La resección pancreática es una operación técnicamente compleja, con una mortalidad que ha ido disminuyendo progresivamente hasta alcanzar valores inferiores al 5% en centros de referencia1–4, pero que, todavía en la actualidad, está gravada con una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias, cuyo manejo adecuado requiere el concurso, de una manera integrada y coordinada, de cirujanos, radiólogos, endoscopistas y anestesistas. La continua mejoría de los resultados obtenidos con este tipo de cirugía en los últimos años se sustenta en la incorporación de aspectos novedosos de técnica quirúrgica y de manejo perioperatorio, basada en el conocimiento de la propia experiencia y de la de otros grupos. Por ello, creemos que es importante disponer de series que permitan conocer los resultados obtenidos en diversos centros y poder establecer comparaciones que contribuyan a la obtención de mejores resultados. En la literatura médica española no hay demasiadas series publicadas y, en este sentido, hemos creído apropiado aportar nuestra experiencia, planteando como objetivo la comunicación de los resultados obtenidos en nuestro centro con la resección pancreática, en cuanto a complicaciones postoperatorias y mortalidad.

Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en el que se incluyó a 117 pacientes tratados con resección pancreática, por presentar una tumoración pancreática o periampular, durante el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2011. Los datos fueron recogidos de forma prospectiva en una base de datos anonimizada diseñada al comienzo del periodo de estudio y fueron analizados en junio de 2012. Se analizaron datos demográficos, drenaje biliar preoperatorio, técnica quirúrgica, requerimiento de transfusión, complicaciones, mortalidad y estancia postoperatoria.

La serie incluyó 117 pacientes, con una mediana de 64,38 años (IC 95%: 62,3-66,47). El paciente más joven tenía 34 años y el de mayor edad, 82. El 53,8% eran varones y el 46,2%, mujeres. El IMC prequirúrgico medio fue de 25,97 (IC 95%: 25,36-26,59). Como se puede ver en la figura 1 el 70,1% de los pacientes eran ASA II y el 26,5%, ASA III. El índice de Charlson tenía una mediana de 0, con un percentil 75 de 1. Casi el 71% de los pacientes tenía un índice de Charlson de 0; el 17,9% tenían un índice de Charlson de 1; el 10,25% tenía un índice de 2 y solo un paciente tenía un índice de 3. En 31 pacientes (26,5%) se hizo drenaje biliar preoperatorio, en 29 de ellos por vía endoscópica y solo en 2 por vía percutánea.

Figura 1.

Clasificación ASA de los pacientes.

(0.05MB).

La técnica quirúrgica realizada fue DPC en 61 pacientes (52,1%), pancreatectomía corporocaudal en 40 pacientes (34,2%), pancreatectomía total en 15 (12,8%) y enucleación en uno (0,9%). La pancreatectomía corporocaudal fue laparoscópica en 15 pacientes (37,5%); en 6 de ellos se hizo con preservación del bazo (40%), en 4 preservando los vasos esplénicos y en 2 mediante técnica de Warshaw. En 4 pacientes se hizo resección de vena porta o vena mesentérica superior (2 pacientes con DPC y 2 con pancreatectomía total). En 13 (11,1%) pacientes se hizo resección multivisceral (6 con DPC, 4 con pancreatectomía corporocaudal y 3 con pancreatectomía total). Cuarenta pacientes (34,18%) requirieron transfusión intraoperatoria con una mediana de un concentrado de hematíes (1-7). En todo el periodo postoperatorio fueron transfundidos 42 pacientes (35,9%), con una mediana de 2 concentrados de hematíes (1-27). Teniendo en cuenta todo el periodo perioperatorio se transfundieron 63 pacientes (53,8%). Los pacientes con pancreatectomía total fueron los que necesitaron transfusión con mayor frecuencia, tanto durante la cirugía como en el postoperatorio (60 y 46,7%, respectivamente), aunque solo de forma significativa respecto a la intraoperatoria (p=0,03). Los pacientes con pancreatectomía corporocaudal fueron los que con menor frecuencia necesitaron transfusión (29 y 30%, respectivamente), aunque no de forma significativa. Los pacientes con DPC necesitaron transfusión intraoperatoria en un 31,14% de los casos y postoperatoria en un 37,7%. La transfusión intraoperatoria se asoció significativamente con el tipo de resección (p=0,013), resección venosa (p=0,017) y resección multivisceral (p=0,011). En la pancreatectomía corporocaudal,la transfusión intraoperatoria fue significativamente menor si el abordaje fue laparoscópico.

La incidencia global de complicaciones fue de 48,7%, siendo las más frecuentes los abscesos y colecciones intraabdominales, con un 15,38% y las complicaciones médicas, con un 13,68%. En la tabla 1 se muestran los datos de morbimortalidad según el tipo de resección y en la tabla 2 se muestra la morbilidad según la clasificación de Clavien-Dindo9, que tiene en cuenta su transcendencia y el tratamiento requerido para su control y resolución. Ninguna de las variables estudiadas mostró relación significativa con la morbilidad global. El absceso intraabdominal y la fístula biliar fueron significativamente más frecuentes cuando se hizo resección multivisceral (p=0,029 y p=0,018, respectivamente). La fístula pancreática no se asoció significativamente con ninguna de las variables estudiadas.

La mortalidad global fue de 5,12% (6 pacientes). Según el tipo de resección, fue de 6,56% para la DPC (4 pacientes); 2,5% (un paciente) para la pancreatectomía corporocaudal y 6,67% (un paciente) para la pancreatectomía total. Únicamente la presencia de complicaciones postoperatorias, la necesidad de reintervención y la edad superior a 70 años correlacionaron significativamente con la mortalidad (p=0,005, p<0,0001 y p=0,007, respectivamente). Tras el análisis multivariante solo se mantuvo como significativa la necesidad de reintevención (OR: 23,29; IC 95%: 2,26-239,68).

La reconstrucción mediante técnica de Child o con Y de Roux, así como el tamaño de la neoplasia, no se asociaron con la aparición de complicaciones postoperatorias ni con la mortalidad.

La mediana de estancia global fue de 12 días (4-180). Para la DPC fue de 14 (4-180); para la pancreatectomía total de 15 (9-67) y para la pancreatectomía corporocaudal, 10 (4-42) (p=0,002). La estancia también fue significativamente mayor en pacientes con resección multivisceral (p=0,037), con complicaciones consideradas de forma global (p=0,000), absceso intraabdominal (p<0,0001), reintervención (p=0,001), fístula pancreática (p=0,015) y con la gravedad de las complicaciones (p<0,0001).

La indicación más frecuente para la resección pancreática fue el adenocarcinoma de páncreas (tabla 3). Solo en 3 pacientes se hizo radioquimioterapia neoadyuvante: 2 de ellos no tuvieron complicaciones postoperatorias y el tercero presentó un absceso intraabdominal.

En las últimas décadas se han ampliado las indicaciones para la resección pancreática, fundamentalmente por 3 motivos. En primer lugar, actualmente se operan tumores malignos pancreáticos para los que antes se consideraba contraindicada la resección; en segundo lugar, se operan tumoraciones que antes se diagnosticaban con menor frecuencia, como las neoplasias papilares mucinosas intraductales, y, por último, se operan pacientes de mayor edad, incluso de 90 años10. En nuestra serie la indicación más frecuente fue el adenocarcinoma de páncreas, coincidiendo con lo publicado previamente11, aunque es de destacar el relativamente importante número de pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal y de pacientes con tumores neuroendocrinos. Esta ampliación en las indicaciones de resección pancreática se ha podido llevar a cabo gracias a la mejoría de los resultados obtenidos que se ha conseguido en estos últimos años. Aunque para la DPC se considera un estándar de calidad una mortalidad inferior al 10% y una morbilidad menor del 50%12, en centros de referencia, con gran volumen de pacientes, la mortalidad es inferior al 5% 1–3 e incluso en torno al 1%4. En nuestra serie la mortalidad global es del 5,12%. Para la DPC es del 6,56%, y para la pancreatectomía total y la resección corporocaudal es del 6,67 y 2,5%, respectivamente. Estos datos son similares a los publicados en los últimos años por otros autores españoles11–14. En nuestro estudio la mortalidad es significativamente más alta en pacientes mayores de 70 años, en pacientes con complicaciones postoperatorias y en los pacientes que necesitan una reintervención, datos que coinciden con los publicados por otros autores14,15. No obstante, en el análisis multivariante la única variable que se mantiene significativamente asociada a la mortalidad es la reintervención. Aunque la fístula pancreática es reconocida como una de las principales causas de muerte16, en nuestra serie no hemos encontrado una relación significativa con la misma. La reducción en la mortalidad observada en los últimos años está ligada, fundamentalmente, a la mejoría en la técnica quirúrgica, en los cuidados postoperatorios y en el manejo de complicaciones, pero no se ha acompañado de una reducción sustancial en la incidencia de complicaciones, que sigue siendo muy alta. En centros con amplísima experiencia y gran reputación, como el John Hopkins y el Memorial Sloan-Kattering Center es del 38 y del 46%, respectivamente17,18. La incidencia de complicaciones es especialmente alta en la DPC y en la pancreatectomía total. En nuestra serie, la incidencia global de complicaciones es de 48,7%, con un 59% para la DPC, 46,7% para la pancreatectomía total y un 35% para la resección corporocaudal, en consonancia con los datos publicados por otros autores11,14. Entre las complicaciones de la resección pancreática son especialmente relevantes la fístula pancreática, la hemorragia postoperatoria y los abscesos y colecciones intraabdominales. La incidencia de fístula pancreática varía bastante entre las series y también según el tipo de estudio, ya que suele ser más elevada cuando se trata de estudios prospectivos aleatorizados. Las cifras publicadas suelen oscilar entre el 5 y el 20% para la DPC. En nuestra serie la incidencia en DPC fue de 9,83%, valor similar a los publicados por autores con series amplias14,19,20. Para la pancreatectomía distal suelen publicarse cifras mayores, entre el 20 y el 40%20. En nuestra serie es de tan solo el 10% para la pancreatectomía corporocaudal, que es un valor similar a los publicados por otros autores11. En trabajos publicados previamente se ha visto que el sexo varón, el IMC mayor de 30, un páncreas de consistencia blanda y el ducto pancreático con diámetro inferior a 3mm son factores de riesgo para la aparición de fístula pancreática21. Sin embargo, en nuestra serie no hemos encontrado ninguna relación significativa con la aparición de esta complicación, seguramente por el escaso número de casos. Las fístulas pancreáticas tienen una especial transcendencia en la DPC, ya que sus consecuencias son más graves. En un intento de reducir su incidencia en estos pacientes se han diseñado varios tipos de anastomosis pancreática, pero de las múltiples variantes existentes ninguna ha demostrada suficientemente su superioridad frente a las otras22. De acuerdo con Sabater11 creemos que lo más importante es una técnica meticulosa y, en este sentido, tenemos la costumbre de utilizar gafas lupa de 3,5 aumentos para la confección de la anastomosis pancreática y biliar. En caso de que el diámetro del conducto pancreático sea excesivamente fino, hacemos una anastomosis pancreática por invaginación, en el estómago o en el yeyuno. En la pancreatectomía corporocaudal tampoco se han encontrado diferencias en la incidencia de fístula pancreática en función del tipo de cierre del páncreas proximal remanente23. Los abscesos intraabdominales son especialmente frecuentes en la DPC, llegando incluso a afectar al 29% de los pacientes24, aunque generalmente la incidencia es menor, entre el 5 y el 10%. La incidencia observada en nuestra serie, del 18% para la DPC y de l5% para la resección corporocaudal, es algo más elevada que la generalmente publicada. En nuestro estudio la única variable para la que hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa con la aparición de absceso intraabdominal fue la resección multivisceral. La hemorragia postoperatoria es una de las complicaciones más temidas por el cirujano. En la resección corporocaudal es rara, pero en la DPC y en la pancreatectomía total tiene una incidencia que suele situarse entre el 5 y el 12%25. Puede ser intraluminal, generalmente producida a partir de una línea de sutura, o intraabdominal y puede ser precoz o tardía (a partir del quinto día de postoperatorio). Esta última suele asociarse con la existencia de una fístula pancreática25. La incidencia de hemorragia postoperatoria observada en nuestra serie es similar a la publicada por otros autores.

Otras complicaciones asociadas con la DPC y la pancreatectomía total son el retraso del vaciamiento gástrico y la fístula biliar. En nuestra serie la incidencia de retraso del vaciamiento gástrico es de aproximadamente el 10%, que es un valor medio al compararlo con el publicado por otros autores11,13,14, lo que podría explicarse, al menos en parte, porque en ningún paciente se hizo preservación pilórica. En la duodenopancreatectomía siempre hacemos antrectomía porque no hay evidencias de que la preservación pilórica reduzca la morbimortalidad o mejore la calidad de vida o el estado nutricional de los pacientes26. En nuestra serie la incidencia de fístula biliar es algo más elevada que la publicada por otros autores, pero la mitad de los casos se produjeron después de reintervenciones llevadas a cabo por otro motivo. Aunque es difícil disminuir la morbilidad, algunos autores han observado que la no utilización de drenaje la reduce de forma importante, ya que disminuye la incidencia de fístulas y abscesos13.

La elevada incidencia de complicaciones quirúrgicas graves condiciona una elevada tasa de reintervenciones, que en nuestra serie es de casi el 15% para el conjunto de las resecciones pancreáticas y de casi el 23% para la DPC. Esta incidencia de reintervenciones es mayor que la habitualmente publicada, en torno al 10%, para la DPC25. La tasa de reintervenciones está relacionada con la incidencia de complicaciones graves como la fístula pancreática, las hemorragias postoperatorias y los abscesos intraabdominales, pero también con la tasa de resolución de estas complicaciones mediante procedimientos no quirúrgicos. En nuestro centro se está intentando potenciar el drenaje endoscópico de las colecciones peripancreáticas y mejorar la tasa de éxito con el drenaje percutáneo, con el fin de disminuir la alta tasa de reintervenciones y, con ello, disminuir la mortalidad a valores inferiores al 5%.

La estancia postoperatoria de estos pacientes suele ser prolongada. En nuestra serie la mediana fue de 12 días para el conjunto de las resecciones pancreáticas y de 14 días para la DPC y está significativamente más elevada en caso de resección multivisceral, absceso intraabdominal, fístula pancreática, morbilidad global, gravedad de las complicaciones y necesidad de reintervención. Estos hallazgos están en consonancia con los publicados por otros autores14. En los últimos años se han puesto en marcha programas de fast track surgery que permiten reducir la estancia hospitalaria, e incluso las complicaciones postoperatorias, como han puesto de manifiesto en nuestro país el grupo de la clínica universitaria de Navarra13.

En conclusión, la resección pancreática, especialmente la duodenopancreatectomía, todavía está gravada con una importante morbimortalidad y estancias hospitalarias prolongadas, pero, junto con otro autores, creemos que ello no debe conducir al nihilismo terapéutico, ya que la resección es la única posibilidad de conseguir supervivencias prolongadas en caso de tumor maligno pancreático o de la encrucijada biliopancreática11. En pacientes mayores de 70 años, la mortalidad de la duodenopancreatectomía es más alta, pero aún así la consideramos indicada, excepto en pacientes con comorbilidad importante.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.