Una de las decisiones más complejas en el tratamiento de pacientes graves es la de su ingreso en servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). Hoy en día se acepta que los pacientes más graves, con mayor riesgo de muerte, se beneficien de una estrecha vigilancia así como de la aplicación de técnicas terapéuticas que no se pueden proporcionar en las plantas de hospitalización convencionales. Sin embargo, el número de camas en las UCI es limitado, lo que obliga a que el ingreso de un paciente en este servicio sea precedido de una reflexión para evitar admitir pacientes que no se beneficiarán de los cuidados críticos (en perjuicio de otros que podrían beneficiarse).

En el campo de las enfermedades infecciosas este problema adquiere una importancia especial, ya que determinar el momento en que el paciente puede beneficiarse de los cuidados de la UCI es difícil, tanto si es demasiado pronto (por tanto se ingresan muchos pacientes que no requerirían estos cuidados) como si es demasiado tarde (y por esto se incrementa la mortalidad que acompaña a los procesos infecciosos). Para ayudar en la toma de esta decisión, hace una década un grupo de expertos pertenecientes a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias publicaron unas recomendaciones de ingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientes adultos con infecciones graves1 en las que se proponían unos criterios de ingreso según diferentes enfermedades. El presente documento pretende actualizar estas recomendaciones y aportar una herramienta que sirva para evaluar la gravedad de los pacientes con infecciones y facilite la toma de decisiones respecto al ingreso de estos pacientes en la UCI.

Estas recomendaciones se han actualizado por médicos expertos en el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas, pertenecientes a las 2 sociedades anteriormente mencionadas y están dirigidas a médicos que atienden pacientes con infecciones graves, no solamente a los especialistas en UCI, sino a especialistas en enfermedades infecciosas, internistas, neumólogos, etc., así como médicos relacionados con los servicios de emergencias.

Varios trabajos publicados recientemente, entre los que se encuentran series prospectivas multicéntricas europeas2,3 y un estudio de base poblacional de la comunidad de Madrid4, demuestran el mal pronóstico de aquellos pacientes con infección y alteraciones de la función de algún sistema u órgano (sepsis grave o shock séptico). En estos trabajos se observa que la mortalidad intra-UCI y la mortalidad hospitalaria de pacientes con sepsis grave se sitúa entre el 20 y el 50%. Este dato es subestimado y por esto no es infrecuente encontrar pacientes en situación de sepsis grave durante muchas horas en áreas de urgencias en espera de ingreso hospitalario o que hayan ingresado en plantas generales de hospitalización sin un tratamiento óptimo. Estos pacientes se trasladan tardíamente a un área de cuidados intensivos cuando se desarrolla hipotensión refractaria a la expansión de volumen, hipoxemia a pesar del aumento de fracción inspiratoria de oxígeno o descenso del grado de consciencia.

El motivo por el que puede ser conveniente detectar precozmente a los pacientes de riesgo en los términos descritos en la tabla 1 no es únicamente su categorización pronóstica. El inicio precoz de una serie de medidas, bien en el propio servicio de urgencias o bien en la UCI, puede disminuir de manera significativa la mortalidad asociada a la sepsis grave y al shock séptico5. La importancia del factor tiempo se ha estudiado particularmente en pacientes con signos de sepsis e hipotensión6, en los que la «ventana» para corregir las alteraciones hemodinámicas, y así reducir el riesgo de muerte, es tan corta como 6 h. En consecuencia, se ha llegado a conceder la misma importancia a la rápida administración del tratamiento adecuado de la sepsis grave que la que se atribuye a la revascularización coronaria precoz de pacientes con infarto agudo de miocardio7.

Tabla 1. Definiciones de sepsis, sepsis grave y shock séptico

En un paciente en que se documenta o se sospecha una infección debe comprobarse en primer lugar la presencia de los signos de respuesta inflamatoria sistémica, según la definición clásica8. Recientemente se ha ampliado la lista de signos y síntomas que reflejan la respuesta del huésped a la infección9 que deben interpretarse de forma adecuada. La presencia de los corticoides sistémicos aumenta el recuento leucocitario; la administración de analgésicos interfiere los mecanismos de la fiebre; el empleo de fármacos antiarrítmicos minimiza la taquicardia; finalmente, la taquipnea o hiperventilación pueden ser de causa distinta a la sepsis, como el dolor o la agitación7.

En segundo lugar, es necesario revisar los marcadores de función de los sistemas y órganos, ya que la alteración puede atribuirse a la sepsis (tabla 2). Es necesario discernir si el trastorno se debe a la sepsis y descartar enfermedades previas que cursan por ejemplo con hiperbilirrubinemia, oliguria, trombocitopenia o descenso del grado de consciencia de causa medicamentosa o yatrógena. En pacientes con sepsis y presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg es obligatorio descartar otras causas de hipotensión.

Tabla 2. Definición de disfunción orgánica

Una vez que se confirma la hipotensión asociada a sepsis se recomienda administrar una carga de volumen de 500 a 1.000 ml (20 ml/kg) de cristaloides o de 300 a 500 ml de coloides en 30 min. El objetivo es alcanzar y mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg. En aquellos pacientes en los que se restaura la presión arterial tras la carga de volumen, es necesario descartar la persistencia de hipoperfusión tisular mediante la exploración clínica o la determinación de lactato5. La obtención rápida de cultivos y el inicio precoz del tratamiento antibiótico (antes de las 3 primeras horas del ingreso del paciente en urgencias) se debe realizar independientemente de que se haga posteriormente una valoración de ingreso en la UCI y no debe posponerse a la ubicación hospitalaria del paciente10,11.

La alteración de la función respiratoria es la que con mayor frecuencia se asocia a la sepsis. Suele manifestarse como un deterioro de la oxigenación con infiltrados radiológicos bilaterales en la radiografía de tórax y se conoce como «lesión pulmonar aguda». Esta disfunción lleva a un porcentaje importante de pacientes a necesitar intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Su evaluación requiere descartar la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva así como de enfermedad pulmonar crónica relevante. Por último, es imprescindible valorar las posibles contraindicaciones para que el paciente reciba las medidas de soporte implícitas en su ingreso en la UCI. Esta valoración tendrá en cuenta elementos como la reversibilidad del cuadro séptico, la situación basal del paciente, así como la voluntad de la familia y la que pueda haber expresado con antelación el paciente.

En pacientes que cumplen criterios de sepsis se recomienda considerar el ingreso en una UCI si se dan las siguientes circunstancias:

• 1. inestabilidad hemodinámica por persistencia de cualquiera de los siguientes criterios después de carga de volumen y con presencia de signos clínicos de mala perfusión cutánea, cuando: a) la PAS sea inferior a 90 mmHg o la presión arterial media sea inferior a 65 mmHg, y b) el lactato sérico sea superior a 2 mmol/l o tenga acidosis metabólica;
• 2. insuficiencia respiratoria aguda con cociente entre presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) inferior a 300;
• 3. puntuación de la escala de Glasgow inferior a 14, una vez que se descartaron los procesos intracraneales o las causas medicamentosas, y
• 4. los casos de sepsis con disfunción aislada renal, hematológica o hepática requieren valoración individualizada del riesgo y seguimiento para la detección precoz de otras alteraciones orgánicas.

La necesidad de tener criterios adecuados para el ingreso de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en las UCI se fundamenta en las siguientes razones: a) el ingreso adecuado de los pacientes optimiza la utilización de los recursos limitados de las UCI; b) el retraso en el ingreso en la UCI de pacientes con insuficiencia respiratoria o shock séptico se asocia a una mayor mortalidad, y c) el espectro etiológico de la NAC grave es diferente del de la NAC no grave, con implicaciones significativas en las técnicas diagnósticas y en el tratamiento empírico.

Las escalas que se utilizaron para clasificar a los pacientes con NAC grave, empleadas como criterios de ingreso en la UCI, son demasiado sensibles y poco específicas para ayudar a la decisión del ingreso en la UCI. Hasta la actualidad, los mejores criterios existentes de ingreso en la UCI son los que publicaron y validaron Ewig et al12,13, estos criterios se adaptaron en las normativas de la ATS (American Thoracic Society) para la NAC; se los denomina criterios de la ATS modificados14. Estos criterios recomiendan ingresar un paciente en la UCI cuando se cumpla un criterio mayor o 2 criterios menores. Se consideran criterios mayores: a) el requerimiento de ventilación artificial y b) el shock séptico; mientras que se consideran criterios menores: a) la PAS inferior a 90 mmHg; b) el cociente entre PaO2 y FiO2 inferior a 250, y c) la presencia de infiltrados multilobulillares. En el primer estudio que Ewig et al12 publicaron la sensibilidad fue del 78%, la especificidad fue del 94%, el valor predictivo positivo fue del 75% y el valor predictivo negativo fue del 95%. Estos valores se han confirmado, aunque con variaciones, en estudios posteriores13,15,16, por lo que se recomiendan actualmente.

En las nuevas normativas de la ATS en colaboración con la IDSA (Infectious Disesases Society of America), publicadas recientemente17, en un intento de mejorar los valores operativos, se proponen nuevos criterios que se basan en la adición de varios criterios menores a los ya existentes que se basan en estudios individuales que demuestran su relación con una mayor mortalidad18. Estos criterios se reflejan en la tabla 3. En el caso de los criterios menores se recomienda el ingreso en la UCI cuando se cumplan 3 de éstos. Estos criterios no se han validado en su conjunto ni está claro si el peso de cada uno de éstos es igual de importante. Sería de gran interés realizar una validación prospectiva de este conjunto de criterios.

Tabla 3. Criterios para el ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes con neumonía comunitaria grave

En la actualidad, y de acuerdo con las últimas guías de la ATS/IDSA sobre neumonía nosocomial19, no hay criterios de gravedad validados ni propuestos. Esto se debe en parte a que la valoración inicial de la gravedad no es importante para determinar los grupos de tratamiento empírico. Parece de sentido común que aquellos pacientes que requieran ventilación mecánica o que presenten shock séptico deban ingresar en la UCI, pero no se ha estudiado el valor pronóstico de otros criterios menores en cuanto a la evolución de la neumonía adquirida en el hospital, aunque seguramente el estado de gravedad determinada por el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) al momento de valoración pueda ser un buen índice que refleje el pronóstico del paciente. Los expertos de diversos grupos científicos españoles han redactado unas recomendaciones de ingreso en la UCI de pacientes con neumonía grave20 y han tomado como referencia las guías de la ATS/IDSA, pero esos criterios que reflejan la gravedad de la neumonía nosocomial no se han validado como criterios de ingreso en la UCI.

Las infecciones intraabdominales, tanto las infecciones nosocomiales como las infecciones adquiridas en la comunidad, representan alrededor del 15% de todas las infecciones de los pacientes ingresados en la UCI2,21. La mortalidad que se asocia a estas infecciones es elevada y es un factor independiente relacionado con la mala evolución de los pacientes21. Si bien estos datos se refieren a pacientes ya ingresados en la UCI, es lógico suponer que los pacientes ingresados en las plantas de cirugía con peritonitis secundaria deban tener igualmente una elevada mortalidad, por lo que en estos pacientes se debe extremar la vigilancia para detectar precozmente aquellos pacientes que pueden precisar de cuidados en la UCI.

Como ocurre con otras infecciones, no se ha estudiado específicamente la idoneidad del ingreso de los pacientes con infecciones intraabdominales en la UCI, pero se tiene un conocimiento relativamente amplio (en pacientes con peritonitis) sobre la evaluación de la gravedad y los factores asociados a mal pronóstico y se asume que los pacientes que los tienen son, en principio, subsidiarios de ingreso en la UCI.

Además de las complicaciones relacionadas con la cirugía, los pacientes posquirúrgicos pueden tener otra serie de infecciones nosocomiales con riesgo para su vida y que, por tanto, pueden requerir de un ingreso en la UCI. La neumonía es la infección más frecuente de todas las infecciones nosocomiales y es la de mayor riesgo potencial. La presencia de neumonía incrementa en 4 veces el riesgo de muerte en un paciente posquirúrgico, incrementa la estancia hospitalaria en 11 días e incrementa el coste en un 75%22,23. Otras infecciones que pueden afectar frecuentemente a pacientes posquirúrgicos, además de las referidas al lecho quirúrgico, son las infecciones relacionadas con catéteres vasculares o las infecciones urinarias.

Más que el hecho en sí de presentar una infección nosocomial, lo que tiene importancia pronóstica es la repercusión de ésta, por lo que se han buscado diferentes escalas que ayuden a seleccionar los pacientes con más riesgo de tener complicaciones. La escala más empleada es la APACHE II, que ha demostrado un índice útil para identificar a los pacientes postoperados de peritonitis con mayor mortalidad24–27. Otras escalas como la Simplified Acute Physiologic Scale, el índice de Manheim o el número de órganos en fallo también han demostrado ser predictores de mortalidad26.

Los pacientes con infecciones intraabdominales pueden requerir ingreso en la UCI si cumplen alguna de las siguientes condiciones:

• 1) control postoperatorio inmediato en los pacientes con factores de riesgo de mala evolución, como edad, estado de desnutrición, APACHE II superior a 20 puntos, tratamiento quirúrgico no resolutivo, disfunción multiorgánica previa a la cirugía, tratamiento antibiótico inadecuado y presencia de microorganismos multirresistentes;
• 2) presencia de sepsis grave y shock séptico con los criterios referidos anteriormente;
• 3) insuficiencia respiratoria grave de cualquier origen que requiera soporte ventilatorio, invasivo o no invasivo.

Las meningitis bacterianas son las que con más frecuencia necesitan ingreso en una UCI, mientras que otras meningitis (generalmente de curso subagudo o crónico), como la tuberculosa o las causadas por hongos, sólo en alguna ocasión requieren de ese tipo de hospitalización. Las encefalitis, focales o difusas, son las infecciones víricas del sistema nervioso central (SNC) que con alguna frecuencia precisan ingreso en una UCI.

La meningitis bacteriana se diagnostica habitualmente en los servicios de urgencias, en los que de ordinario se inicia el tratamiento, dado que se trata de una urgencia médica y allí se decide el lugar de hospitalización.

El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico por encima de las 3 h desde el diagnóstico de la meningitis neumocócica se ha relacionado con el incremento en la mortalidad28. Por tanto, la identificación rápida de pacientes con sospecha de meningitis y el inicio del tratamiento son aspectos esenciales para disminuir la mortalidad. En un estudio29, la clásica tríada de fiebre, rigidez de nuca y cambios en el estado mental solamente estuvo presente en el 44% de los episodios de meningitis comunitaria, pero el 95% de los pacientes tuvo por lo menos 2 de los 4 síntomas, los 3 referidos anteriormente y la cefalea.

En el estudio antes referido29 los factores relacionados con la mortalidad en pacientes adultos con meningitis aguda bacteriana fueron la afectación sistémica, el bajo grado de consciencia y la infección por Streptococcus pneumoniae. En este estudio, la mortalidad de los pacientes por S. pneumoniae fue muy superior a la mortalidad de los pacientes con infección que murieron a causa de Neisseria meningitidis (el 30 frente al 7%; p<0,001). Además, la meningitis neumocócica se asocia a una mayor tasa de secuelas neurológicas, por esto es necesario tratar de aproximarse a la etiología a la par que se inicia el tratamiento. En otro estudio que ha examinado la evolución general de pacientes con meningitis adquirida en la comunidad que requirieron ingreso en la UCI30, los factores relacionados con la mortalidad fueron la edad superior a 50 años, la presencia de convulsiones o la focalidad neurológica al ingreso, una puntuación en la escala de Glasgow de 10 o menor y una puntuación APACHE II al ingreso superior a 13. Solamente la escala APACHE II se seleccionó en el análisis multivariante como factor predictivo de mortalidad (odds ratio de 8,74, intervalo de confianza del 95%, rango de 1,70 a 44,77; p = 0,009).

Si la tinción de Gram en el líquido cefalorraquídeo es negativa y la determinación en el líquido cefalorraquídeo del antígeno neumocócico (mediante una prueba de inmunocromatografía31) también lo es, puede descartarse la meningitis neumocócica. En caso contrario, además del tratamiento antibiótico apropiado, debe emplearse dexametasona32,33, manitol en algunos casos y fenitoína (por alta incidencia de convulsiones) en los pacientes con antecedentes convulsivos o en los que por edad o existencia de otra enfermedad de base se presuma que la aparición de convulsiones podría aumentar considerablemente la morbilidad e incluso poner en peligro la vida34,35.

La indicación del ingreso en una UCI se establece habitualmente con la finalidad de prevenir o tratar las complicaciones respiratorias y neurológicas, principalmente las derivadas de la hipertensión intracraneal y las convulsiones, por lo que la presencia de alguna de las situaciones siguientes justifica que se clasifique a la meningitis como grave y que deba indicarse su ingreso en la UCI:

• 1. Compromiso neurológico valorado por:
  • a) una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 12. En los casos de mayor gravedad debe considerarse la intubación traqueal a fin de proceder a hiperventilación como medida terapéutica, así como para proteger la vía aérea si presentan un grado de consciencia en la puntuación en la escala de Glasgow inferior a 8. La demora en la intubación puede suponer una grave amenaza para la vida de los pacientes;
  • b) presencia de crisis convulsivas que requieren tratamientos inmediatos o monitorización del electroencefalograma, y
  • c) necesidad de monitorización de la presión intracraneal para optimizar el tratamiento.
• 2. Presencia de inestabilidad hemodinámica o shock séptico, definido según los criterios referidos anteriormente. El caso más frecuente es el de la enfermedad meningocócica (sepsis fulminante), aunque también puede ocurrir en otras etiologías, como en la sepsis neumocócica o estafilocócica.

Para llegar al diagnóstico de endocarditis infecciosa y valorar la necesidad de ingreso o no en la UCI desde los servicios de urgencia o desde las salas de hospitalización es necesario en primer lugar tener una alta sospecha de la infección y sus complicaciones36–41.

Los criterios de ingreso en la UCI se establecen sobre la base de datos clínicos y exámenes complementarios sencillos, que indican la existencia o no de complicaciones derivadas del propio microorganismo (sepsis, metástasis), de la destrucción valvular y de la afectación de las estructuras cardíacas adyacentes, de la función cardíaca y de la existencia de embolias pulmonares o sistémicas36–38,42. Además de la extracción de hemocultivos, en todos los casos se debe realizar lo antes posible un ecocardiograma transtorácico (ETT) o un ecocardiograma transesofágico (ETE) que permitirá confirmar el diagnóstico y evaluar la competencia valvular, la función ventricular y la existencia o no de cardiopatía subyacente o de complicaciones anatómicas36,40,41.

En los últimos años ha cambiado la epidemiología y la etiología de la endocarditis infecciosa. Han aumentado las endocarditis sobre dispositivos intravasculares (prótesis valvulares y marcapasos desfibriladores) y el origen nosocomial; de éstas, el agente etiológico más frecuente es S. aureus43,44.

Los factores pronósticos de la endocarditis infecciosa deben analizarse sobre la base de la localización de la infección (válvulas derechas o izquierdas) y sobre el tipo de válvula afectada (nativa o protésica). La endocarditis derecha sobre válvula nativa se observa casi exclusivamente en los usuarios de drogas por vía intravenosa y en general tiene un buen pronóstico (inferior al 2% de cirugía e inferior al 5% de mortalidad)36,37, aunque la presencia de grandes vegetaciones tricuspídeas y de distrés respiratorio del adulto se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad46–48.

La endocarditis izquierda sobre válvula nativa tiene una elevada morbimortalidad (del 20 al 40% de cirugía y del 10 al 30% de mortalidad)37,38,40,41. La presencia de insuficiencia cardíaca izquierda, de complicaciones neurológicas, de embolias sistémicas, de grandes vegetaciones (iguales o superiores a 1 o 2 cm) o de complicaciones anatómicas (abscesos, fístulas), así como la presencia de determinados microorganismos (S. aureus, bacilos gramnegativos u hongos) y en algunos estudios la edad avanzada (mayores de 65 años) y la comorbilidad se han asociado significativamente a una mayor mortalidad49–54.

La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) empeora el pronóstico de la endocarditis, independientemente de la afectación de las válvulas izquierdas, en aquellos pacientes gravemente inmunodeprimidos (recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/μl) o con criterios de sida37,55. La cirugía cardíaca en los pacientes con VIH no se acompaña de una mayor morbimortalidad56 que en los pacientes sin VIH.

La endocarditis sobre válvula protésica es la que tiene el peor pronóstico, sobre todo en su forma precoz (antes de los 12 meses) con cirugía superior al 60% y mortalidad del 40 al 50 %37,38,40,41. La edad avanzada, la endocarditis protésica asociada a los cuidados sanitarios, la infección por S. aureus, la presencia de un nuevo soplo y la aparición de complicaciones como la insuficiencia cardíaca izquierda, los trastornos de conducción, los abscesos paravalvulares, los accidentes vasculares cerebrales y la bacteriemia persistente se asociaron a una mayor mortalidad57–62.

La cirugía cardíaca ha reducido la mortalidad de la endocarditis sobre válvula nativa y protésica50,59. Sin embargo, no hay estudios que hayan evaluado el riesgo preoperatorio. La EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)63 ha permitido identificar el riesgo preoperatorio de los pacientes que van a recibir cirugía cardíaca valvular o de revascularización coronaria y, en consecuencia, ayudar a la toma de decisiones. El cálculo del riesgo es de fácil realización en la página web oficial de EuroSCORE (URL: www.euroscore.org ). Un estudio preliminar de 181 pacientes con endocarditis infecciosa que requirieron recambio valvular ha comprobado que el EuroSCORE estratifica correctamente el riesgo preoperatorio de estos pacientes64.

Los candidatos a ingresar en la UCI son todos aquellos pacientes que requieran una monitorización invasiva o ventilación asistida debido a la existencia de inestabilidad hemodinámica, arritmias o insuficiencia de uno o más órganos. La insuficiencia cardíaca, el shock séptico y las complicaciones neurológicas son las causas más frecuentes de ingreso en la UCI65,66.

• 1. Causas cardiológicasSon las más frecuentes y generalmente se observan en pacientes con una endocarditis izquierda sobre válvula nativa o protésica (aórtica o mitral)45,49,50. Las más importantes son las siguientes:
  • a) La insuficiencia cardíaca izquierda de origen valvular es la causa más frecuente entre las causas cardiológicas36,40,41. Los resultados de la ecocardiografía por sí mismos no son criterios de ingreso en la UCI pero pueden detectar alteraciones graves, por lo que se aconseja el ingreso en la UCI de estos pacientes en espera de la cirugía valvular urgente. En los hospitales sin cirugía cardíaca, su aparición debe motivar el traslado sin demora del paciente a un centro de referencia con cirugía cardíaca en caso de shock cardiogénico o de edema agudo de pulmón o bien en caso de insuficiencia cardíaca leve o moderada en pacientes sin valvulopatía subyacente. En todos estos casos debe efectuarse un ecocardiograma (ETT o ETE) de forma inmediata. Se prefiere el ETE por su mayor rendimiento diagnóstico36,40,41,67,68.
  • b) La insuficiencia cardíaca derecha grave es poco frecuente pero puede ser una causa de ingreso en la UCI en los usuarios de drogas por vía parenteral con endocarditis derecha42.
  • c) El bloqueo auriculoventricular avanzado o la aparición de taquiarritmias que pueden empeorar la situación hemodinámica.
  • d) La isquemia coronaria y el infarto agudo de miocardio embolígeno.
  • e) La pericarditis con signos de taponamiento pericárdico.
• 2. Complicaciones neurológicasLas complicaciones neurológicas no son tan frecuentes como las causas anteriores pero por su gravedad son muchas veces motivo de ingreso en la UCI36–41. Las más importantes son las siguientes:
  • a) hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea por rotura de un aneurisma micótico o por un infarto isquémico que se haya convertido en hemorrágico;
  • b) infartos isquémicos por embolias cerebrales. La presencia de accidentes vasculares cerebrales hemorrágicos o la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 12 son criterios de ingreso en las UCI en las primeras 24 a 48 h para su estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica, y
  • c) la infección metastásica en el SNC, como la meningitis bacteriana o el absceso cerebral.
• 3. Fracaso de algún órgano o sistemaEn otras ocasiones, el motivo de ingreso en la UCI depende del fracaso de algún órgano o sistema36–41, como los siguientes:
  • a) insuficiencia respiratoria aguda grave como complicación secundaria a las embolias pulmonares sépticas de la endocarditis42;
  • b) shock séptico o sepsis grave como respuesta del organismo frente a la infección;
  • c) shock hipovolémico, generalmente debido a la rotura de un aneurisma micótico intratorácico o intraabdominal;
  • d) abdomen agudo (el infarto intestinal por embolia mesentérica es la causa más frecuente), y
  • e) Insuficiencia renal aguda (glomerulonefritis, necrosis tubular).

La población inmunodeprimida crece sin cesar. Los avances médicos son paradójicamente la principal causa de esto. Las infecciones son una de las principales causas de enfermedad y muerte en estos pacientes. La decisión de continuar el tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos con infecciones graves en las UCI está influenciada negativamente por el mal pronóstico que tradicionalmente se ha asociado a estos pacientes. Sin embargo, los avances en el área del trasplante y del cáncer junto con la demostración de que el tratamiento precoz de las infecciones graves mejora la supervivencia, hacen necesario revisar los criterios del ingreso de estos pacientes en las UCI1.

Los autores de este artículo se refieren exclusivamente a los pacientes con cáncer y a los receptores de trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) por ser las 2 poblaciones en las que la decisión de ingreso en la UCI es más controvertida. En los receptores de TPH la ventilación mecánica ha estado contraindicada durante años por los desoladores resultados obtenidos con ésta. En un metaanálisis de 979 receptores de TPH que recibieron ventilación mecánica entre 1980 y 1992 sólo el 4,7% sobrevivieron a ésta, y la supervivencia fue nula en el subgrupo de pacientes con 2 o más órganos insuficientes al ingreso en la UCI o durante los primeros 3 días. En este estudio la supervivencia mejoró del 3% en el año 1988 al 16% en el año 199269. En una cohorte de validación de 226 receptores de TPH realizados entre 1994 y 1997 la supervivencia global fue del 18%, pero en los pacientes con insuficiencia hepática y renal fue inferior al 2%70. Los receptores de TPH autógeno y los niños tienen mejor pronóstico, con supervivencias del 26 y del 35% respectivamente71,72. El síndrome posprendimiento marca la diferencia pronóstica de la ventilación mecánica en el TPH alogénico y en el TPH autógeno. Esta complicación, característica del TPH autógeno, ocasiona una insuficiencia respiratoria grave que se resuelve si se trata correctamente71. Cuando la neumonía es la causa de la insuficiencia respiratoria que lleva a la ventilación mecánica, el pronóstico es igualmente pobre73,74. Por otro lado, en los últimos años el pronóstico de los pacientes con cáncer que reciben ventilación mecánica ha mejorado y la supervivencia oscila del 29 al 36%75–77. La administración del factor estimulante de colonias de granulocitos en los pacientes con neumonía y neutropenia puede empeorar la insuficiencia respiratoria, por lo que la suspensión de éste es parte fundamental del tratamiento78.

En la población inmunodeprimida, la información sobre el empleo de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es limitada. En un primer estudio retrospectivo en pacientes con cáncer, la VMNI mejora la supervivencia comparada con la ventilación mecánica convencional (el 56 frente al 29%)76. Por el contrario, otro estudio retrospectivo en pacientes hematológicos no mostró diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas (el 35 frente al 35%)77. Finalmente, en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en 52 pacientes inmunodeprimidos que tenían insuficiencia respiratoria aguda, principalmente por neumonía, la VMNI mejoró la supervivencia comparada con la ventilación convencional (el 50 frente al 81%)79.

Como consecuencia de estos avances es más común el ingreso en UCI de estos pacientes. Así el 39% de 128 receptores de TPH alogénico con neumonía ingresaron en la UCI según un estudio multicéntrico realizado en España durante los años 2003 a 2005. La supervivencia de estos pacientes a los 8 meses de seguimiento fue del 25%80.

En pacientes inmunocompetentes, se ha demostrado que el tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico reduce la mortalidad comparado con el tratamiento estándar6. Ante la falta de estudios similares en pacientes inmunodeprimidos, cabe preguntarse si son aplicables los criterios de sepsis grave y de shock séptico a los pacientes inmunodeprimidos. Y si la respuesta es afirmativa, cabe preguntarse si son trasladables los beneficios del tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico a estos pacientes.

Es razonable asumir los criterios diagnósticos de la sepsis grave y del shock séptico para los pacientes inmunodeprimidos, pero debe tenerse en cuenta que el diagnóstico diferencial de la disfunción de un órgano es más amplio e incluye además de la infección, el propio tumor, la quimioterapia, la disfunción del injerto y el tratamiento inmunosupresor, así como que el diagnóstico precoz es más difícil porque la inmunosupresión atenúa los signos inflamatorios.

En cuanto a la segunda pregunta, parece lógico aceptar que si el tratamiento precoz es beneficioso para el paciente inmunocompetente, éste será igual o más beneficioso para el paciente inmunodeprimido que tiene menos resistencia a la infección, sobre todo, si se tiene en cuenta que en los pacientes con sepsis grave los resultados están relacionados con la mejoría obtenida en el primer día de tratamiento, mientras que la conseguida en días posteriores tiene escaso impacto en la supervivencia81. A pesar de esto, aún hay resistencia a indicar y a aceptar el traslado a la UCI de estos pacientes. Así lo indican datos en pacientes con neutropenia febril posquimioterapia, ya que sólo el 13% de los pacientes con cáncer que presentó sepsis grave o shock séptico ingresó en la UCI82.

Ni el cáncer ni el TPH son una contraindicación absoluta para el ingreso en la UCI de los pacientes con infecciones graves, a menos que así lo aconseje la valoración de la calidad de vida previa a la infección o el pronóstico de su enfermedad tumoral. La presencia de neutropenia o de enfermedad tumoral activa en pacientes con posibilidades terapéuticas no es una contraindicación para el ingreso en la UCI80,83. Sin embargo, en los receptores de TPH con insuficiencia respiratoria que precisen ventilación mecánica y que presenten insuficiencia hepática y renal, se debería contraindicar el ingreso en la UCI y la administración de ventilación mecánica, ya que su supervivencia es inferior al 2%70,71. La insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento de sustitución se asocia a una mortalidad del 84%84. El fracaso multiorgánico, calculado por la puntuación de la SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assesment), mayor de 11 puntos en un estudio y de 14 puntos en otro estudio identifica a los pacientes sin posibilidades reales de supervivencia con el ingreso en la UCI85,86.

Los criterios por los que se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con neumonía nosocomial grave ya se han descrito previamente. Aunque estas recomendaciones no se han validado para ninguna población de pacientes inmunodeprimidos, podrían aplicarse a los pacientes con TPH y a los pacientes con cáncer si se tienen en cuenta las siguientes consideraciones: a) la mayoría de las neumonías en este tipo de pacientes son de adquisición nosocomial o bien relacionadas con la asistencia sanitaria; b) el criterio de extensión radiológica no es aplicable porque en los pacientes con neutropenia absoluta y neumonía grave la radiografía de tórax puede ser normal y, al contrario, en el síndrome posprendimiento la radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado multilobular con escasa repercusión funcional; c) puede ser difícil distinguir si la disfunción orgánica se debe a la neumonía o al rechazo del órgano trasplantado o a la toxicidad del tratamiento inmunosupresor, y d) los criterios diagnósticos de la sepsis grave o shock séptico deben matizarse como se ha comentado anteriormente.

Como en otro tipo de pacientes con sepsis grave o shock séptico se debe iniciar el tratamiento de soporte hemodinámico y la administración de tratamiento antibiótico inmediatamente y en el mismo lugar en el que se realiza el diagnóstico. La VMNI se recomienda como tratamiento de elección de estos pacientes cuando tienen insuficiencia respiratoria grave por neumonía. La administración de quimioterapia durante la estancia en la UCI puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados87. Se debe sopesar que en los pacientes con TPH alogénico, el traslado a la UCI entraña un riesgo de contaminación ambiental al pasar de la habitación de aislamiento al aire del ambiente, generalmente menos limpio que el de las UCI.

En los receptores de TPH se debería considerar incluir en el consentimiento informado previo al trasplante la autorización para el ingreso en la UCI y la administración de ventilación mecánica, así como la autorización para la desconexión de las medidas de soporte en situaciones que evolucionen a fallo hepático y renal combinado después de 3 días de ventilación mecánica.

Las mejoras en el tratamiento antirretrovírico (TAR), especialmente a partir de 1996 cuando se empiezan a utilizar combinaciones de TAR de gran actividad (TARGA), cambiaron sustancialmente el pronóstico de la infección por VIH. Ese hecho indujo una disminución de la mortalidad, de la incidencia de infecciones oportunistas88 y de los ingresos hospitalarios de las personas afectadas89. También se comprueba que el TARGA posee un equilibrio de coste y de beneficio muy favorable90 y la supervivencia de las personas infectadas por VIH se aproxima ya a la de la población general de igual edad91. Por tanto, el abordaje clínico del paciente infectado por VIH ha cambiado sustancialmente hoy en comparación con una década atrás. La enfermedad ha dejado de ser inexorablemente mortal y las situaciones terminales (muy frecuentes en el pasado) son ahora excepcionales. Un ejemplo demostrativo de lo expresado es el hecho de que la infección por VIH no se considere actualmente una contraindicación para el trasplante de órgano sólido92. Por lo dicho, las consideraciones e indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes infectados por VIH, son ahora apreciablemente distintas a las de hace pocos años.

La evaluación de la asistencia intensiva a pacientes infectados por VIH es compleja, dado que los criterios y motivos de ingreso en la UCI varían sustancialmente entre distintos centros y entornos geográficos. Algunas revisiones recientes93,94 ayudan a clarificar los múltiples aspectos de este tema.

Los pacientes infectados por VIH ingresados en la UCI son una población heterogénea. Una proporción elevada de éstos desconocía estar afectada de infección por VIH en el momento del ingreso95,96 o no estaba tratada con TAR en el momento del ingreso95–97. En una cohorte española, casi el 20% de los pacientes tenían criterios de sida al evaluarse98, por lo que el diagnóstico tardío de la infección por VIH es relativamente frecuente en España99.

En estudios recientes, la mortalidad de los enfermos con infección por VIH ingresados en la UCI oscila en un 25 al 40% 95,100–107 y ha ido mejorando durante la epidemia de sida, dado que a principios de la década de 1980 la frecuencia de defunciones era de un 70% 93. La mortalidad se relaciona claramente con el motivo de ingreso en la UCI 93,95 y se ha asociado a un índice elevado en escalas pronósticas habituales 95,100,101,103,105,107,108, ventilación mecánica 95,100,103,105, neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPJ) 100,103, sepsis 104, presencia de complicación asociada a sida 100, diagnóstico de sida previo al ingreso 104,105,107, linfocitos CD4+ bajos 104, valores bajos de albuminemia 100,103,107,108 y cifras elevadas de creatinina sérica 102. Sin embargo, los enfermos que superan el ingreso tienen una sustancial supervivencia a largo plazo 95 y por esto hay una tendencia a proporcionar un soporte vital avanzado a más pacientes con infección por VIH que en el pasado 96,109,110.

Los motivos más frecuentes de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH se señalan en la tabla 4. Antes de la introducción del TARGA en la práctica clínica, las complicaciones relacionadas con la inmunodepresión inducida por la infección por VIH eran ampliamente las causas más frecuentes de admisión, en especial la insuficiencia respiratoria producida por NPJ94,95. Actualmente han aumentado los ingresos por sepsis y afecciones neurológicas, cardiovasculares o gastrointestinales94,102. Aunque se carece de trabajos prospectivos y comparativos que lo evalúen, en algunos estudios se comprueba que en la época del TARGA el número de ingresos en la UCI ha aumentado96,110.

Tabla 4. Causas habituales de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana

Actualmente la insuficiencia respiratoria continúa siendo el primer motivo de admisión, aunque con frecuencia más baja y con una etiología más diversa que en el pasado: NPJ, neumonía bacteriana, tuberculosis, asma, enfisema, sobredosis de drogas, síndrome de reconstitución inmune (SRI)93,94. Aunque la NPJ con insuficiencia respiratoria continúa siendo una enfermedad grave, la mortalidad de los pacientes que requieren ventilación mecánica ha mejorado de forma sustancial105,111,112 y el TARGA ha podido tener una influencia directa en la mejoría del pronóstico112.

La presencia de sepsis como criterio de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH ha aumentado en los últimos años94,95. En algunos centros es causa más frecuente que la NPJ113 y representa una situación de gravedad113,114, por lo que se ha recomendado el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con sepsis grave114. La identificación de factores de mal pronóstico en pacientes con sida y bacteriemia (hipotensión arterial, bacteriemia de origen desconocido, fungemia, tratamiento antibiótico inadecuado)115 puede ayudar a seleccionar a los enfermos que se beneficien de cuidados críticos.

Las complicaciones digestivas que pueden motivar el ingreso en la UCI son múltiples93. El tratamiento de la hemorragia digestiva es similar al de los pacientes no infectados por VIH. La hepatopatía relacionada con el virus de la hepatitis C representa una causa creciente de morbimortalidad en personas infectadas por VIH116,117. La historia natural de la hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis B también se ve alterada en pacientes infectados por VIH118. Ambos hechos y otros (hepatotoxicidad por TARGA) condicionan que manifestaciones de hepatopatía avanzada en pacientes infectados por VIH sean causa frecuente de ingreso en la UCI.

Un estado convulsivo intratable o un deterioro del grado de conciencia son las manifestaciones habituales que pueden motivar un tratamiento con cuidados críticos para un paciente con infección por VIH y cualquiera de las frecuentes complicaciones neurológicas asociadas93: encefalitis toxoplásmica, meningitis tuberculosa o por Cryptococcus neoformans, leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis por Cytomegalovrus o por el virus del herpes simple y linfoma del SNC. La mayoría de estas manifestaciones tienen tratamiento curativo o eficaz en cuanto a la mejoría del pronóstico y de la calidad de vida.

Por último, puede ser necesario que el inicio del TAR se haga cuanto antes en pacientes que no toman esa medicación, pero su administración en la UCI es compleja por las potenciales interacciones medicamentosas y toxicidad, la elección de los fármacos o las circunstancias individuales del paciente. El TAR por sí mismo puede producir complicaciones que requieran cuidados críticos para su tratamiento, como acidosis láctica, hipersensibilidad (abacavir o nevirapina) o SRI. Se recomienda que se haga en colaboración con médicos que atienden habitualmente a pacientes con infección por VIH.

El TARGA ha mejorado el pronóstico de las personas infectadas por VIH de forma notable y ha cambiado una enfermedad inexorablemente mortal en el pasado a un proceso con perspectivas de supervivencia a largo plazo elevadas y con notable mejoría de la calidad de vida. Esto ha inducido a que enfermos en situación terminal (muy frecuentes hace una década) sean ahora excepcionales y las indicaciones de ingreso de pacientes con infección con VIH en la UCI se asemejan cada vez más a las de la población general.

Previamente, las complicaciones derivadas de la inmunodepresión producida por VIH eran la causa más frecuente de admisión, especialmente la insuficiencia respiratoria producida por NPJ. Actualmente, las causas no directamente relacionadas con la infección por VIH se describen como predominantes en distintos estudios. En enfermos con infección por VIH son indicaciones habituales de asistencia intensiva la insuficiencia respiratoria por NPJ o por otras causas, sepsis, traumatismos o cuidados postoperatorios, enfermedad neurológica con deterioro del grado de conciencia o convulsiones de difícil control, hemorragia digestiva o complicaciones graves asociadas a hepatopatía crónica y enfermedades cardiovasculares. Otras indicaciones menos frecuentes son manifestaciones graves de efectos tóxicos del TAR, incluido el SRI. El uso de antirretrovíricos en la UCI es complejo y debe hacerse en colaboración con médicos experimentados en el tratamiento de estos pacientes.

A los Dres María Pilar Tornos (Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona). Carlos A. Mestres (Servicio de Cirugía Cardíaca, Instituto Clínico del Tórax), Mauricio Valencia (Servicio de Neumología, Instituto Clínico del Tórax) y Pedro Castro (Unidad de Medicina Intensiva, Instituto Clínico de Medicina y Dermatología, Hospital Clínic; IDIBAPS [Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer], Universidad de Barcelona, Barcelona), que también han contribuido a la redacción de este documento. El CIBER de Enfermedades Respitarotiras (CIBERES) es una iniciativa del ISCIII. El Dr. José M. Miró ha colaborado en este documento de consenso gracias a tener un sabático intramural del Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) de Barcelona y está financiado en parte por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Red Española de Investigación en Patología Infecciosas (REIPI RD06/0008).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con las opiniones expresadas en el presente manuscrito.

Autor para correspondencia.

Pedro M. Olaechea

Dirección: pedromaria.olaecheaastigarrag@osakideta.net