La cirugía conservadora de la mama es actualmente la opción quirúrgica más utilizada para tratar el cáncer de mama a pesar de que no está exenta de secuelas estéticas1.

El interés por sustituir el volumen extirpado de la mama no es nuevo. Los primeros intentos para controlar estos defectos datan de finales del siglo xix, cuando Vicenz Czerny trasplantó, en 1895, un lipoma para rellenar el hueco dejado por el tumor que había sido extirpado2. En 1954 Pagman y Wallace utilizaron la esponja de alcohol de polivilino con la misma intención3. No obstante, este tipo de iniciativas cayeron en desuso ya que su aplicación se acompañaba de secuelas estéticas similares a las de la propia tumorectomía.

Sin embargo, gracias a los avances tecnológicos, en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas con este propósito. Ejemplos de ello son los colgajos glandulares, que consisten en la interposición de tejido adiposoglandular propio de la mama en el defecto mamario4; las técnicas oncoplásticas, que permiten remodelar la mama conservando su integridad estética aun a costa de perder volumen, por lo que con frecuencia deben acompañarse de una cirugía en la mama contralateral para mantener la simetría5,6; los colgajos de omento, obtenidos por laparoscopia para los tumores inferiomediales de la mama7; los colgajos miocutáneos de dorsal ancho, indicados en tumorectomías de cuadrantes externos8 y obtenidos también por vía endoscópica9; y los colgajos de músculo pectoral mayor y menor para las tumorectomías de los cuadrantes superiores de la mama10. Otras técnicas recientes intentan, en un segundo tiempo quirúrgico, paliar las deformidades mediante la inyección de células adiposas, como el lipofilling11.

El plasma rico en plaquetas (PRP) se está utilizando con fines terapéuticos en cirugía maxilofacial, en estomatología, en heridas y úlceras crónicas isquémicas o diabéticas, en oftalmología para la regeneración macular así como sellante y hemostático12–15. Las plaquetas, que no presentan rechazo inmunológico alogénico por no expresar el antígeno HLA tipo ii, son una fuente natural de factores de crecimiento que se liberan tras la degranulación plaquetar. Algunos de ellos como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), factor de crecimiento básico fibroblasto (bFGF), factor de crecimiento insulina (IGF-1), factor de crecimiento del tejido conectivo (CTCF) están implicados en la regeneración tisular. Entre las moléculas secretadas por las plaquetas, también encontramos factores de señalización paracrina como citoquinas, neurotrofinas, derivados del ácido araquidónico, así como histamina y otros aminoácidos. Todas estas señalizaciones tienen un efecto global de reparación tisular plasmada en 3 fases principales: la fase de hemostasia e inflamación local (primeras 72h), la fase de proliferación celular (del 4.° al 7.° día) y por último, la fase de remodelación celular (entre el 7.° y el 14.° día)16–18.

El presente trabajo plantea una nueva aplicación del PRP que consiste en restituir el volumen mamario mediante su gelificación e implante inmediato en la cavidad residual tras la tumorectomía. A este procedimiento lo denominamos «cirugía restitutiva del volumen».

Durante el periodo de estudio 20 mujeres fueron tratadas con esta técnica reconstructiva de la mama. La edad media fue de 50,5±8,65 años (rango, 42-70 años). El índice medio de comorbilidad de Charlson19 fue de 1,15±1,27 (rango 0-5). En 18 de los 20 casos la indicación quirúrgica fue por enfermedad maligna y en 2 casos por enfermedad benigna. El seguimiento medio fue de 17 meses (529±68,17 días, rango 387-623, IC95%: 497-560). La figura 1 muestra la distribución de los tumores en los distintos cuadrantes de la mama. El volumen medio de las tumorectomías fue de 63,10±31,09ml (rango 30-160ml, IC95%: 48,55-77,65) y el volumen de restitución de plaquetas fue de 111,50±60,86ml (rango 40-250ml, IC95%: 82,97-139,90) (tabla 1).

Figura 1.

Localización de los tumores en los diferentes cuadrantes (1 en cuadrante superior interno de la mama derecha, 6 en cuadrante superior externo de la mama derecha, 4 en el cuadrante inferior interno de la mama derecha, 2 en el cuadrante superior interno de la mama izquierda, 4 en cuadrante superior externo de la mama izquierda y 1 en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda) y en 2 casos retroareolar (1 en la mama derecha y 1 en la mama izquierda).

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Se observó un caso de celulitis postoperatoria de la mama intervenida, que se trató con antibioterapia parenteral durante 7 días. El estudio histopatológico reveló 17 casos de carcinoma ductal infiltrante, un caso de carcinoma in situ, un caso de fibroadenoma gigante (6cm) y un caso de tumor phyllodes de gran tamaño (9cm).

Mamografía y ecografía

En las mamografías (fig. 2) se identificó una imagen nodular ovalada de contornos parcialmente bien definidos en la zona donde se implantó el gel de plaquetas. En mamas con patrón denso, los cambios fueron prácticamente imperceptibles, simulando un patrón glandular normal. En una paciente se observó la presencia de macrocalcificaciones, lo que no afectó el correcto seguimiento oncológico al no tratarse de microcalcificaciones.

Figura 2.

Imagen mamográfica del gel de plaquetas.

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La ecografía mamaria, a los 2 meses de la implantación del gel de plaquetas, identificaba un nódulo ovalado, hipoecoico y bien delimitado, con ecos en su interior y refuerzo posterior así como un halo hiperdenso (fig. 3A). En el seguimiento al año se observó que la cavidad hipoecoica se había reducido de tamaño y que el nódulo inicialmente hipoecoico mostraba un material heterogéneo con ecos en su interior (fig. 3B).

Figura 3.

Imagen ecográfica del gel de plaquetas en el lecho quirúrgico a los 2 meses (A) y al año (B) de la intervención quirúrgica.

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En la RMN (fig. 4) se identificó una imagen nodular generalmente ovalada de contornos lisos y bien definidos, de señal homogénea, y se identificaron señales hipointensas en T2 con un fino halo hipertenso en T1 sugestivas de hematoma postquirúrgico.

Figura 4.

Imagen del gel de plaquetas en señal T2 por resonancia magnética nuclear.

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Estudio histopatológico

Las biopsias obtenidas al año de seguimiento de las 20 pacientes mostraron la presencia de un patrón normal de tejido adiposo, rodeado por histiocitos con citoplasma espumoso y aparición de células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño (cambios observados habitualmente en la necrosis grasa, la ectasia ductal o biopsias recientes) (fig. 5).

Figura 5.

Imagen histológica con hematoxilina-eosina de la biopsia del lecho quirúrgico al año de la implantación del gel de plaquetas. Aumento: 100x.

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Asimismo se apreció tejido fibroso con abundantes fibroblastos activados que reflejan un tiempo de cicatrización corto, así como la presencia de colágeno denso de aspecto evolucionado. Destacó, en un caso, la presencia de microcalcificaciones tanto de oxalato cálcico (que se depositan habitualmente en áreas donde hay componentes lípídicos), como de fosfato cálcico (que suelen verse en relación con restos de material necrótico amorfo) que no tuvieron traducción radiológica.

La cirugía conservadora en el tratamiento del cáncer de mama supone un gran reto para el cirujano: conseguir unos márgenes libres que garanticen el éxito de la intervención, evitando resecciones demasiado amplias que conlleven alteraciones morfológicas y morfométricas de la glándula mamaria.

Si nos atenemos a las cifras reflejadas en la literatura, que varían entre un 10 y un 35% en la tasa de reintervenciones por márgenes afectos y entre un 20 y un 40% en la tasa de alteraciones cosméticas postoperatorias, podemos constatar que se trata de un problema de considerables dimensiones21,22.

En la actualidad disponemos de diversas técnicas para minimizar las retracciones, deformidades y asimetrías de la mama operada. Sin embargo, estas técnicas conllevan a menudo cirugías largas y complejas que requieren de un equipo quirúrgico especializado, con una morbilidad y defectos en la zona donante no menospreciables23.

De entre estas técnicas, se está empleando desde hace algunos años el uso de adipocitos centrifugados para recuperar volumen mamario (lipofilling) en pacientes que muestran defectos morfológicos tras la tumorectomía. A pesar de tener una buena aceptación y difusión, implica someter a la paciente a una o más intervenciones posteriores. No obstante, el seguimiento de las pacientes se ve dificultado por el artefacto de las microcalcificaciones que, con frecuencia, aparecen en las mamografías y que dificulta el seguimiento oncológico11.

La nueva técnica quirúrgica restitutiva del volumen con gel de plaquetas que proponemos nos permite realizar una exéresis de los tumores con un margen de seguridad ampliado, lo que disminuye la probabilidad de enfermedad residual en el lecho tumoral y, a la vez, consigue recuperar el volumen mamario en el mismo acto quirúrgico. No hemos tenido que reintervenir ninguna paciente por márgenes afectos y, en el seguimiento radiológico de las pacientes, no se ha evidenciado la aparición de microcalcificaciones ni de otras alteraciones que dificultan el seguimiento oncológico. Se trata pues de un procedimiento simple, económico, rápido y adecuado al tamaño del tumor. En nuestra experiencia esta técnica es una alternativa válida en la cirugía conservadora del cáncer de mama por su bajo número de complicaciones y por sus resultados estéticos.

Otro aspecto relevante de este nuevo procedimiento es que se podría realizar cirugía conservadora en tumores, que cumplen los criterios de inclusión y exclusión, de mayor tamaño (> a 3cm) que hoy en día son tributarios de mastectomía. Esto supondría una disminución en las indicaciones de la mastectomía, que actualmente representa todavía un 30-35% de la cirugía oncológica mamaria24.

Queremos destacar que la aplicación del gel de plaquetas, no solo supone la posibilidad de recuperar el volumen mamario de manera sincrónica a la cirugía exerética, sino que las pacientes no tienen sensación de cuerpo extraño y la palpación de la zona es similar a la del tejido mamario circundante. Además, los resultados anatomopatológicos obtenidos mediante una BAG al año de la intervención muestran, en la mayoría de los casos, un efecto reparador tisular con producción de tejido conectivo y cicatricial en el lecho quirúrgico.

A nivel bioquímico, se conoce que los factores de crecimiento que liberan las plaquetas pueden tener un efecto inmunovigilante hacia la transformación neoplásica de las células del lecho quirúrgico, así como un efecto inmunomodulador en la respuesta inflamatoria. Durante los 17 meses de seguimiento medio no hemos observado ni una sola recidiva.

En referencia al tratamiento postoperatorio con radioterapia, este no se vio alterado por la presencia del gel de plaquetas en el lecho quirúrgico ya que el gel muestra un efecto blanco para la radiación. Pero es que, además, el hecho de obtener unos márgenes más amplios permitiría evitar el boost que se lleva a cabo en la zona donde hay menor margen de seguridad25.

Finalmente, se deben considerar las limitaciones del estudio al presentar los primeros resultados preliminares con un tamaño muestral pequeño y corto periodo de seguimiento.

El proyecto fue financiado inicialmente por el Banco de Sangre y Tejidos (BST), siendo posteriormente aceptado para la financiación con fondos Europeos del Programa Valtec 2009 (ACC10) de la Generalitat de Catalunya.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.