adecuado.
Finalmente, el uso cada vez más frecuente de trocares romos puede que suponga un avance en la prevención de la aparición de las EOT7, y así empiezan a existir series que parecen confirmarlo55–59 e incluso existen autores que defienden que el uso de dichos trocares fuera de la línea media permite no cerrar la fascia60. Sea como sea nosotros creemos al igual que Tonouchi et al3, que deben realizarse estudios prospectivos con un suficiente número de casos antes de dar por válidas dichas afirmaciones.
ConclusionesLa revisión de la literatura acerca de las EOT nos ha permitido ver que el índice de aparición de dichas eventraciones no es nada despreciable y por tanto deben ser tenidas muy en cuenta a la hora de iniciar un procedimiento laparoscópico.
La EOT es una complicación que muchas veces es subclínica por lo que posiblemente la incidencia real es mucho más alta que la reflejan la mayoría de las series, por ello si se quiere conocer dicha incidencia deben hacerse estudios con un seguimiento periódico y controlado de los pacientes intervenidos por vía laparoscópica.
El diámetro del orificio del trocar es un factor fundamental en la aparición de las EOT y así todos aquellos de 10mm o más deben ser correctamente cerrados en todos sus planos utilizando todos los medios técnicos a nuestro alcance. Por otro lado, factores predisponentes, tanto de la técnica quirúrgica como del paciente, deben ser correctamente valorados y así también aconsejamos cerrar todos los orificios, sea cual sea el diámetro de los mismos, en pacientes obesos, diabéticos o mayores de 60 años.
Son necesarios aún nuevos estudios prospectivos con un gran número de casos que incluyen todos estos factores antes de extraer nuevas conclusiones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
