El hígado es el órgano más afectado en los traumatismos abdominales penetrantes y ocupa el segundo lugar (78%), tras el bazo (92,7%), en los traumatismos cerrados, según el Registro Nacional de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (NTBD)1. Las causas más frecuentes de traumatismo hepático (TH) son los accidentes de tráfico, las caídas accidentales y las agresiones2–5. En la actualidad, el tratamiento de elección es el no operatorio (TNO) por lo que menos de un 20% de los TH precisan cirugía6–11. Los dos parámetros fundamentales que predicen la necesidad de cirugía de urgencia en el TH son: el Injury Severity Score (gravedad > 25 puntos)4 y la hipotensión arterial al ingreso. La estabilidad hemodinámica del paciente a su llegada a Urgencias o después de la reanimación inicial es el principal criterio que debe ser utilizado para decidir el TNO en un TH cerrado. Los beneficios del TNO incluyen una reducción de las complicaciones del tratamiento operatorio, menos trasfusiones, una morbilidad por infecciones más baja y una estancia hospitalaria más corta12–14. La mortalidad en los TH permanece, actualmente, entre el 4 y el 15% y depende del tipo de lesión y de las lesiones asociadas de otros órganos extraabdominales1,3,6,8.

El objetivo de este artículo es aportar una serie de 146 casos de TH atendidos en nuestro hospital en un periodo de 8 años (2001-2008), comparándola con una serie previa15 de 92 casos (1977-1984), analizando etiología, diagnóstico, tratamiento y morbimortalidad postoperatoria de las dos series.

La serie que presentamos consta de 146 casos, recogidos durante un periodo de ocho años, siendo la edad media de 29,6±15,2 años vs. 30,3±14,9 años de la serie previa15. En cuanto al sexo, en ambas series el 75% de los casos son varones.

En la mayoría de series, el 5% de los pacientes politraumatizados presentan un TH6,11,13, con predominio de varones, en la 2.a-3.a década, siendo el mecanismo etiológico mas frecuente los accidentes de tráfico (65-70%) tal y como ocurre en nuestra serie, lo que concuerda con lo descrito en la literatura1,7,9,10,13–16.

Respecto a la gravedad de la lesión hepática, utilizamos la escala de la AAST (Liver Injury Scale)4, que establece 6 grados, de menor a mayor gravedad. Las lesiones más frecuentes, en la mayoría de series, son las de grado II mientras que las lesiones más graves (grados IV, V, VI) no alcanzan el 10%. En nuestra serie, el grado I, es el 13%;grado II, 39%;grado III, 33%;grado IV, 8%;grado V, 6% y grado VI, 1%;estos resultados concuerdan con lo descrito en las series anteriores. Con respecto a las lesiones asociadas, nuestros datos coinciden con lo descrito por la mayoría de los autores6,9,13,15.

Actualmente, las exploraciones complementarias más útiles son la ecografía abdominal y la TAC con contraste intravenoso. La ecografía abdominal es la prueba de imagen inicial, con una sensibilidad del 82-88% y una especificidad del 99%, para detectar lesiones intraabdominales aunque hay que tener en cuenta que la precisión, depende de la experiencia del explorador12. La TC es la técnica más sensible y específica para determinar la extensión y la gravedad del TH3,11,17 y es la prueba de imagen que más información nos da en el paciente politraumatizado, dado que proporciona una excelente visión del cráneo, el tórax, el abdomen y la pelvis, tanto de estructuras óseas como de vísceras y partes blandas. La llegada de la tecnología helicoidal ha mejorado la resolución, ha disminuido el tiempo de duración de la exploración y permite reconstruir tridimensionalmente las imágenes, lo que es de gran utilidad si hay afectación vascular17. En base a los datos obtenidos con la TAC (el porcentaje de falsos negativos oscila entre el 0-16% y de falsos positivos para lesiones hepatoesplénicas del 5%) y si hay estabilidad hemodinámica podemos optar por el tratamiento conservador o TNO4–11. En nuestra serie, la TAC se realizó en 124 de los 146 pacientes, lo que representa el 84,9% de los casos. El lavado peritoneal diagnóstico o PLP, con la llegada de las nuevas técnicas de imagen, tiene menos indicaciones. Aunque tiene una precisión del 98% para detectar sangre intraperitoneal, carece de especificidad del órgano lesionado, por lo que provoca muchas laparotomías innecesarias. En nuestra serie previa, sin embargo, fue la exploración complementaria más realizada. Actualmente, tiene su indicación en situaciones de duda diagnóstica, cuando la TAC o la ecografía son inespecíficas o para descartar lesión intestinal en traumatismos cerrados o por arma blanca4,5. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, la ecografía para detectar líquido libre en abdomen y, en su ausencia, la PLP son más adecuadas que la TAC como exploración inicial4,7,15,19 ya que la sensibilidad y la especificidad de la PLP son equivalentes a las de la TAC, o incluso mejores (sensibilidad del 96 frente al 74%)15. La laparoscopia diagnóstica es poco útil en el manejo del TH cerrado, pero tiene su principal indicación en la valoración de las lesiones intraabdominales, en el paciente estable y con un traumatismo penetrante con arma blanca4,15,19. Con respecto a los traumatismos penetrantes por arma de fuego, existe más controversia. Tradicionalmente, el tratamiento inicial ha sido operatorio, pero según lo descrito recientemente, se podría adoptar una actitud conservadora hasta en el 28% de los casos, hemodinámicamente estables y sin lesiones intestinales asociadas3,11,15,18,19. La arteriografía se realiza para localizar una hemorragia activa o cuando se sospecha una lesión vascular en la TAC o la ecografía. Además nos permite realizar una embolización de un vaso sangrante, con la colocación de coils u otros dispositivos hemostáticos e incluso, en casos excepcionales, la oclusión mediante balón de Fogarty para estabilizar al paciente antes de la cirugía3,17. También puede utilizarse para el tratamiento de los pseudoaneurismas viscerales postraumáticos, antes de que originen una nueva hemorragia17. En nuestra serie se realizó ecografía abdominal en 48 casos (32,9%) y una TAC abdominal en 124 casos (84,9%), todos con estabilidad hemodinámica. En 4 pacientes (2,7%), con inestabilidad hemodinámica, se realizó PLP. Se realizó laparoscopia diagnóstico-terapéutica en 5 casos en estabilidad hemodinámica, 3 de ellos con un traumatismo penetrante por arma blanca. En ningún caso se realizó angiografía preoperatoria ni diagnóstica ni terapéutica, aunque sí se utilizó para tratar alguna complicación postoperatoria p. ej. pseudoaneurismas intrahepáticos postraumáticos.

La idea del TNO se basa en la amplia experiencia conseguida con este tratamiento en niños con traumatismos cerrados hepáticos y esplénicos21. Por otra parte, en la mayoría de casos, la evolución natural del TH es la hemostasia espontánea ya que el 50-80% de los casos han dejado de sangrar en el momento de la laparotomía20, lo que unido a la elevada morbilidad (15-40%) asociada a las laparotomías innecesarias20, y que el 77% de los pacientes tienen estabilidad hemodinámica a su llegada a urgencias3, abogan a favor del TNO, como primera opción terapéutica. En la actualidad, el TNO es el tratamiento de elección en más del 80% de las series publicadas con traumatismos hepáticos cerrados1,3,5–9,12 con un éxito de más del 90%6,7,12. Sin embargo, el TNO debe cumplir una serie de criterios de selección que, en la mayoría de series3–8,20 consisten en: 1) estabilidad hemodinámica (tensión arterial sistólica > 90mm Hg; frecuencia cardíaca < 100 latidos/min., exceso de bases y lactato normales) a la llegada del paciente a Urgencias o tras la reanimación inicial (≤ 2.000ml de fluidos, según el Advanced Trauma Life Support [ATLS®]), y 2) ausencia de signos de irritación peritoneal. Algunos autores3,7 consideran que un hemoperitoneo de más de 500 cc, edad > 65 años, pseudoaneurismas o fuga de contraste radiológico intravenoso identifican a pacientes con alto riesgo de que el TNO fracase. En nuestra serie, 98 casos de los 146 (67%) recibieron TNO de los que 97 pacientes tenían un traumatismo cerrado y el caso restante, era por arma de fuego, cumpliendo todos los casos los criterios indispensables para incluirlos en este grupo. Por grados según la escala de la AAST, recibieron TNO el 79% (15 casos) de los casos grado I, 75,4% (43 casos) de grado II, 68,8% (33 casos) grado III, 41,7% (5 casos) grado IV, 25% (2 casos) grado V y ningún caso grado VI. Existe controversia, en la actualidad, respecto al tratamiento de elección en los TH penetrantes por arma blanca. Algunos autores3,18,22 consideran el TNO, siempre y cuando se cumplan los criterios descritos previamente para el TNO en el trauma cerrado: que el paciente se mantenga estable hemodinámicamente, ausencia de signos de irritación peritoneal y exclusión de lesiones de víscera hueca. Se apoyan en la eficacia de este tratamiento en los traumatismos penetrantes por arma blanca, unido a la elevada incidencia de complicaciones que tiene el tratamiento quirúrgico3,7,8,11,18,19,22,23. Nosotros no coincidimos con esta postura y todos nuestros pacientes con herida por arma blanca fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Con respecto a las lesiones penetrantes por arma de fuego, el tratamiento es más controvertido. Los criterios indispensables para el TNO son los mismos descritos previamente para los traumas cerrados y heridas por arma blanca. Algunos autores3,11,15,18,19 consideran que un 30% de las lesiones hepáticas aisladas por arma de fuego (excluyendo por TAC la lesión de víscera hueca), en pacientes hemodinámicamente estables pueden ser tratadas de forma conservadora, siendo fundamental el papel de la arteriografía con embolización del vaso sangrante en los casos en los que se demuestra extravasación de contraste en la TAC3,18. El único caso de nuestra serie por arma de fuego recibió TNO debido a la estabilidad hemodinámica del paciente en todo momento y tras descartar la presencia de lesiones asociadas intraabdominales mediante TAC, evolucionando el paciente de forma satisfactoria y objetivando posteriormente la resolución del traumatismo mediante TAC.

La incidencia de fracaso en el TNO, en la mayoría de series2,6,10,20, oscila entre el 3-11% de los casos y puede ser debido a la propia lesión hepática (recidiva hemorrágica en el 40-50% de los casos) o a lesiones asociadas abdominales, previamente no diagnosticadas. Inicialmente, en nuestra serie, recibieron TNO 102 pacientes, aunque hubo 4 pacientes que posteriormente tuvieron que ser intervenidos, por lo que, finalmente, recibió TNO 98 pacientes. Por tanto, en nuestra serie hay un 3,9% de fracaso de TNO, quizás explicado porque el porcentaje de casos que recibieron, de entrada, tratamiento operatorio es mayor que en otras series7,12,20.

La indicación quirúrgica se realiza si hay un shock hemodinámico que no responde a las maniobras de reanimación inicial con fluidoterapia, si hay fracaso del TNO y en los pacientes con lesiones asociadas intraabdominales subsidiarias de tratamiento quirúrgico.

Respecto al acto quirúrgico, es esencial la hemostasia inmediata que suele conseguirse con un packing temporal. Si con el packing no se consigue la hemostasia hepática, se procederá al clampaje del hilio hepático (maniobra de Pringle), sospechando lesión de venas suprahepáticas y/o de cava retrohepática si no cede la hemorragia2–5. Una vez controlada la hemorragia, se decide si se realiza una cirugía con el propósito de reparar las lesiones o una cirugía de control de daños (damage control) mediante el mantenimiento del packing. La decisión dependerá de la complejidad de las lesiones, de la experiencia del cirujano en cirugía hepática, y de la situación en la que se encuentre el paciente. Es de elección la cirugía de control de daños cuando el cirujano es inexperto, si hay que derivar al paciente a un centro de referencia con un control temporal de la hemorragia, si no se logra hemostasia con las técnicas convencionales y si el paciente está en situación de coagulopatía, acidosis e hipotermia, por ser un método sencillo y rápido2,3,5,6. Centrándonos en el tratamiento de las lesiones, en las de origen venoso, en la mayoría de ocasiones, se consigue hemostasia con compresión y se suelen controlar mediante electrocoagulación con bisturí de argón, maniobras hemostáticas locales (clips y suturas) y aplicación de agentes hemostáticos3–5. El sangrado profuso de origen arterial requiere la realización de suturas hemostáticas o ligadura de vasos2,6. Con estas técnicas, se consigue la hemostasia en el 80-85% de las lesiones hepáticas (generalmente, lesiones grado I-II). En el 15-20% restante puede ser necesario utilizar un packing e incluso, en casos excepcionales, una ligadura selectiva de la arteria hepática correspondiente5. Es importante, una vez controlada la hemorragia, realizar desbridamiento de las áreas de necrosis a demanda, no estando indicado realizar hepatectomías convencionales regladas ya que se trata, generalmente, de pacientes con hipovolemia refractaria, con coagulopatía incontrolada y acidosis severa. Puede estar indicada cuando prácticamente la resección está hecha por el traumatismo y siempre realizada por un cirujano experto en cirugía hepática2–5. En lesiones hepáticas graves (grado IV-V), donde están incluidas las lesiones de las grandes venas hepáticas y de la cava retrohepática, la técnica de elección para el control de la hemorragia es el packing hepático3,5,9;de hecho, la aplicación precoz del packing incrementa la supervivencia en los pacientes con este tipo de lesiones. La técnica de packing hepático se realiza en el 4-8% de los casos que necesitan de cirugía4,9,12 y, en estos casos, el cierre del abdomen se realiza de forma temporal. Con el fin de evitar un síndrome compartimental por hipertensión intraabdominal es necesario la monitorización de la presión intraabdominal3,5. El packing debe mantenerse entre 24-48 horas para evitar el resangrado, pero no debe demorarse su retirada más allá de las 72 horas, ya que se ha demostrado que aumentan las complicaciones infecciosas. En la mayoría de series, con el packing hepático, se ha conseguido una supervivencia del 42-66% en las lesiones hepáticas complejas3,9. En nuestra serie, 48 casos de los 146 (33%) recibieron tratamiento quirúrgico siendo en 31 casos la indicación quirúrgica por las lesiones asociadas (21,3%) y en los 17 restantes (11,7%) por la lesión hepática.

La mortalidad postoperatoria, en la mayoría de las series1,6–8,10,13,20 es inferior al 10%, diferenciando entre la mortalidad asociada a las lesiones hepáticas y la debida a otras causas, siendo la primera, habitualmente, inferior al 4%. En nuestra serie, la mortalidad global fue del 3,4% (5 casos), falleciendo 2 pacientes por la lesión hepática de grado VI (1,4%) y los 3 casos restantes por lesiones abdominales asociadas (2 casos) y causas extraabdominales (1 caso), respectivamente. La mortalidad fue mayor en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico (8,3%, n=4/48 pacientes) respecto a los que recibieron TNO (1%, 1/98).

En resumen, el tratamiento del TH ha cambiado en los últimos 30 años, pasando del abordaje quirúrgico sistemático al TNO en la mayoría de los casos, disminuyendo la morbimortalidad postoperatoria. El factor esencial para utilizar el TNO es controlar la estabilidad hemodinámica del paciente dejando el tratamiento quirúrgico a los pacientes hemodinámicamente inestables.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.