En todos los casos se ha realizado un estudio mediante TCDM de 16 canales (Phillips Mx8000) en tres fases después de la inyección de 150ml de medio de contraste. En la fase arterial, a los 30 s de la inyección de contraste se consigue un máximo realce del tronco celiaco y la AMS. Se puede estudiar las variaciones anatómicas, las estenosis y el contacto del tumor con la AMS, fundamental para decidir la resecabilidad quirúrgica. En la fase portal, 70 s después de la inyección se puede estudiar el páncreas. En esta fase, la diferencia de realce entre el tumor y el parénquima sano es máxima, lo que permite definir mejor los límites del tumor, su contacto con la vena mesentérica superior (VMS) y su posible invasión. También se estudia la posible existencia de metástasis hepáticas y ganglionares. Posteriormente se realiza una fase de equilibrio a los 3 min de la inyección, que es cuando el contraste se ha difundido por todos los parénquimas para caracterizar alguna lesión hepática hipovascular (quiste y hemangiomas).

Para el diagnóstico de estenosis del tronco celiaco, se ha realizado una revisión retrospectiva por un radiólogo especializado en TCDM abdominal, sin conocimiento previo de la evolución postoperatoria, de todos los pacientes consecutivos sometidos a DPC. Para la revisión se realizaron reconstrucciones sagitales en fase arterial de la morfología del tronco celiaco, mediante técnicas MIP (maximal intensity projection). Se definió estenosis significativa del tronco celiaco como la que afecta a más del 50% del calibre del vaso (fig. 1A).

Figura 1.

A: tomografía computarizada multidetector, reconstrucción con técnica MIP (maximal intensity projection) en proyección sagital del tronco celiaco (TC) y la arteria mesentérica superior (AMS). B: estenosis del TC por impronta del ligamento arcuato. C: estenosis del TC y de la AMS por arteriosclerosis.

(0.48MB).

La DPC se efectuó mediante la técnica publicada anteriormente6. Brevemente, se realizó incisión subcostal bilateral. Después de la exploración oncológica manual y por ecografía, se desciende el ángulo hepático del colon y se realiza una maniobra de Kocher. Una vez movilizada la cabeza pancreática, se efectúa la linfadenectomía interaortocava con disección de la AMS a nivel de su salida de la aorta. A continuación, en el espacio inframesocólico, se diseca la VMS y la AMS. Se secciona la primera asa yeyunal y se efectúa el descruzamiento. Seguidamente, en el espacio supramesocólico, se secciona el duodeno pospilórico preferentemente o el antro gástrico. A continuación se realiza linfadenectomía de la AH y del pedículo hepático con ligadura de la AGD (antes de ligarla se efectúa el test del pinzamiento observándose el latido de la AH y la coloración del hígado). Se continúa con la sección de conducto biliar hepático común y colecistectomía; sección del cuello pancreático, separación del proceso uncinado y ligadura de las arterias pancreaticoduodenales inferiores ramas de la AMS (previamente liberada). Finalmente, ligadura del tronco venoso gastrocólico y de las venas pancreáticas con extracción de la pieza. La reconstrucción siempre se realizó con una única asa, efectuándose primero la pancreatoyeyunostomía o la pancreatogastrostomía. La hepatoyeyunostomía se confeccionó a continuación de forma T-L y finalmente se realizó la gastroyeyunostomía en posición antecólica en la mayoría de los pacientes. Se colocó un drenaje aspirativo de baja presión multiperforado en la vecindad de la anastomosis pancreática. Al final de la intervención, se retiró la sonda nasogástrica.

Se sometió a todos los pacientes a un protocolo de tratamiento postoperatorio que comprende analgesia por vía epidural con bupicaína, octreotida s.c. 0,1mg/8 h, procinéticos (eritromicina y metoclopramida endovenosos), sueroterapia, analgesia y bloqueadores de la bomba de hidrogeniones. Se realizó analítica con hematología, bioquímica y proteína C reactiva los días 1, 2, 3, 5, 7 y cuando estaba indicado clínicamente. Se determinó diariamente la amilasa en el líquido de drenaje y en plasma. Se realizó TCDM al final de la primera semana o cuando estaba indicado clínicamente. No se administró sistemáticamente nutrición enteral o parenteral, solamente en caso de complicaciones graves o retraso de vaciamiento gástrico. Al tercer día postoperatorio, si la amilasa en el drenaje era < 3 veces el valor plasmático, se retiraba el drenaje abdominal.

Se recogieron prospectivamente los datos operatorios, duración de la intervención, pérdidas hemáticas, transfusión, etc. Las complicaciones postoperatorias (principalmente hemorragia, fístula pancreática y retraso de vaciamiento gástrico) se clasificaron siguiendo la clasificación de Dindo el al7 y ISGPF8.

Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. La estadística descriptiva utilizada para las variables cuantitativas se basó en el cálculo de las medias±desviaciones estándar, y para las variables cualitativas, en el cálculo de proporciones. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad de las variables.

Las pruebas de estadística analítica utilizadas para la comparación de proporciones fueron el test de la χ2 o, en caso de no cumplirse las condiciones necesarias para su aplicación, la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de dos medias se utilizó la t de Student o la U de Mann-Whitney en caso de no cumplirse supuestos de normalidad. En todas las pruebas se consideró estadísticamente significativo p<0,05.

La media de edad fue 64,5 (37-82) años. Había mayoría de varones, pero no fue significativo (p=0,053). La clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA) fue mayoritariamente ASA III en 38 pacientes (65%), ASA II en 19 (33%) y ASA IV en 1 (2%), sin diferencias entre ambos grupos. La presentación clínica del tumor fue como ictericia en 44 pacientes (76%); la mayoría de los casos presentaban además colestasis (48 pacientes, 83%), como imagen radiológica de masa en 38 (66%), dolor en 10 (17%) y con cuadro de colangitis en 6 (10%). La concentración media de bilirrubina preoperatoria fue de 6,4±6,5mg/dl; se realizó drenaje biliar preoperatorio mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en 26 casos (45%); la bilirrubina media previa al drenaje fue 12,6±8,8mg/dl. En los datos demográficos no había diferencias entre el grupo con y sin estenosis del tronco celiaco (tabla 1).

Se realizó una revisión retrospectiva de los estudios preoperatorios con TCDM en las 58 DPC. Encontramos una estenosis del tronco celiaco > 50% en 13 pacientes (22%). Radiológicamente, había contacto del tumor con la VMS < 25% en 3 pacientes (5%), de un 25-50% en 5 (9%), > 50% en 3 (5%) y trombosis de la VMS en 1 caso. Había afección tumoral radiológica de la AH en 2 pacientes (4%).

Se llevó a cabo preservación prepilórica en la mayoría de las operaciones (39 pacientes, 67%). La reconstrucción se realizó con pancreatoyeyunostomía en 47 casos (82%) o pancreatogastrostomía en 11 casos (18%). La gastroyeyunostomía fue antecólica en 44 pacientes (76%) o retrocólica en 14 (24%), sin diferencias entre ambos grupos. En el grupo sin estenosis del tronco celiaco, fue significativamente más frecuente la consistencia blanda del páncreas, mientras que se realizó con mayor frecuencia resección venosa en el grupo con estenosis del tronco celiaco (tabla 2).

En nuestra serie la estirpe tumoral más frecuente fue el adenocarcinoma ductal de páncreas (47%) y en segundo lugar el colangiocarcinoma (14%) y el ampuloma (14%). Con respecto a la estadificación tumoral, la mayoría fueron valorados como pT3 (62%), N1 (61%), moderadamente diferenciados (52%) y sin invasión del margen (85%). En ninguno de estos datos analizados se obtuvieron diferencias significativas (tabla 3).

La mortalidad perioperatoria total de este estudio fue de 3 pacientes (5%), y hubo algún tipo de complicación en el 62% de las intervenciones. Según la clasificación de Dindo et al5, dividiendo en complicaciones mayores las superiores al grado 3a (intervenciones que requieran anestesia general), el porcentaje de complicaciones sería del 28%. Hubo diferencia significativamente mayor de complicaciones graves en el grupo con estenosis del tronco celiaco. También hubo mayor número de fístulas pancreáticas, hemoperitoneo y reoperaciones en el grupo con estenosis del tronco celiaco. La estancia postoperatoria fue menor en el grupo sin estenosis del tronco celiaco, aunque no alcanzase significación estadística (tabla 4).

También se revisaron retrospectivamente los estudios con TCDM realizados durante el postoperatorio en los 13 pacientes con estenosis significativa del tronco celiaco. En 7 pacientes no había signos de isquemia visceral ni hepática y sólo 2 presentaron complicaciones, consistentes en coleperitoneo y colección intraabdominal. Dos pacientes presentaban signos de isquemia hepática en la TCDM, ambos con complicaciones: hemoperitoneo postoperatorio precoz y hemoperitoneo tardío secundario a fístula pancreática grave en el último. Un paciente presentaba en la TCDM hemoperitoneo e infarto esplénico. Otro paciente presentaba signos de colitis isquémica y otro, neumoperitoneo secundario a perforación colónica. En un paciente con estenosis del tronco celiaco, que presentó fístula pancreática grave con hemoperitoneo tardío, no se pudo realizar la TCDM postoperatoria.