En los últimos años se ha constatado en Europa1–3 un incremento en la incidencia de la infección por Neisseria gonorrhoeae, especialmente en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que interrumpe de manera alarmante la tendencia descendente que presentaba esta infección de transmisión sexual (ITS) desde la década de 1990.
En España4, el sistema de enfermedades de declaración obligatoria mostró un claro descenso de la infección hasta 2002, año a partir del que se registra un aumento en la declaración del número de casos, especialmente en ciudades como Madrid5 y Barcelona6,7, asociado al colectivo de HSH y de mujeres que ejercen la prostitución.
La gonorrea, debido a su corto período de incubación, es un buen indicador de prácticas sexuales de riesgo concomitantes, que pueden facilitar la transmisión de otras ITS. Asimismo, diversos estudios indican una asociación con la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)8,9.
El objetivo de este estudio es describir los casos de infección gonocócica en un centro de enfermedades de transmisión sexual de Madrid y la coinfección por VIH y otras ITS.
Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo de todos los casos de infección gonocócica (localización uretral, en el cérvix, faríngea y anal) diagnosticados durante el año 2005 en el Centro Sanitario Sandoval de Madrid. Las historias clínicas de los pacientes recogen una encuesta de evaluación de riesgos para las ITS, con el objeto de establecer un consejo preventivo individualizado.
El diagnóstico microbiológico de infección gonocócica se realizó mediante tinción de Gram y posterior confirmación con cultivo selectivo de Thayer-Martin. El diagnóstico de Chlamydia trachomatis se realizó mediante la reacción en cadena de la polimerasa (Roche®). El diagnóstico de sífilis se realizó mediante la visualización directa del Treponema pallidum en microscopio de campo oscuro en muestras procedentes de úlceras indicativas de sífilis primaria y mediante la realización de las siguientes serologías: prueba de la reagina plasmática rápida (reditest®, Biokit); test para la determinación por inmunofluorescencia de anticuerpos anti-Treponema (Bio-Mérieux®), y análisis de hemaglutinación de T. pallidum (syphagen TPHA®, Biokit).
El diagnóstico de virus del papiloma humano (VPH) se realizó mediante la prueba de detección de ácido desoxirribonucleico del VPH mediante captura de híbridos- ii (digene®). La detección de anticuerpos frente al VIH se realizó mediante la técnica MEIA (AXSYM® Abbott Diagnostics Division) y la confirmación se realizó mediante Western blot (BIO-RAD). La definición de ITS concurrente se refiere a la infección concomitante de C. trachomatis con el VPH o con sífilis.
Análisis de los datosLas variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias y su intervalo de confianza (IC) del 95%, y las cuantitativas se presentan con su mediana y su rango intercuartílico (RIC). Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de χ2. Se calcularon tanto las odds ratio (OR) brutas como las ajustadas, con sus IC del 95%. Se compararon las medianas mediante el test de la mediana. Se ajustó un modelo de regresión logística para identificar los factores que se asociaban de manera independiente a la coinfección por VIH. Se introdujeron en el análisis aquellas variables que en el análisis univariado presentaron una p<0,10 o eran clínicamente relevantes. Se empleó el paquete estadístico SPSS 12.0.
ResultadosDurante el año 2005 se atendieron 10.562 consultas relacionadas con la atención a individuos en los que se sospechaba ITS. Se realizaron 134 diagnósticos de infección por N. gonorrhoeae, de los que 124 (92,5%) correspondían a HSH. Siete de los HSH ejercían la prostitución. El resto de la muestra estaba compuesto por 2 mujeres que ejercían la prostitución y 8 varones heterosexuales. El 47,1% de la muestra había cursado estudios superiores. El 26,9% de los pacientes extranjeros procedía de América Latina y el 69,9% había nacido en España. La mediana de edad fue de 30,0 (RIC de 25,0 a 35,5 años). La serología resultó positiva para el VIH en 13 pacientes (9,7%; IC del 95%: 5,6 al 15,9%) y hasta en 24 se desconocía su estatus serológico (17,9%). Siete de los 13 diagnósticos de VIH se realizaron de forma concomitante (± 3 meses) al de infección por N. gonorrhoeae. Todos los pacientes con serología de VIH positiva eran HSH.
De los 85 pacientes que completaron el cuestionario de riesgos, 30 pacientes (35,3%; IC del 95%: 26,0 al 45,9%) informaron ser consumidores habituales de drogas recreativas; el consumo más frecuente fue el de poppers en 18 (60,0%) pacientes, seguido por el consumo de cocaína en 17 (56,7%) pacientes. El 56,7% de los sujetos presentaba policonsumo.
Se identificaron 60 pacientes (46,5%) con algún episodio previo de ITS, principalmente gonorrea (39) y sífilis (13).
ClínicaLa localización más frecuente fue la uretral (72,4%). Hasta 26 pacientes (20,5%) fueron completamente asintomáticos, de los que 18 presentaban una localización extrauretral; 32 pacientes presentaron otras ITS concurrentes al diagnóstico de gonorrea, principalmente infección por C. trachomatis (16), infección por VPH de alto riesgo (HC-II [Hybrid Capture]) (14) y sífilis (8).
Prácticas sexuales de los HSHDe los HSH que contestaron las variables de pareja estable y contactos esporádicos, un 18,2% tenía únicamente pareja estable, un 36,4% mantenía contactos esporádicos y un 45,5% presentaba pareja estable y contactos esporádicos a la vez. Las características de las relaciones sexuales de los HSH se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Características de las prácticas sexuales de los hombres que tienen sexo con hombres infectados de gonorrea. Centro Sanitario Sandoval, Madrid 2005
| n | % | IC del 95% | |
| Pareja fija | 59 | 67,8 | (57,4–78,2) |
| Serología pareja fija | |||
| VIH negativo | 14 | 23,7 | (12,0–35,4) |
| VIH positivo | 3 | 5,1 | (1,1–14,2) |
| VIH desconocido | 42 | 71,2 | (58,8–83,6) |
| Contacto sexual infectado de gonorrea | 30 | 51,7 | (38,0–65,5) |
| Frecuencia del uso de preservativo con pareja estable | |||
| Sexo oral sin preservativo | 32 | 91,5 | (76,9–98,2) |
| CAI sin preservativo | 22 | 66,7 | (49,1–84,3) |
| CAR sin preservativo | 21 | 72,4 | (54,4–90,4) |
| Frecuencia del uso de preservativo con contactos esporádicos | |||
| Sexo oral sin preservativo | 66 | 98,5 | (92,0–99,9) |
| CAI sin preservativo | 15 | 28,3 | (15,2–41,4) |
| CAR sin preservativo | 15 | 29,4 | (15,9–42,9) |
| Mediana | RIC | ||
| Número de parejas en los últimos 6 meses | 10,0 | (2,0–21,0) | |
| Número de contactos en últimas 4 semanas | 10,0 | (4,0–20,0) | |
| Última relación sexual (días) | 5,0 | (5,0–9,5) |
CAR: coito anal receptivo; CAI: coito anal insertivo; HSH: hombres que tienen sexo con hombres; IC: intervalo de confianza; RIC: rango intercuartílico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana
La tabla 2 muestra los factores asociados a la coinfección por VIH. Las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los VIH positivos y los VIH negativos fueron la edad y el consumo excesivo de alcohol referido por el propio paciente. La distribución de frecuencias de antecedentes de ITS rozaba la significación estadística (p=0,06).
Tabla 2. Factores asociados a la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana de los casos diagnosticados de gonorrea. Centro Sanitario Sandoval, Madrid 2005
| VIH positivo (n = 13) | VIH negativo (n = 97) | OR (IC del 95%) | Valor p | |||
| Edad mediana (RIC) | 35,3 (31,0–40,0) | 29,7 (25,0–35,0) | – | 0,012 | ||
| Pruebas previas VIH negativas | 100% | (8) | 90,9% | (50) | Indeterminado | |
| Consumo excesivo de alcohol referido por el paciente | 20,0% | (2) | 1,6% | (1) | 15,5 (1,3–190,9) | 0,048 |
| Consumo de drogas recreativas | 40,0% | (4) | 38,3% | (23) | 1,1 (0,0–4,2) | 0,920 |
| Prácticas sexuales de riesgo, bajo efectos de alcohol o drogas | 20% | (2) | 3,3% | (2) | 7,4 (0,9–59,9) | 0, 093 |
| Prácticas sexuales desprotegidas | 22,2% | (2) | 31,3% | (15) | 0,6 (0,1–3,4) | 0,587 |
| Antecedentes de ITS | 72,7% | (8) | 43,2% | (41) | 3,5 (0,9–14,1) | 0,063 |
| ITS concurrente | 46,2% | (6) | 25,8% | (25) | 2,5 (0,8–8,0) | 0,125 |
| Coinfección con Chlamydia trachomatis | 18,2% | (2) | 14,0% | (13) | 1,4 (0,3–7,1) | 0,707 |
| Localización de la infección | ||||||
| Uretra | 84,6% | (11) | 67,0% | (65) | 1 | 0,422 |
| Recto | 7,7% | (1) | 26,8% | (26) | 0,2 (0,0–1,8) | |
| Orofaringe | 7,7% | (1) | 4,1% | (4) | 1,5 (0,2–14,5) | |
| Vagina | – | – | 2,1% | (2) | Indeterminado | |
| Síntomas | ||||||
| Secreción uretral | 50,0% | (6) | 60,9% | (56) | 0,6 (0,2–2,1) | 0,470 |
| Disuria | 33,3% | (4) | 18,5% | (17) | 2,2 (0,6–8,2) | 0,228 |
| Prurito | 8,3% | (1) | 10,9% | (10) | 0,7 (0,1–6,4) | 0,788 |
| Sangre en heces | 8,3% | (1) | 16,3% | (15) | 0,5 (0,1–3,9) | 0,472 |
IC: intervalo de confianza; ITS: infecciones de transmisión sexual; OR: odds ratio;. RIC: rango intercuartílico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modelo multivariable para el virus de la inmunodeficiencia humana
Los factores asociados a la coinfección por VIH en el análisis multivariable fueron tener antecedentes de ITS (OR de 13,4; IC del 95%: 1,3 a 139,1; p=0,03) y la práctica de relaciones sexuales de riesgo bajo los efectos del alcohol o las drogas (OR de 39,8; IC del 95%: 1,3 a 1.194,3; p=0,034). La edad (ser mayor de 30 años) rozaba la significación estadística (OR de 0,153; IC del 95%: 0,02 a 1,4; p=0,09). La presencia de una ITS concurrente no se asoció estadísticamente a la coinfección por VIH (OR de 3,9; IC del 95%: 0,7 a 23,1; p=0,139)
DiscusiónEl número de casos diagnosticados de infección gonocócica alcanzados durante el año 2005 es el más elevado en el centro desde el año 20025.
La gran mayoría de los nuevos diagnósticos de infección gonocócica se produjeron en HSH; sin embargo, este colectivo sólo constituye un tercio de los pacientes atendidos en el centro. La proporción de HSH en el presente estudio es más elevada que la proporción hallada en otros trabajos2,10, aunque todos atribuyen a ese colectivo el incremento generalizado de esta infección.
La principal limitación del estudio es el elevado número de valores perdidos en algunos ítems de la encuesta de riesgos. Otra limitación es el empleo de cultivos selectivos para el diagnóstico de gonorrea. Estos cultivos tienen baja sensibilidad para muestras anales y faríngeas, por lo que el número de diagnósticos podría estar infraestimado.
La presencia de gonococia y otras ITS aumentan el riesgo de transmisión sexual del VIH. La proporción de casos de VIH positivo en el estudio es similar a la proporción hallada en otros países con alta prevalencia del VIH, como Italia e Inglaterra10. El elevado porcentaje de relaciones sexuales no protegidas, la elevada mediana de edad (principalmente entre los VIH positivo), la disminución de la percepción del riesgo bajo el efecto de las drogas o el alcohol, la presencia de antecedentes de ITS y el elevado número de contactos esporádicos entre las parejas estables apuntan hacia la tendencia creciente que reflejan otros autores 11–13 sobre la fatiga de las prácticas de sexo seguro. Sólo la mitad de la muestra tenía serología previa del VIH y la mayoría de los casos con pareja estable desconocía el estatus serológico de su pareja. Todos estos datos indican que las medidas de educación y promoción de la salud que actualmente se realizan sobre la población, y principalmente en los colectivos más afectados, no son suficientes. Así, se debe hacer un mayor énfasis en el cribado periódico de ITS en personas infectadas por el VIH y, de la misma manera, a todos los sujetos diagnosticados de una ITS se les debe ofrecer la prueba del VIH.
Autor para correspondencia.
Sara Cano
Dirección: saracano78@gmail.com
