El uso de un injerto parcial en el trasplante hepático de donante vivo en adultos (THDVA) asocia de forma implícita 2 aspectos contrapuestos: la seguridad en el donante y la cantidad de tejido hepático que se trasplanta.

Por un lado, la seguridad en el donante es uno de los factores más importantes en el proceso del THDVA, y debe garantizarse al máximo1. La morbilidad del donante es muy variable en función de las series publicadas, pero se estima que está entre el 20 y el 50%2. Las complicaciones de origen quirúrgico están íntimamente ligadas a la magnitud de la hepatectomía practicada al donante. Esto queda reflejado en una publicación reciente que muestra los resultados en más de 1.200 donantes vivos, con una mayor incidencia de complicaciones biliares en aquellos donantes sometidos a una hepatectomía derecha que en aquellos cuyo hígado izquierdo fue utilizado como injerto (44,2 vs. 18,8%; p < 0,05)3. Las complicaciones biliares también fueron más frecuentes en los donantes de hígado derecho (12,2 vs. 4,9%; p < 0,05). Finalmente, cabe destacar que el proceso de donación hepática en vivo no está exento de mortalidad, con una tasa de mortalidad declarada que oscila entre el 0,15 y el 0,2%4.

Por otro lado, la cantidad de masa hepática, o mejor, la proporción entre el peso del injerto que se implanta y el del receptor (graft to body weight ratio [GBWR]) se asocia de forma directa con la mortalidad postoperatoria. Varios estudios han podido demostrar una peor supervivencia en receptores con injertos cuyo GBWR era inferior al 0,8%5–9. El motivo de esta disminución de la supervivencia es la aparición del síndrome de «pequeño para su tamaño» o «small-for-size syndrome» (SFSS) en aquellos injertos con una GBWR inferior al 0,8%. Pese a no tener todavía unos criterios diagnósticos de consenso total, el SFSS se define como la presencia de signos y síntomas de insuficiencia hepática (hiperbilirrubinemia prolongada, alteración de las pruebas de coagulación, producción de ascitis y encefalopatía) en ausencia de otro factor que lo justifique, en un paciente con un injerto cuyo GBWR sea inferior al 0,8%6. La importancia del SFSS es su elevada mortalidad, de hasta un 50%5 en el periodo postoperatorio, en su mayoría como consecuencia de complicaciones infecciosas.

Habitualmente, el receptor de un trasplante hepático es un paciente con una hepatopatía crónica en fase terminal y que presenta hipertensión portal y un estado circulatorio hiperdinámico. En estos pacientes, debido fundamentalmente a un gasto cardíaco elevado, existe un aumento de la circulación esplácnica y, como consecuencia, del flujo de la vena porta, con la presencia de importantes cambios hemodinámicos durante el trasplante10. Por tanto, en el caso del THDVA, confluyen 2 factores que podrán influir en el desarrollo del SFSS: un flujo portal (FP) elevado y un lecho vascular disminuido debido al injerto parcial. Ambos factores contribuirán a que el FP relativo (FP dividido por masa hepática) sea elevado y que pueda producirse el SFSS.

Durante el THDVA, si se determina un FP excesivo, existe la posibilidad de disminuirlo mediante diversas maniobras quirúrgicas o farmacológicas, lo que se ha denominado modulación del flujo del injerto (MFI)11,12. Hasta la actualidad, la MFI se ha llevado a cabo posteriormente a la reperfusión del injerto, tras constatar un exceso de FP. Dado que la lesión por exceso de hiperaflujo se produce inmediatamente13, un exceso de FP, aunque sea temporal, puede condicionar los resultados del injerto.

En el año 2003 iniciamos un programa de monitorización hemodinámica del receptor del THDVA para poder caracterizar la evolución del receptor desde el punto de vista hemodinámico antes, durante y después del trasplante y poder determinar algún factor hemodinámico relacionado con el FP que tendrá el injerto para poder modificarlo antes de la reperfusión.

En el año 2003 se inició el protocolo de monitorización hemodinámica del receptor de THDVA. Desde entonces se han llevado a cabo un total de 45 procedimientos. Los datos hemodinámicos fueron recogidos de forma prospectiva y analizados retrospectivamente. En la tabla 1 se resumen las características demográficas de los receptores.

El SFSS se ha estudiado tanto en el ámbito experimental como en el clínico, y parece claro que el factor más importante para su aparición es un exceso de FP durante la reperfusión del injerto. Este exceso de flujo produce una lesión histológica aguda caracterizada por una hemorragia y edema periportal y pérdida del alineamiento normal de las células endoteliales portales que incluso se puede extender hacia las venas centrolobulillares13,16. Se postula que esta lesión, que impide la normal irrigación de los hepatocitos, es la causa del posterior fracaso de la función hepática.

El exceso de perfusión del injerto en el SFSS se ha medido de forma objetiva con la PP o con el FP durante la reperfusión. Los grupos asiáticos son partidarios de monitorizar la PP. De esta forma, han podido relacionar una mejoría en la supervivencia en aquellos receptores que presentan valores de PP inferiores a 20mm Hg al final del trasplante17. Recientemente, el mismo grupo ha publicado su experiencia con THDVA usando injertos de pequeño tamaño (incluso con injertos de GBWR inferior al 0,6%) con control intencional de la PP, con el objetivo de obtener valores <15mm Hg al final del trasplante18. En occidente, sin embargo, el método preferido para la valoración del exceso de perfusión es la medición del FP. Los datos experimentales han podido demostrar por un lado que el flujo refleja de forma más adecuada la situación hemodinámica esplácnica y que la PP y el FP no tienen por qué estar relacionados14, y por otro lado que es necesario un aumento del flujo del orden de 2 veces el basal para obtener buenos resultados16. Desde el punto de vista clínico, se han podido confirmar ambos hechos, habiéndose descrito discrepancias entre ambos parámetros, con una PP normal y un FP excesivo, y con hasta un 25% de los pacientes con PP excesiva (>20mm Hg) y FP bajos (inferiores a 90mL/min/100g), que podrían comprometer la viabilidad del injerto14. En cuanto al aumento moderado de FP en el receptor de THDVA, ha sido bien caracterizado en la clínica hallando cifras entre 2 y 3 veces los valores basales19.

Dado que el problema principal para el desarrollo del SFSS es hemodinámico, se inició el procolo de monitorización hemodinámica con el objetivo de conocer los cambios hemodinámicos que se producen en el receptor en el transcurso del THDVA y de poder determinar algún factor hemodinámico con capacidad de predecir el FP durante la reperfusión. Tanto en un aspecto como en el otro hemos sido capaces de identificar la importancia del shunt portocava temporal en el trasplante hepático de donante vivo.

En nuestro caso practicamos de forma rutinaria un shunt portocava temporal durante la fase anhepática. Descrito inicialmente por Belghiti et al. en el trasplante hepático de injerto completo, bien electivo20 o urgente21, su utilidad ha sido demostrada en estudios posteriores, demostrando su superioridad frente a la técnica de by-pass veno-venoso en términos de estabilidad hemodinámica, reducción de necesidades transfusionales y preservación de la función renal22.

En nuestra experiencia, además de los beneficios anteriormente expuestos, hemos hallado otra razón para practicar de forma sistemática el shunto portocava temporal. Tras analizar la evolución hemodinámica durante el trasplante, queda claro que existe un antes y un después en relación con la práctica del shunt portocava temporal. Durante la fase anhepática, la situación hemodinámica del receptor del trasplante, con una hipertensión portal de largo tiempo de evolución, se ve alterada de forma súbita por la desaparición del hígado nativo, que oponía resistencia al flujo sanguíneo portal. Durante esta fase, desciende de forma significativa la presión y aumenta el flujo sanguíneo a través de la vena porta, que posteriormente se correlacionará con el FP. Este cambio con relación a la situación hemodinámica basal apoya el hecho de que no haya ningún parámetro hemodinámico preoperatorio que presente una correlación con el FP tras la reperfusión.

En caso de demostrar un FP excesivo en quirófano, se pueden practicar distintas maniobras para disminuir el flujo. Nuestra primera opción es la práctica de una LAE por ser un método efectivo y relativamente poco complejo. Trece pacientes precisaron una LAE tras completar las anastomosis portal y arterial y haber analizado los flujos. Los resultados muestran la efectividad de la LAE para disminuir el FP, al observarse una disminución significativa del FP tras su realización.

Debido a la vasta literatura existente sobre la asociación del SFSS con un injerto de pequeño tamaño, un requisito fundamental para aceptar un potencial donante hepático como tal es que el futuro GBWR para el receptor sea superior al 0,8%. No obstante, dado que puede haber pequeños errores en el cálculo volumétrico del injerto, del total de 45 receptores, 4 presentaron un GBWR inferior, sin que afortunadamente hubiera mayores consecuencias por ello. Sin embargo, la correlación demostrada del flujo del shunt portocava y el FP final nos va a permitir identificar a aquellos pacientes con un riesgo de presentar un exceso de flujo durante la reperfusión y por tanto, ser capaces de poder modularlo antes de que produzca la lesión endotelial que conduzca a un SFSS. Como consecuencia de todo ello, la monitorización hemodinámica del receptor de THDVA nos va a permitir usar deliberadamente injertos de menor tamaño, con una disminución esperada de la morbilidad en el donante, mientras mantenemos los resultados en el receptor.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.