La influencia del volumen quirúrgico del hospital y del cirujano, así como la especialización del cirujano, en los resultados oncológicos de la cirugía del cáncer de colon y recto ha sido el objetivo de múltiples estudios. El último metaanálisis1 editado sobre este aspecto, en el que se incluían 51 estudios europeos y americanos, puso de manifiesto que los hospitales con mayor volumen quirúrgico tenían mayor sobrevida a los 5 años. Sin embargo, los resultados también sugirieron una gran variabilidad entre los hospitales de los países incluidos. Los estudios realizados en países en los que se han establecido programas docentes de grupos multidisciplinares y registros de los resultados de la cirugía del cáncer de recto han mostrado la influencia del volumen quirúrgico en la supervivencia y en la recidiva local2,3. El objetivo de este estudio ha sido valorar la influencia del volumen quirúrgico en los resultados oncológicos en los hospitales participantes en el Proyecto del Cáncer de Recto de la Asociación Española de Cirujanos (AEC).

Este estudio observacional multicéntrico se ha realizado con la base de datos prospectiva del Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC. Esta iniciativa docente iniciada en 2006 tuvo por objetivo introducir inicialmente la cirugía de escisión del mesorrecto, y posteriormente la amputación abdominoperineal extendida, a los grupos multidisciplinares de los hospitales del Sistema Nacional de Salud que lo solicitaron y que cumplían las condiciones requeridas: disponer de unidades de coloproctología con los medios técnicos de diagnóstico imprescindibles, y que realizaran 12 o más resecciones de recto al año.

Los datos recogidos prospectivamente en los hospitales por los cirujanos responsables del proyecto se enviaban a un registro centralizado. Este, informaba anualmente a cada centro de los resultados de su actividad en relación con el conjunto de los hospitales participantes. Una descripción más detallada del proyecto ha sido publicada previamente4.

Entre marzo de 2006 y marzo de 2010, 3.222 pacientes consecutivos diagnosticados de cáncer de recto fueron tratados con una resección rectal en los primeros 36 hospitales que cumplieron los requerimientos del Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC. En 2.983 pacientes la operación se consideró curativa. De ellos 2.910 (97,6%) sobrevivieron a la operación y fueron incluidos en el análisis de los resultados oncológicos. Las características de esta cohorte de pacientes se muestran en la tabla 1. En 2.015 (69,2%) pacientes se realizó una RA, 655 (22,5%) fueron tratados con una APER, y 240 (8,2%) con una operación de Hartmann. En 1.233 (42,4%) pacientes se diagnosticó alguna complicación; la dehiscencia de la anastomosis ocurrió en 183 (6,1%) pacientes, y una reoperación fue necesaria en 216 (7,4%) pacientes.

Con un seguimiento de al menos cinco años la incidencia acumulada de RL fue: 6,6 (IC 95% 5,6–7,6), la de M: 20,3 (IC 95% 18,7–21,8) y la OS: 72,9 (IC 95% 74,6–71, 2). Las tasas de los resultados oncológicos según el volumen del hospital, pequeño, intermedio y grande fueron las siguientes RL (7,8; 6,1; 5,2%), M (21,8; 22,7; 17,7%) y OS (69,6; 73,7; 76,1%).

Los resultados de los análisis univariantes se muestran en la tabla 2. Los análisis multivariable y multinivel mostraron un efecto significativo del volumen quirúrgico anual en las tasas de OS entre los hospitales que operaban menos de 36 pacientes y los que trataban 36 o más (tabla 3). Ningún análisis puso de manifiesto la influencia del volumen quirúrgico en la RL (tabla 4) ni en la aparición de M (tabla 5). Además, se observó que la RL variaba entre hospitales independientemente del volumen quirúrgico anual (fig. 1).

Figura 1.

Riesgo de recidiva local para cada uno de los centros. Cada punto es un hospital según su casuística en mediana de pacientes operados por año y el valor en porcentaje obtenido del Kaplan Meier. La línea es una regresión local para dibujar la tendencia de la relación entre la variable respuesta y el volumen quirúrgico. La zona sombreada representa los IC 95%.

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La invasión del CRM, la perforación intraoperatoria, la intervención de Hartmann, el estadio pT4 y la presencia de metástasis ganglionares (pN1, pN2) estuvieron relacionadas con todas las variables de resultado (tablas 3–5). El sexo masculino se asoció con la OS (tabla 3) y la LR (tabla 4). El grado ASA se relacionó con la OS y la aparición de M (tablas 3 y 5). Por último, la edad se relacionó con la OS (tabla 3) y el estadio pT3 con la aparición de M (tabla 5).

El análisis multinivel mostró una variación significativa entre los hospitales en las tasas de OS (MHR 1,184 [IC 95% 1,071; 1,333]), RL (MHR 1.308 [IC 95% 1,010; 1,668]), y metástasis (MHR 1,300 [IC 95% 1,181; 1,476]) (tablas 3, 4 y 5). La varianza (δ2) entre los hospitales participantes en el modelo logístico fue: OS 0,031 (IC 95% 0,005; 0,091) (fig. 2), RL 0,079 (IC 95% 0,000; 0,288) (fig. 3), y M: 0,065 (IC 95% 0,020; 0,152) (fig. 4).

Figura 2.

Diferencias de supervivencia global en los hospitales, obtenido mediante una regresión logística multinivel, considerando la variable hospital como un efecto aleatorizado para corregir por la no independencia de los datos. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital. Los hospitales están ordenados de menor a mayor valor de la constante, siendo los valores positivos de la constante los que indican peores resultados.

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Figura 3.

Diferencias de recidiva local en los hospitales, obtenido mediante una regresión logística multinivel, considerando la variable hospital como un efecto aleatorizado para corregir por la no independencia de los datos. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital. Los hospitales están ordenados de menor a mayor valor de la constante, siendo los valores positivos de la constante los que indican peores resultados.

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Figura 4.

Diferencias de metástasis en los hospitales, obtenido mediante una regresión logística multinivel, considerando la variable hospital como un efecto aleatorizado para corregir por la no independencia de los datos. Los hospitales están representados en el eje vertical con el número de código que tienen en el proyecto. Se muestra el valor del HR para cada hospital. Los hospitales están ordenados de menor a mayor valor de la constante, siendo los valores positivos de la constante los que indican peores resultados.

(0.17MB).

Los resultados de este estudio indican que, en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC, las tasas de supervivencia general fueron mayores en los hospitales que operaban 36 o más pacientes al año, y que el volumen quirúrgico no influyó en la tasas de recidiva local.

La mayor debilidad de este estudio tiene que ver con la naturaleza voluntaria de inclusión de los datos en el Proyecto del Cáncer de Recto de la AEC, sobre todo cuando se compara con los registros de los países escandinavos10–12, en los que la inclusión de datos en el registro es obligatoria. Sin embargo, como ya se indicó con más detalle4, se han tomado diversas iniciativas para evitar sesgos voluntarios o involuntarios de inclusión y de información. Desgraciadamente, debido al carácter anónimo de los datos y a la carencia de otras fuentes para contrastar la información de las que se carece en nuestro país, los datos de este estudio indican las tasas mínimas de recidiva local, metástasis y supervivencia general.

La tasa de RL observada a los cinco años del inicio de este proyecto, 6,6%, es similar a la observada en Noruega10 (8%), en el análisis del periodo 2004-2006 y a la comunicada por el registro de Suecia11 (7,2%) para el periodo 2001-2006. En el registro danés este indicador de resultado no se evalúa12. La tasa de OS en este proyecto (72,3%) se sitúa entre las publicadas por los registros de Noruega10 (76%) y Suecia11 (75,8%) y la observada en Dinamarca12 (68%).

No obstante estos resultados se han conseguido con diferentes tasas de utilización de tratamientos neoadyuvantes: 32% en Noruega10, 59% en España4 y 61% en Suecia11. Además, mientras en Suecia11 el tratamiento en este periodo era básicamente radioterapia de ciclo corto (57% radioterapia de ciclo corto y 4% radioquimioterapia) en España4 y Noruega10 era radioquimioterapia.

Además, es reseñable que las tasas de RL en este proyecto mejoran con el tiempo transcurrido desde el inicio del mismo; en el periodo 2006-2007 a los dos años del inicio del proyecto la tasa era del 8%. Este hecho también se ha observado en Noruega10 y en Suecia11, países en los que las tasas en los pacientes operados en los periodos 2007-2012 han disminuido hasta cifras del 4 y 5 por ciento respectivamente. Lo cual parece indicar que el hecho de que un hospital se concentre, mediante la auditoría de sus resultados y la formación continuada del equipo multidisciplinar, en el tratamiento de esta enfermedad hace que los resultados mejoren de forma progresiva.

Recientemente en Estados Unidos el Consortium for Optimizing the Treatment of Rectal Cancer (the OSTRiCh Consortium) ha publicado los resultados de una auditoría sobre 16.619 pacientes, que ha permitido comprobar que en 2.859 (17,2%) el CRM estaba invadido13, lo que ha llevado a editorializar sobre la necesidad de modificar la asistencia en ese país14. Para ello este consorcio OSTRiCh15 compuesto por varias asociaciones profesionales (American College of Pathologists, American College of Surgeons American College of Radiology, Society for Surgery of the Alimentary Tract, Society Surgery Oncology, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) ha propuesto diversas iniciativas, similares a las de los proyectos europeos, para mejorar la calidad de la cirugía del cáncer de recto mediante la promoción, la enseñanza y la investigación.

En cuanto a la influencia del volumen quirúrgico anual en los resultados oncológicos de la operación, los datos de este estudio discrepan de los observados en el Norwegian ColoRectal Cancer Project2 y en el Swedish Rectal Cancer Registry3. En ambos se observó que el volumen quirúrgico anual influía en la RL, y además en el registro sueco el volumen quirúrgico tampoco influía en la OS. No obstante, la comparación de los resultados de este estudio con los de los registros poblacionales de Escandinavia tiene la limitación de que al iniciar el proyecto del cáncer de recto de la AEC se excluyeron del mismo los hospitales con volúmenes quirúrgicos anuales menores de 12 pacientes año; esta decisión se tomó debido a que en el Norwegian ColoRectal Cancer Project2 se puso de manifiesto que las tasas de RL de los hospitales que realizaban menos de 10 resecciones al año doblaban las de los hospitales que realizaban 30 o más, 17, y 9,6% respectivamente. Además, en el Stockholm TME Project16 se observó que los cirujanos que realizaban menos de 12 resecciones de recto al año tenían unas tasas de RL mayor del doble que los que realizaban más de 12: 10 y 4% respectivamente. Otra limitación para realizar la comparación de los resultados, especialmente con la supervivencia en Suecia, es que los intervalos de pacientes operados anualmente empleados para hacer las comparaciones son diferentes en los tres registros. En Suecia3: < 11, 11-25,>25, en Noruega2: < 10, 10-19, 20-29, ≥ 30; mientras que en este proyecto son: 12-23, 24-35, ≥ 36.

Este estudio muestra que cuanto mayor es la frecuencia con la que se realiza la cirugía del cáncer de recto en un hospital mejores son los resultados oncológicos, pero también indica que el volumen en sí mismo no es la explicación ya que en este proyecto hay hospitales con volúmenes pequeños con resultados mejores que los hospitales con volúmenes intermedios o grandes. Por tanto, el volumen quirúrgico es un indicador de la calidad fácil de entender pero imperfecto ya que en sí mismo no garantiza el resultado.

En conclusión, en los grupos multidisciplinares seleccionados e incluidos en el proyecto de la AEC, que incluye la enseñanza de la escisión total del mesorrecto y la realimentación de los resultados, la supervivencia global es mayor en los hospitales con mayor volumen quirúrgico, y la variabilidad interhospitalaria de la tasa de recidiva local no se explica por el volumen quirúrgico.

Este proyecto ha sido financiado con las siguientes ayudas de investigación: FIS numero: PI11/00010 y Consejería de Sanidad, Gobierno de Navarra: 20/11.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.