La profilaxis antibiótica (PA) en cirugía es una de las medidas más eficaces para la prevención de la infección de localización quirúrgica (ILQ). A pesar de ello, su uso es con frecuencia inadecuado, en general porque no se administra según las guías, no se inicia en el momento adecuado o porque se prolonga demasiado. Esta administración inadecuada puede incrementar el riesgo de ILQ, de toxicidades y de resistencias bacterianas, cuyo control es un objetivo prioritario de las autoridades sanitarias.

El avance y la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas, el incremento del número de trasplantes, y la emergencia y expansión de microorganismos multirresistentes, obliga a revisar las pautas de PA utilizada en décadas anteriores.

El último documento de consenso español de PA se publicó en 2002. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC), conjuntamente con la Asociación Española de Cirujanos (AEC) ha revisado y actualizado las recomendaciones de PA para adaptarlas a cada tipo de intervención quirúrgica y a la epidemiología actual. Las recomendaciones realizadas en este documento están basadas en la evidencia científica. Cuando no ha sido posible encontrar evidencia de calidad los coordinadores y autores del documento han dado una recomendación basada en conocimientos de etiopatogenia y factores de riesgos de ILQ, en estudios farmacocinéticos de los antibióticos utilizados en profilaxis y en la experiencia clínica.

Este documento de consenso pretende proporcionar unas directrices que permitan un manejo estandarizado de la PA en cirugía electiva, con un uso racional, seguro y efectivo de los antimicrobianos para la prevención de las ILQ.

Este documento se centra exclusivamente en la PA quirúrgica y no abarca otras medidas que se han demostrado eficaces en la prevención de la ILQ, como la descolonización de Staphylococcus aureus o la antisepsia de la piel. Se dan unas recomendaciones generales de PA e indicaciones específicas por tipos de procedimientos quirúrgicos, con grados de recomendación según la evidencia científica. Se facilitan los antimicrobianos y las dosis recomendadas, aunque se excluyen algunos que el comité ha considerado no adecuados para la profilaxis por la elevada tasa de resistencias actuales, excesivo espectro, impacto ecológico o capacidad de inducir resistencias (p. ej., quinolonas o ertapenem). También se hacen recomendaciones acerca de la duración, la profilaxis en huéspedes especiales y en situación epidemiológica de multirresistencia.

Una de las limitaciones más importantes de este documento es que no siempre se pueden dar recomendaciones con alto grado de evidencia debido al diseño de la mayoría de los trabajos, la escasez de estudios comparativos con placebo o diferentes antimicrobianos que estudien la eficacia de la PA y a la baja incidencia de infecciones en la mayoría de los procedimientos. En ocasiones se dan recomendaciones por inferencia de la evidencia en otras cirugías en la misma región anatómica y con espectro microbiano similar. Aunque se recomiendan determinados tipos de antibióticos, su elección debe adaptarse a la epidemiología local y a los programas de optimización del uso de antimicrobianos en cada centro. No es posible hacer indicaciones generales en situaciones complejas, como pacientes sometidos a múltiples cirugías y que han recibido diversos antimicrobianos, donde habrá que individualizar la profilaxis dependiendo del riesgo de infección y del estado de colonización del paciente.

El documento está dirigido a los profesionales de atención especializada implicados en el procedimiento quirúrgico, como anestesistas y cirujanos, y en aquellos que participan en la prevención de la infección quirúrgica, como infectólogos, microbiólogos, preventivistas y farmacéuticos.

Las 2 sociedades nombraron coordinadores para este proyecto, un infectólogo (MDT) y un cirujano (JMB), que seleccionaron al resto del panel de expertos, que incluye cirujanos, infectólogos, internistas y microbiólogos. El manuscrito final estuvo a disposición de los miembros de ambas sociedades para su revisión y sugerencias.

El documento es una actualización del publicado en 2002, basado en guías publicadas recientemente en las que se contestan a preguntas de interés clínico.

Con el fin de responder a cada pregunta, se realizó una búsqueda sistemática bibliográfica (Biblioteca Cochrane Plus [Cochrane Library], Medline, EMBASE, Scopus, Tryp database, DARE), desde 1970 hasta octubre de 2018, aunque se incluyen algunos trabajos que se publicaron durante la revisión del documento y que se consideraron relevantes. Los términos de búsqueda se especifican en cada apartado del documento original.

De acuerdo con la normativa de la SEIMC se utilizaron los criterios establecidos por la SEIMC para la gradación de la evidencia (tabla 2 del documento original) y la evaluación de la calidad metodológica de acuerdo con la Agree Colaboration (http://www.agreecollaboration.org).

El texto completo fue revisado y aprobado por todos los autores, y estuvo abierto en la página web de la SEIMC para su revisión por todos los socios. Los conflictos de intereses de todos los miembros del panel de expertos se especifican al final del documento.

Se han descrito unos criterios generales a partir de los que se puede prescindir de la PA (tabla 6 del documento original). En cirugía limpia no protésica de duración inferior a 2h, sin gran atrición tisular, no es necesario emplear PA puesto que la tasa de infección debe situarse muy por debajo del 3%. La profilaxis está indicada cuando se coloca una prótesis o un implante intravascular y cuando los efectos de la infección sean muy graves (endoftalmitis, infección de una malla o de un dispositivo de acceso vascular).

La PA no está recomendada en la cirugía limpia sin implante. Está recomendada si la operación se acompaña de un implante o existen los factores de riesgo que se detallan en la tabla 6 del documento original.

Existe controversia acerca de la profilaxis en cirugía herniaria. Ante la dificultad de predecir alguno de los factores de riesgo de ILQ en el período preoperatorio, se recomienda la profilaxis en herniorrafia y hernioplastia inguinal abierta y en el resto de las hernioplastias abdominales (por inferencia a partir de la evidencia en hernia inguinal).

La profilaxis es eficaz en la cirugía oncológica de mama sin reconstrucción, en la reconstrucción inmediata, en la cirugía de reducción de mama y en los implantes con fines estéticos.

By-pass aortocoronario y recambio valvular. La PA en este tipo de procedimientos disminuye de manera eficaz la tasa de infección asociada. Las cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación son los antimicrobianos más utilizados, no hay una evidencia clara que apoye el uso de un glucopéptido como profilaxis en instituciones con una prevalencia elevada de SARM. Una dosis única de antibiótico parece suficiente si se mantienen los niveles séricos durante el procedimiento.

No existe evidencia sobre la PA antes de la implantación de válvula cardiaca por vía transaórtica o TAVI, pero parece razonable la administración de una dosis de antibiótico antes del procedimiento.

Inserción de marcapasos y desfibriladores. La PA ha demostrado su eficacia en varios estudios y en un metaanálisis.

Implantación de catéteres de acceso vascular central. No se recomienda la profilaxis antes de la inserción de catéteres vasculares centrales, ni tampoco el sellado antibiótico de manera rutinaria antes de insertar o manipular un catéter intravascular.

Cirugía vascular periférica (percutánea y abierta). La PA se recomienda en procedimientos con colocación de material protésico o en los de alto riesgo como reparación de aneurismas, trombendarterectomía o bypass venosos. Los procedimientos braquiocefálicos (endarterectomía carotídea, reparación de la arteria braquial) sin implantación de material protésico no parecen beneficiarse de la PA. Los factores de riesgo asociados a la colocación de stents son: duración prolongada (>2h), reintervenciones, stents en extremidades inferiores, hematomas, portadores de otros dispositivos intravasculares e inmunosuprimidos.

Se recomienda el uso de antibióticos intracamerales administrados a la conclusión de la cirugía, en cirugía de cataratas y cirugía de glaucoma/injertos corneales. En los traumatismos penetrantes oculares se recomienda la PA intravítrea. La PA también está indicada en cirugía del lacrimal.

Craneotomía. La PA disminuye la tasa de infección tras la realización de una craneotomía, tanto en la aparición de ILQ como en el desarrollo de meningitis.

Colocación de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) o ventrículo-auricular (DVA) y drenaje ventricular externo (DVE). La PA es recomendada en la colocación de DVP, DVA y VVE. No se recomienda para la colocación de sensor de presión intracraneal.

Cirugía a través de senos paranasales o faringe. La utilización de PA ultracorta parece eficaz, segura y barata para la prevención de meningitis tras cirugía transesfenoidal.

Cirugía limpia: cirugía de glándulas salivares, tiroidectomía, paratiroidectomía, vaciamiento ganglionar, sin entrada en mucosas oral, respiratoria o digestiva. La administración de PA no reduce la ILQ en pacientes sometidos a cirugía limpia de cabeza y cuello. Cuando va acompañada de disección ganglionar cervical, la extensa exposición de los tejidos puede incrementar el riesgo de infección, por lo que puede considerarse la profilaxis en pacientes con linfadenectomías extensas o cirugía cervical con resección multivisceral.

Cirugía limpia-contaminada: amigdalectomía, adenoidectomía, laringuectomía, traqueotomía y cualquier otra cirugía en la que se realice incisión de la mucosa faringo-laríngea. La PA es recomendada en cirugía de cabeza y cuello limpia-contaminada, excepto en adenoidectomía y amigdalectomía. Se aconseja también en cirugía oncológica por neoplasias de cabeza y cuello, donde se ha observado una elevada tasa de infección quirúrgica.

Cirugía de senos paranasales y de oído medio. No se recomienda la PA en la cirugía endoscópica de los senos paranasales ni en cirugía limpia otológica. En cambio, se aconseja la aplicación tópica de antibiótico después de timpanoplastia y la PA en cirugía limpia contaminada y contaminada. La PA en el implante coclear es controvertido, está indicada por inferencia de la cirugía limpia con colocación de implante.

Cirugía maxilofacial. No se ha demostrado beneficio de la PA en la septoplastia y la rinoplastia simple a pesar de ser una cirugía limpia-contaminada. En la rinoplastia compleja (revisión, prótesis) sí estaría recomendada.

Fracturas maxilofaciales. La información sobre el impacto de la profilaxis en la cirugía de fracturas maxilofaciales es limitada, pero en general se recomienda la PA, sobre todo en la fractura mandibular que requiera reducción abierta.

Procedimientos odontológicos. En extracción dental, implante oral o endodoncia no se recomienda la PA, que solo sería necesaria si existen factores de riesgo (edad, cirugía o infección previa, tabaquismo, enfermedades sistémicas y extracción traumática). La PA está recomendada en la implantación de injerto óseo a través de la cavidad oral.

Los procedimientos quirúrgicos traumatológicos y ortopédicos son mayoritariamente cirugía limpia, con frecuencia acompañadas de implantes y, aunque la incidencia de ILQ es baja, esta complicación puede ser catastrófica, recomendándose PA en la mayoría de ellos. La PA no está recomendada en pacientes sometidos a cirugía limpia ortopédica que no se acompaña de instrumentación, incluida la artroscopia sin ligamentoplastia ni en la retirada de implante ortopédico.

Reducción de fractura cerrada con material osteosíntesis. Los pacientes con fracturas de cadera suelen ser ancianos, con comorbilidades y muchas veces institucionalizados. En ellos, con frecuencia se detectan infecciones por SARM o polimicrobianas con la implicación de bacilos gramnegativos. Se recomienda la PA en la reducción de fractura cerrada con material osteosíntesis, con cobertura para SARM si hay factores de riesgo.

Intervención de fractura abierta. La PA debe administrase lo más cercano al momento de la fractura. En las fracturas grados I y II de Gustilo se recomienda mantener hasta 24h del desbridamiento, y en las de grado IIIA un máximo de 72h o hasta la cobertura de los tejidos blandos.

Artroplastias (PTC, PTR, megaprótesis tumorales, primarias y revisión). La PA en monodosis demuestra un beneficio. En las artroplastias de revisión por infección protésica, se incrementa el riesgo de infección y de infecciones por microorganismos resistentes, por lo que se recomienda PA de amplio espectro que cubra el microorganismo causante de la infección inicial.

Laminectomías y discectomías sin/con instrumentación. La PA está recomendada.

Amputación de miembros. La PA está recomendada en la amputación de extremidades inferiores al menos 24h.

Cirugía torácica mayor y mínimamente invasiva. Se recomienda la PA en cirugía torácica mayor y cirugía mínimamente invasiva (videotoracoscopia, mediastinoscopia).

Colocación de tubo torácico, traumatismo penetrante. No está recomendada en la colocación electiva de tubos torácicos, pero sí en caso de traumatismo torácico penetrante.

Con rotura de mucosa (esofaguectomía, gastrectomía, duodeno-pancreatectomía cefálica). Se recomienda la PA.

Sin rotura de mucosa (cirugía de reflujo gastroesofágico, achalasia, vagotomía). La PA solo está recomendada en pacientes de alto riesgo (obesidad mórbida, obstrucción intestinal, hipoclorhidria, hemorragia gástrica, neoplasia, perforación, inmunosupresión o clasificación ASA>3).

Implantación de PEG (gastrotomía percutánea endoscópica). Recomendada la PA.

Cirugía bariátrica. Por extrapolación de procedimientos similares la PA está recomendada, ajustada al peso.

Está recomendada la PA al ser una cirugía limpia contaminada, por inferencia de otras localizaciones sobre todo de la colorrectal.

La esplenectomía no traumática no tiene indicación de PA, sí la tienen la esplenectomía traumática o la electiva en pacientes de alto riesgo (inmudeprimidos o bajo tratamiento inmunosupresor, ancianos con enfermedades debilitantes, cirugía >120min o pérdida sanguínea elevada).

Indicada la PA preoperatoria con cobertura frente a aerobios y anaerobios, manteniéndola no más de 24h si existe lesión de víscera hueca. En caso de shock hemorrágico la dosis debe ser 2-3 veces mayor y repetida después de cada 10 unidades de sangre transfundida.

Se recomienda la PA en apendicectomía no complicada, pero la complicada es tributaria de tratamiento antibiótico (absceso, plastrón, peritonitis difusa o perforación).

La cirugía colorrectal electiva es limpia-contaminada y presenta las tasas de ILQ más altas de la cirugía gastrointestinal. La PA electiva disminuye la tasa de ILQ. Se recomienda la preparación mecánica del colon asociada a antibióticos orales en cirugía colorrectal electiva.

Colecistectomía y cirugía biliar. En la colecistectomía laparoscópica en pacientes de bajo riesgo la PA no está recomendada, pero debería considerarse en colecistectomía abierta y todas las situaciones de alto riesgo: intervención de emergencia, inmunodepresión, diabetes, embarazo, edad >70 años, clasificación ASA≥3, episodio de cólico biliar dentro de los 30 días previos al procedimiento, ictericia, coledocolitiasis, colangitis, cirugía biliar previa, colecistitis aguda en los últimos 6 meses, pancreatitis litiásica y prótesis en vía biliar y antibioterapia en el último mes.

Cirugía hepática. La PA no está recomendada en hepatectomía simple, pero sí en hepatectomía mayor (incluye resección biliar extrahepática). En caso de cultivo biliar previo se aconsejar ajustar la PA a los mismos.

Cirugía pancreática. La PA está indicada por inferencia de la cirugía biliar. Cuando existen cultivos previos de la bilis se puede ajustar la antibioterapia al patrón de sensibilidad de los microorganismos aislados.

No existen estudios prospectivos, pero dado el abordaje radical de la carcinomatosis peritoneal parece indicado administrar PA adaptada al procedimiento que se realice (esplenectomía, pancreatectomía, colecistectomía, apendicectomía, linfadenectomías y resecciones viscerales gastrointestinales o colorrectales).

La cirugía urológica, abierta o laparoscópica, está clasificada como limpia-contaminada y es tributaria de PA. La cistoscopia simple, la cirugía endourológica ambulatoria y la litotricia extracorpórea son procedimientos invasivos no tributarios de profilaxis, salvo que existan factores de riesgo que alteren la respuesta frente a las infecciones: edad avanzada, anomalías anatómicas del tracto urinario, situación nutricional deficiente, tabaquismo, uso crónico de corticosteroides, inmunodeficiencias, catéteres externos, material endógeno o exógeno colonizado, infección distante u hospitalización prolongada. La recomendación de profilaxis en procedimientos urológicos abiertos o laparoscópicos como la nefrectomía, se basa en las recomendaciones generales de profilaxis según el grado de contaminación. Cuando está indicada la PA, una dosis preoperatoria previene la infección, el tipo de antibiótico ha de adaptarse al patrón de sensibilidad local y programas de optimización de antimicrobianos del centro.

Resección transuretral de próstata. Los estudios aleatorizados aconsejan la administración de PA.

Resección transuretral de tumor vesical. La PA no está recomendada a no ser que existan factores de riesgo o se trate de tumores de gran tamaño.

Ureteroscopia con extracción de cálculos y litotricia extracorpórea. Se sugiere que la PA se limite a la litiasis ureteral no complicada en pacientes con factores de riesgo o en pacientes con litiasis ureteral complicada o impactada.

Nefrectomía abierta o laparoscópica. Al tratarse de cirugía limpia, no está indicada la PA, excepto en pacientes de alto riesgo.

Nefrolitotomía percutánea. La nefrolitotomía percutánea con orina estéril es cirugía limpia-contaminada y tributario de PA.

Prostatectomía simple (vía abdominal y laparoscópica). Es cirugía limpia-contaminada y tiene indicación de PA.

Cistectomía radical con entrada en el tracto intestinal. Derivaciones urinarias. Es cirugía limpia-contaminada con resección intestinal, con alta tasa de infección postquirúrgica, por lo que se recomienda PA.

Biopsia transrectal de próstata. Dos metaanálisis han demostrado el beneficio de la PA en monodosis.

Cesárea. La PA está recomendada en la cesárea urgente y electiva. Varios estudios y metaanálisis y las guías más recientes apoyan su administración antes de la incisión.

Histerectomía. La histerectomía vaginal y abdominal, se consideran cirugía limpia-contaminada tributaria de PA.

Anexectomía y ligadura de trompas. Se consideran cirugía limpia, con bajo riesgo de infección, que no precisa PA.

Aborto inducido o legrados puerperales. La PA está recomendada en el aborto quirúrgico del primer y segundo trimestre o legrados puerperales, no está recomendada en el aborto médico.

Reparación de desgarros vaginales posparto. Se recomienda administrar PA en los desgarros vaginales posparto grados III y IV (los que afectan a ano o recto, respectivamente).

Los trasplantes de riñón, páncreas, hígado, intestino delgado, corazón y pulmón se asocian a una alta tasa de ILQ, a veces con la pérdida del injerto, por lo que se recomienda la PA. No existen estudios comparativos de calidad que evalúen su eficacia ni la mejor pauta de antibiótico. Las recomendaciones se basan en estudios observacionales y en la inferencia de otras cirugías, adaptadas a la microbiología previa.