Los marcadores sólidos fueron inicialmente descritos al final de la década de los 90 para el marcaje de las lesiones tumorales mamarias3, adaptándose posteriormente a su uso en la axila.

Su utilización comienza en el momento del diagnóstico: el radiólogo identifica, mediante ecografía, las adenopatías patológicas confirmadas mediante punción-aspiración con aguja fina, realizada conjuntamente con un patólogo experto en patología mamaria, y realiza un marcaje de las mismas (con 1 o 2 marcadores) mediante algún tipo de marcador de los expuestos anteriormente. Tras la administración de QTNA durante 4-6 meses, la paciente es sometida a una nueva evaluación mediante ecografía, localizando el clip y observando la respuesta anatómica de los ganglios marcados. Durante el acto quirúrgico, se procede a la DAD. La técnica quirúrgica es sencilla y semejante a la realizada en la BSGC (fig. 2): tras su identificación preoperatoria e inyección del coloide radiactivo para la BSGC, el cirujano realiza una incisión en la parte inferior del hueco axilar, generalmente en el borde inferior del vello, o bien accede a través de la incisión de la mastectomía, en su caso. A través de la incisión, realiza una disección y exéresis dirigida del ganglio marcado (ayudado bien con un arpón colocado de manera ecoguiada, bien con ecografía intraoperatoria, o en el caso de marcaje con semilla radiactiva o con clip ferromagnético, con la sonda detectora correspondiente). Una vez extraído el o los ganglios marcados, se escanean con el detector gammagráfico para ver si coinciden con el ganglio centinela y también se escanea el hueco axilar para localizar otros ganglios captantes del radiotrazador, y extirparlos si los hubiera. Esta parte de la intervención es fundamental, puesto que el valor de la BCLIP radica en el elevado número de casos en los que el ganglio marcado no coincide con el ganglio centinela (en el trabajo de Caudle et al. un 23% de los casos no coincidían). Posteriormente, siguiendo el protocolo de nuestro centro, analizamos todos los ganglios extirpados mediante método OSNA de forma intraoperatoria, independientemente del marcador utilizado, y la positividad de cualquiera de ellos (incluido micrometástasis) sería indicación de LA.

Figura 2.

Biopsia del ganglio clipado marcado con arpón colocado de manera ecoguiada. A la izquierda, se muestra la disección del ganglio dirigido por arpón a través de una incisión de mastectomía. A la derecha, la pieza quirúrgica extraída y enviada a anatomía patológica para su análisis intraoperatorio mediante One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA).

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Como se ha comentado anteriormente, los trabajos de Boughey et al.2 y de Caudle et al.3 fueron pioneros en el desarrollo de esta técnica, al demostrar una TFN del 6,8 y el 4,2%, respectivamente. Tras la publicación de estos resultados, se han realizado estudios posteriores, la mayoría de validación de la técnica y de las ventajas e inconvenientes del marcaje y de su recuperación quirúrgica posterior. El grupo de Kim et al.6 realizó un estudio de factibilidad en 20 pacientes, con un total de 24 marcajes con clip, pudiendo recuperar durante la cirugía 23 de ellos (95,8%). Otro estudio reciente de validación7, probablemente el más amplio hasta la fecha, utiliza la DAD en 98 pacientes, hallando una TFN del 4,2% si el clip estaba localizado en el ganglio centinela, mientras que esta tasa subía al 16,7% si el ganglio clipado no era el centinela, coincidiendo ambos ganglios en el 81,4%. Una teoría que explica esto es la distorsión del drenaje linfático axilar debido a la enfermedad y a la QTNA, nombrada por Ahmed y Douek en una nota de revista British Journal of Surgery8, en la que resumieron la historia de la DAD y añadieron que dicha técnica asegura con confianza la ausencia de enfermedad residual axilar tras la QTNA, a pesar de los escasos estudios disponibles. Otros trabajos, como el estudio español ILINA9, o un estudio preliminar de validación de la técnica10, presentan TFN semejantes.

Por todo ello, los estudios publicados hasta la fecha, mostraron que la DAD es una técnica factible y válida, y que permite predecir la ausencia de enfermedad axilar residual en más de un 95% de los casos.

Los clips usados como marcadores ganglionares son generalmente metálicos (acero o titanio) o parcialmente hechos de material reabsorbible (colágeno o ácido poliglicólico)11. Su fundamento es la posibilidad de localización posterior durante la cirugía mediante ecografía, bien intraoperatoria, bien con un marcaje preoperatorio con arpón. Como ventajas, presenta su facilidad de implantación y su precio asequible. Sin embargo, su principal desventaja es su elevada capacidad de migración durante el periodo de QTNA y la dificultad en su localización ecográfica. Por ello, algunos clips se han fabricado con una base de hidrogel para facilitar su visión ecográfica12. Sin embargo, incluso con los clips con hidrogel y las nuevas sondas ecográficas, la localización y la recuperación del ganglio clipado puede ser problemática hasta en el 30% de los casos13. Las 2técnicas más empleadas para dicha recuperación son:

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  Arpón ecoguiado (fig. 3): consiste en la colocación, de manera ecoguiada, de un arpón en el ganglio clipado durante el preoperatorio inmediato, con el fin de orientar al cirujano para su recuperación posterior. En 2015, Plecha et al.14 describieron esta técnica, con un 97,3% de éxito a la hora de recuperar el ganglio durante la cirugía. Sin embargo, en un estudio posterior15, hallaron limitaciones importantes de la técnica, como la dificultad para ver el ganglio clipado mediante ecografía y la elevada tasa de fracasos en la recuperación del clip en su serie (30%).

  
  

  Figura 3.

  Mamografía tras la implantación de arpón ecoguiado. El arpón se observa en la adenopatía marcada con clip (flecha).

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  Ecografía intraoperatoria: consiste en realizar una cirugía ecoguiada, localizando el ganglio clipado de manera directa en quirófano con una sonda ecográfica intraoperatoria. Esta técnica fue mayormente descrita por el único grupo español que ha publicado sobre la DAD hasta la fecha, dentro del estudio ILINA9. En dicho trabajo, también de validación en 46 pacientes (también realizaron LA posterior) pudieron localizar y extirpar el ganglio mediante ecografía intraoperatoria en el 95,7% de los casos, con una TFN del 4,1%, concluyendo que, en manos con experiencia, esta técnica es válida y factible, y con menores molestias para la paciente.

Consiste en una semilla de titanio marcada con 125I, que se implanta en la zona a marcar antes de iniciar la QTNA. Durante la cirugía, se localiza con una sonda de detección gamma manual el ganglio para su exéresis. El principal estudio que describe la técnica y demuestra su utilidad es el trabajo Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds (MARI)16, en el cual, tras una media de 17 semanas desde su implantación, realizaron una DAD a 100 pacientes, con una tasa de localización del 97% y una TFN del 7%. El trabajo posterior de Caudle et al.3 también utilizó semillas yodadas como localizador, pero implantado durante la semana previa a la intervención. Como principal ventaja, presenta la facilidad de localización de la semilla intraoperatoriamente con la sonda gammagráfica. Sus principales limitaciones son: la radiactividad que genera, si bien las tasas de radiación emitidas son tan bajas (0,04-0,19 mCi) que permite mantenerlo implantado durante todo el tratamiento neoadyuvante y la necesidad de un especialista en medicina nuclear junto con infraestructura para manipular y desechar este tipo de semillas, no disponible en todos los centros. Dada su alta tasa de éxito en la localización intraoperatoria, el uso de las semillas de radioyodo podría postularse como una alternativa válida al pinzamiento clásico.

Es una semilla de óxido de hierro baja en níquel, que se puede implantar a una profundidad de hasta 3-4cm y mantenerse en el tejido sin restricción de tiempo17. Dicha semilla es localizada por una sonda que genera un campo magnético alternante, que la magnetiza y permite su localización en cuentas numéricas y audio de manera intraoperatoria. Es un método seguro y fiable para la cirugía conservadora mamaria18 y recientemente se han publicado los primeros estudios de factibilidad de la técnica en ganglios axilares, con una tasa de detección del 97%19, si bien no existen trabajos sobre su uso específico en la DAD. Al haber muy pocos estudios sobre el tema, y no existir estudios comparativos con el resto de marcadores, todavía no se conocen las limitaciones de la técnica, pero los estudios de factibilidad muestran la semilla ferromagnética como otra opción respecto al marcaje clásico con clip o con semilla yodada.

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  Tecnología de radar y luz infrarrojos20,21: consiste en la implantación de un reflector radar o infrarrojo en la zona, para posteriormente localizar la reflexión de las ondas de radar o infrarrojas mediante una sonda intraoperatoria. Se está probando en la cirugía mamaria, aunque todavía no se aplica en la axila debido al gran tamaño del reflector (hasta 1,2cm).

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  Identificadores por radiofrecuencia: recientemente aprobados por la Food and Drug Administration para su uso en humanos. Consiste en la colocación de un microchip encapsulado, que emite una señal de radiofrecuencia que puede ser detectada por una sonda intraoperatoria. Descrito por primera vez en 200822, se ha utilizado únicamente en lesiones no palpables de mama23.