Dada la extensión temporal de la serie, la técnica del TC se ha modificado. Desde 1991 a 1994 se utilizo TC no helicoidal. Desde 1994 a 2004 se utilizo TC helicoidal de una corona. A partir de 2003 se utilizó el TC multidetector de 4, 16 y posteriormente 64 coronas. El drenaje biliar preoperatorio no se lleva a cabo de forma sistemática6 y únicamente se indica a aquellos pacientes con dudas sobre el manejo final o bien con una demora prevista de la cirugía superior a quince días. Ni la edad avanzada del paciente ni el tamaño tumoral han sido un motivo de contraindicación para la cirugía.

Los criterios de irresecabilidad han sido la presencia de metástasis, invasión arterial (arteria mesentérica superior, arteria hepática o tronco celíaco), obliteración venosa o invasión de otros órganos por contigüidad (excepto duodeno)7. La definición de invasión arterial ha sido la presencia de contacto directo entre el tumor y el vaso arterial, aunque no sea superior al 50%. En cuanto a la afectación venosa, se considera invasión a un contacto superior al 50% entre el tumor y el vaso, y se considera irresecable la obliteración de algún segmento del eje venoso portomesentérico14–17. El resto de afectaciones parietales venosas se han considerado para resección. La presencia de adenopatías a distancia contraindicó la resección quirúrgica18,19. La presencia de adenopatías preaortocavales patológicas en el estudio preoperatorio implicó un análisis en fresco al inicio de la intervención, y en caso de afectación de las mismas se contraindicó la resección20–23.

En todos los pacientes se realizó una linfadenectomía estándar (tejido linfático peripancreático y periduodenal) ampliada al hilio hepático, margen derecho de arteria mesentérica superior y región preaortocava (fig. 1)24,25. Para simplificar el estudio de los territorios de afectación ganglionar, definimos territorio local (loc) al peripancreático y territorio regional (reg) al interaortocaval18,26–30.

Figura 1.

Detalle linfadenectomía interaortocava i vena yeyunal. AH, arteria hepática. VRI, vena renal izquierda. VCI, vena cava inferior. Ao, aorta. P, sección cuello pancreático. VMS, vena mesentérica superior. AMS, arteria mesentérica superior. VYy, vena yeyunal.

(0.22MB).

El estudio anatomopatológico fue realizado por una misma patóloga con un especial interés en la patología, en todos los casos. La inclusión de dicha pieza siguió un estricto protocolo de los márgenes de resección, con análisis del márgen retroperitoneal31,32 y del margen de sección del cuello pancreático, así como el análisis de los territorios ganglionares33. Durante la intervención se remitió una sección de cuello pancreático para estudio en fresco. La afectación del mismo obligó a la ampliación de la pancreatectomía, con análisis de nuevo y tercera resección o duodenopancreatectomía total si seguía persistiendo enfermedad34.

En cuanto al tratamiento adyuvante, se indicó en los pacientes con factores anatomopatológicos de mal pronóstico, es decir la presencia de tumores con adenopatías afectas, invasión perineural, invasión vascular, o invasión venosa. Se ha administrado una pauta basada en 5-FU en infusión contínua de 5 días en la 1.a y 4.a semanas de la radioterapia. Se administró radioterapia hasta alcanzar dosis de entre 50,4 y 59,4 Gray (Gy) dependiendo de la afectación, o no de los márgenes quirúrgicos10.

Análisis descriptivo según medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico) según criterios de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov). Posteriormente se realizó un estudio comparativo entre variables cualitativas según Chi-cuadrado o Fisher y variables cuantitativas según test de t de Student o U de Mann Whitney. Se realizó un análisis de Kaplan Meier para determinar la supervivencia global y sus factores predictores, y aquellas variables que mostraron una asociación estadísticamente significativa en el test de log-rank (p<0,05) sin interacción fueron consideradas en un modelo de regresión de Cox. La bondad de ajuste de los modelos multivariantes comentados previamente fue estudiada según Hosmer-Lemershow y Area Under Curve (AUC). Se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0®, y el valor estadísticamente significativo considerado fue de p-valor<0,05 en todos los casos.

Se realizaron 204 DPC por ADCP en nuestro centro durante el período 1991 a 2007. En cuanto a los datos demográficos, la edad de los pacientes fue superior a los 70 años en 57 casos (28%), y en su mayoría fueron hombres (62%) (tabla 1).

La técnica quirúrgica empleada con más frecuencia fue la resección de la cabeza del páncreas con gastrectomía en un 58% de los casos (DPDW) a pesar que la preservación del píloro se llevó a cabo en 66 DPCPP, (33%). Se realizó resección de vena porta o VMS en 35 pacientes (17%) y la afectación del margen obligó a completar la pancreatectomía total (PT) en 8 casos (4%). Se asoció una linfadenectomía extendida (DPCWR2, resección de adenopatías en territorios tronco celíaco y lado izquierdo de Arteria Mesentérica Superior) a 11 pacientes (5%), técnica que fue abandonada debido a la elevada morbilidad (tabla 1).

El estudio histológico evidenció que el tumor resecado tenía un tamaño superior a 3cm en 70 (35%) con un tamaño mediano de 29mm (10–75). Definimos dos grupos de pacientes según el número de adenopatías resecado, con identificación de 15 ganglios o menos (76/38%) y con más de 15 ganglios (120/62%). En cuanto al número medio de ganglios resecado por paciente según el grupo, fue de 10,1 vs, 25 (p<0,001). Y la media de adenopatías afectas por paciente fue de 1,7 vs 3,2 (p=0,001), con una ratio ganglios afectos/resecados de 0,17 vs 0,13 (p=0,05). Por tanto, la ratio ganglios afectos/resecados fue superior entre aquellos pacientes con resección de pocos ganglios. La afectación ganglionar (pN1) fue similar entre los pacientes con resección ganglionar de más o menos de 15 adenopatías. Un total de 51/76 (67%) pacientes presentaban afectación ganglionar en el grupo con resección de menos de 15 adenopatías, y 90/120 (75%) del grupo con resección de más de 15 adenopatías (n.s.). Tampoco hubo diferencias entre el grupo ganglionar resecado (local o regional).

Los tumores presentaban signos patológicos de mal pronóstico en la mayoría de casos, como son la permeación linfática (73%), invasión perineural (89%), y afectación linfática (71%). Asimismo, se evidenciaron signos dudosos de afectación a distancia en 11 pacientes (6%), con un resultado peroperatorio negativo. Por último, la afectación de alguno de los márgenes de resección se detectó en 36 (18%) (tabla 1).

Tras la cirugía se remitieron los pacientes a los servicios de oncología médica y oncología radioterápica, administrando tratamiento adyuvante a 113 pacientes (60%). Durante el seguimiento se contabilizaron 148 fallecimientos (73%), estando vivos al cierre del mismo 55 enfermos (27%). La supervivencia actual media fue de 2,54 años (IC95% 2,02–3,07) y una mediana de 1,33 años (IC95% 1,15–1,51); la supervivencia actuarial al año fue del 60%, de los 3 años del 21%, y a los 5 años de 13,55% (IC95% 7,69–19,41) (fig. 2).

Figura 2.

Supervivencia actuarial tras duodenopancreatectomía cefálica por adenocarcinoma pancreático. Hospital Universitari de Bellvitge, 1991–2007.

(0.08MB).

El estudio de factores de riesgo de mortalidad reveló que el sexo femenino (p=0,005), la ausencia de transfusión perioperatoria (p=0,003), la resección de más de 15 adenopatías en la intervención (p=0,004), y la administración de tratamiento adyuvante (p=0,004) comportaron un mejor pronóstico del paciente a largo plazo. El estudio multivariante demostró que únicamente la transfusión y el sexo fueron variables de interés. Ninguno de los datos anatomopatológicos estudiados fueron determinantes en la evolución del enfermo (tabla 2). Por último, analizamos la distribución de pacientes según el margen de resección y el tratamiento adyuvante, y fue similar. Así, un 60% de pacientes con margen afecto y un 59% con margen libre recibió tratamiento concomitante (n.s.). En cuanto al seguimiento a largo plazo, tampoco hubo diferencias en la supervivencia según el estudio del margen de resección.

La transfusión de hemoderivados en el postoperatorio de cirugía oncológica del cáncer de colon o metástasis hepáticas empeora el pronóstico del paciente52. En cuanto a la cirugía del cáncer de páncreas, inicialmente varios grupos pusieron de manifiesto la pérdida sanguínea intraoperatoria como factor pronóstico tanto en análisis univariantes19,53 como multivariantes39,51,54. Paralelamente, la transfusión durante el período perioperatorio se relacionó como factor a tener en cuenta en la supervivencia de estos pacientes55. Así, tanto en series ya antíguas56 como recientes55,57,58 señalan la transfusión como factor negativo. Durante el seguimiento, evidenciamos que el 77% de los 141 pacientes trasfundidos fallecieron, frente al 54% de los 53 pacientes no trasfundidos, diferencia estadísticamente significativa. Parece demostrado que la administración de hemoderivados influye también en el pronóstico del cáncer de páncreas. La meticulosidad durante la intervención podrá implicar una menor hemorragia intraoperatoria, y ésta debería ser una de las prioridades de los cirujanos que se dediquen al tratamiento de este tipo de tumores.

En nuestra experiencia, la resección de más de 15 adenopatías ha sido un factor que comporta mayor supervivencia en el estudio univariante, sin embargo no parece ser definitivo puesto que el estudio multivariante lo descarta. De forma contraria, Pawlik48 demostró cómo la resección de más de 15 adenopatías y el «ratio adenopatías resecadas/afectas» era importante en la supervivencia del paciente. Ahora bien, en el momento actual sigue habiendo controversia acerca del beneficio de linfadenectomías extendidas. Estudios randomizados publicados no han podido demostrar diferencias con linfadenectomías extendidas19,26,42,59,60. Ante la falta de unanimidad y falta de evidencia científica al respecto, en nuestro centro optamos por realizar una linfadenectomía estándar ampliada. Es decir, incluimos el grupo ganglionar retroperitoneal, y evitamos la linfadenectomía alrededor del tronco celíaco y del borde izquierdo de la arteria mesentérica superior. Dicha técnica, aunque aumenta discretamente el tiempo quirúrgico, no parece implicar mayor morbilidad posquirúrgica y puede comportar un aumento en la supervivencia de los pacientes según algunos grupos, al aumentar el número de adenopatías resecadas48.

El papel del tratamiento adyuvante en el cáncer de páncreas sigue siendo motivo de polémica ya que la mayor parte de los datos disponibles sobre ensayos clínicos aleatorizados tienen una potencia estadísticamente insuficiente, y proporcionan resultados contradictorios. En los primeros estudios del GISTG9 en 1985, se demuestró una ventaja en supervivencia y se estableció la quimioterapia basada en 5-FU y radioterapia como tratamiento adyuvante estándar en los Estados Unidos. Posteriormente, el estudio de la EORTC10 confirmó esos resultados con tendencia a una mejor supervivencia, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Ya en el año 2001, el grupo europeo ESPAC llevó a cabo el ensayo ESPAC-1 en el que se concluyó que la quimioradioterapia era inefectiva y que todos los pacientes deberían recibir quimioterapia adyuvante13. Recientemente, el estudio CONKO-001 ha demostrado una supervivencia libre de enfermedad a 4 años muy superior en los pacientes del grupo Gemcitabina frente al grupo Control61. Por último, en el ensayo RTOG-9704 se objetivó una mejora en el brazo Gemcitabina frente al brazo 5-FU en la supervivencia mediana (20,6 meses frente a 16,9 meses), y en la supervivencia a 3 años (32% frente a 21%; p=0,03)62. En realidad, los resultados de los dos últimos estudios no resuelven la controversia referente al óptimo tratamiento adyuvante del cáncer de páncreas. Sí se podría deducir, que los esquemas basados en Gemcitabina representan la alternativa de tratamiento adyuvante más adecuada para los pacientes con ADCP resecado, al igual que las bases para el diseño de ensayos clínicos futuros. Nuestro estudio pone de manifiesto la utilidad del tratamiento adyuvante, en el estudio univariante de supervivencia a largo plazo.