El antibiograma tiene como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o a varios antimicrobianos, y traducir, en una primera aproximación, su resultado como factor predictivo de la eficacia clínica. Las primeras pruebas de sensibilidad se realizaron en la década de 1920 del siglo pasado ligadas al propio descubrimiento de los antimicrobianos10. Tal y como se conocen en la actualidad, basadas en la difusión o en el cálculo de la concentración mínima inhibitoria (CMI), no se generalizaron hasta bien entrada la década de 1960. Con posterioridad se identificaron las múltiples variables que afectaban a los resultados obtenidos, y comienzan a establecer durante las décadas de 1970 y de 1980 normas sobre las condiciones en las que debían realizarse los antibiogramas con el objetivo de asegurar su reproducibilidad. Asimismo, durante estos años se debaten los criterios que deben regir la interpretación de los resultados. Éstos hacen esencialmente referencia al análisis de las poblaciones microbianas en función de los valores de la CMI de los antimicrobianos, su relación con los mecanismos de resistencia, la Pk del antimicrobiano, en particular en el compartimento sérico, y la correlación entre el valor de la CMI y el posible éxito o fracaso terapéutico11,12. Con estos objetivos se crean diferentes comités nacionales y otros con vocación internacional cuya misión principal es establecer los denominados puntos de corte con que se diferencian las categorías clínicas de tratamiento (sensible, intermedio y resistente)13,14. A pesar de utilizar los distintos comités criterios y datos de sensibilidad muy similares, los puntos de corte definidos eran muy dispares y se constata la necesidad de llegar a consensos que unifiquen estos valores12,15. Aunque se han realizado progresos importantes, particularmente en Europa, estas diferencias persisten hasta nuestros días5,6. Asimismo, diferentes grupos han utilizado distintas definiciones de las categorías clínicas que aparecen en los informes de sensibilidad y no fue hasta hace pocos años en los que la International Organization for Standardization16 redefinió estas categorías con el objetivo de evitar la confusión existente hasta el momento, en particular con la categoría intermedia. Éstas han quedado definidas en función de la probabilidad del éxito o del fracaso terapéutico:

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  Sensible: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una concentración de un antimicrobiano que se asocia a una alta probabilidad con el éxito terapéutico.

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  Intermedio: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una concentración de un antimicrobiano que se asocia a un efecto terapéutico incierto.

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  Resistente: cuando un aislado bacteriano es inhibido in vitro por una concentración de un antimicrobiano que se asocia a una alta probabilidad con el fracaso terapéutico.

Los puntos de corte, bien en valores de halos de inhibición o de CMI, se utilizan para separar estas categorías. Tanto el CLSI como el grupo EUCAST establecen en los Estados Unidos y en Europa, respectivamente, estos puntos de corte y ambos comités tienen vocación internacional. En el primer caso se publican anualmente, mientras que en el segundo están permanentemente disponibles en su página web8. Este último grupo también ha establecido los denominados puntos de ECOFF que separan las poblaciones que carecen o no expresan mecanismos de resistencia de aquellas que los presentan y expresan. Los puntos de corte que definen la categoría clínica sensible no necesariamente han de coincidir con los ECOFF17. En la figura 1A se ilustra esta posibilidad para Escherichia coli y ciprofloxacino. Como se explicará más adelante, en estos casos, los ECOFF son más adecuados que los puntos de corte clínicos en el ejercicio de la lectura interpretada del antibiograma. En otras ocasiones, el punto de corte de sensibilidad coincide con el ECOFF, como en Staphylococcus aureus y la vancomicina (fig. 1B).

Figura 1.

A) Distribución de los valores de concentración mínima inhibitoria del ciprofloxacino R: resistente; S: sensible para Escherichia coli. B) Distribución de los valores de concentración mínima inhibitoria de la vancomicina y Staphylococcus aureus. (Datos tomados de la página web del grupo European Committe of Antimicrobial Susceptibility Testing [http://www.eucast.org/mic_distributions_of_wild_type_microorganisms/]). Se indican los puntos de corte clínicos y el punto de corte epidemiológico definido por el grupo European Committe of Antimicrobial Susceptibility Testing. R: resistente; S: sensible.

(0.22MB).

Debe realizarse al mismo tiempo que el cálculo del valor de la CMI. Sin ésta, la aplicación del conocimiento interpretativo puede llevar a conclusiones erróneas y, por tanto, a una utilización incorrecta de los antimicrobianos o a la implantación de medidas de política de antimicrobianos erróneas. En la figura 3 se recoge como ejercicio un fenotipo de sensibilidad y las inferencias que pueden realizarse sin conocer previamente la identificación. Esta identificación debe realizarse al nivel de especie, ya que con sólo la identificación del género el análisis fenotípico podría conducir a varias posibilidades. La tabla 3 recoge algunos microorganismos de igual género, pero de diferente especie que presentan mecanismos de resistencia distintos. Los sistemas automáticos o semiautomáticos suelen cumplir con este requerimiento. Asimismo, la introducción en los laboratorios de sistemas de identificación basados en técnicas moleculares o de espectrometría de masas también facilita la diferenciación al nivel de especie.

Figura 3.

Ejercicio fenotípico que recoge las inferencias que pueden realizarse ante un fenotipo determinado sin conocer previamente la identificación del microorganismo. BLEE: betalactamasa de espectro extendido.

(0.12MB).

La información obtenida con el estudio de sensibilidad de un solo antibiótico es muy limitada y no ofrece habitualmente elementos válidos para la deducción de los mecanismos de resistencia implicados. Los resultados de sensibilidad deben considerarse en su conjunto y deben analizarse grupos de antibióticos pertenecientes a una misma familia o de diferentes familias, pero relacionados por un mismo mecanismo de resistencia.

Los ejemplos más sencillos son los de los betalactámicos o de los aminoglucósidos, ya que el análisis del fenotipo de resistencia permite, respectivamente, inferir la presencia de betalactamasas o de enzimas modificantes de aminoglucósidos e incluso facilitar su identificación presuntiva60,61. En el caso de los macrólidos, el fenotipo de resistencia debe partir del estudio de antibióticos de diferentes familias (macrólidos, lincosamidas y estreptograminas), pero relacionados entre sí por presentar dianas comunes de actuación50. En la detección genotípica del gen cfr en S. aureus que confiere resistencia al linezolid, puede ayudar la resistencia simultánea a otros antibióticos, incluidas, entre otras, la resistencia al cloranfenicol, a las lincosamidas y a la estreptogramina A53. En el caso de asociarse la resistencia al linezolid a mutaciones ribosómicas, este perfil de multirresistencia estaría ausente. Finalmente, para antibióticos que tienen dianas diferentes, pero que se afectan por un mecanismo de resistencia común (mecanismos pleiotrópicos de resistencia asociados a sistemas de expulsión), es necesario el estudio de betalactámicos, quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos y, en ocasiones, aminoglucósidos para deducir su presencia62.

En ocasiones, los antibióticos utilizados como marcadores han dejado de tener vigencia en la clínica, pero son fundamentales para inferir los mecanismos de resistencia. Como ejemplos, destacamos el ácido nalidíxico y la kanamicina, utilizados respectivamente para detectar con mayor eficiencia las enterobacterias resistentes a las quinolonas por mutaciones en la girasa63 y los estafilococos que producen APH(3′) y ANT(4′) que pueden aparecer falsamente sensibles a la amicacina en las pruebas habituales de sensibilidad64. Otro ejemplo clásico sería el de la oxacilina para predecir la resistencia de los estafilocococos a los betalactámicos o de S. pneumoniae a la penicilina65. En este apartado debe mencionarse la utilidad de algunos antibióticos marcadores en la identificación de los microorganismos, como la colistina, y que también suelen incluirse en los estudios de sensibilidad con fines taxonómicos18.

En la mayoría de las ocasiones las combinaciones empleadas no se utilizan en la clínica o los compuestos inhibidores se utilizan con otros fines. Entre éstos destacan los inhibidores de betalactamasas, como el ácido clavulánico, que asociado a la ceftazidima o a la cefotaxima permite deducir la presencia de BLEE65,66, o el EDTA, que asociado al imipenem o a la ceftazidima facilita el reconocimiento de determinadas carbapenemasas en las enterobacterias67. Recientemente se ha introducido el empleo del ácido borónico como inhibidor de betalactamasas de clase A, útil en la discriminación de carbapenemasas de tipo KPC en las enterobacterias68, se ha propuesto el ácido dipicolínico como alternativa al EDTA en la detección de las metalobetalactamasas69 y existen esquemas de utilización de cloxacilina para la detección de aislados con hiperproducción de betalactamasa cromosómica de tipo AmpC70. También se han utilizado clásicamente la reserpina o el CCCP en la caracterizaión de aislados con mecanismos de resistencia asociados a sistemas de eflujo71,72.

La utilización exclusiva de las categorías clínicas (sensible, intermedia o resistente) puede limitar la lectura interpretada del antibiograma, en particular si los puntos de corte clínicos no son adecuados o están alejados de los puntos de ECOFF. Esta circunstancia se agrava cuando se consideran mecanismos de resistencia de baja expresión que implican valores de CMI o halos de inhibición que apenas superan los puntos de corte de sensibilidad establecidos.

El análisis interpretativo debe utilizar un amplio número de concentraciones y hacer especial énfasis en incluir concentraciones por debajo del punto de corte de sensibilidad con el objetivo de valorar cualquier desvío de los valores normales o habituales. Además, el estudio cualitativo y su análisis soslayan las discrepancias de criterios que puedan existir en la definición de las categorías clínicas entre los distintos comités. El ejemplo típico es el de los BLEE. Su presencia puede no incrementar significativamente los valores de CMI o reducir solo ligeramente los halos de inhibición de las cefalosporinas de espectro expandido o los del aztreonam, y permanecer, aun cuando se producen estas enzimas, dentro de la categoría «sensible». También sucede con otros antimicrobianos, como las fluoroquinolonas, la eritromicina o el linezolid, que pueden afectarse por mecanismos de resistencia con baja expresión73. En España existe un consenso de cuáles deben ser los antimicrobianos y las concentraciones para incluir en los paneles de sensibilidad de los sistemas automáticos, con el objetivo, entre otros, de facilitar la lectura interpretada58.

La detección de mecanismos de resistencia con inóculos elevados puede facilitar el reconocimiento de determinados mecanismos de resistencia, entre éstos los asociados a bajo nivel de expresión o aquellos que se producen en poblaciones heterogéneas que no dan una uniformidad en el estudio de sensibilidad. Entre los ejemplos más representativos destacaríamos las carbapenemasas en Enterobacteriaceae y el de S. aureus con sensibilidad disminuida a los glucopéptidos74,75. En estos casos, el aumento del inóculo facilita su expresión y, por tanto, su inferencia.

Parecido al efecto del incremento del inóculo bacteriano estaría la utilización de sistemas que tienden a aumentar ligeramente el valor de la CMI. Para algunos antibióticos, como la vancomicina, el Etest ha demostrado valores ligeramente más elevados que los que se obtienen con los sistemas automáticos de microdilución. Por este motivo, cuando se compara la pérdida de eficacia de la vancomicina en pacientes con aislados de S. aureus resistentes a la meticilina (SARM) con CMI superiores a 1 mg/l con la que se produce en aquellos que tienen valores de CMI inferiores o iguales a 1, la correlación con el Etest es mejor que con los métodos automáticos76.

Puesto que el análisis de los fenotipos de resistencia permite su clasificación en fenotipos habituales, raros e imposibles18, es también imprescindible conocer cuál es la situación epidemiológica de los mecanismos de resistencia en el área geográfica en la que se esté aplicando la lectura interpretada del antibiograma. Con esto puede mejorarse el reconocimiento de los mecanismos de resistencia habituales y la detección fenotípica de los nuevos.

La resistencia a la eritromicina en S. pneumoniae en los Estados Unidos y en Canadá está más frecuentemente asociada a los sistemas de expulsión, mientras que en Europa suele deberse a la producción de una metilasa que altera la conformación del ribosoma50. El primer mecanismo no afecta a la clindamicina (fenotipo M), mientras que en el segundo se elevan simultáneamente los valores de CMI de eritromicina y clindamicina (fenotipo MLSB). Asimismo, en nuestro hospital la detección de carbapenemasas (metalobetalactamasa) en enterobacterias parte de la premisa de su escasa presencia, por lo que todos los aislados con sensibilidad disminuida a los carbapenémicos deben estudiarse como posibles productores de estas enzimas54.

La mayoría de los laboratorios de microbiología en España utilizan sistemas automáticos o semiautomáticos para la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos. En algunas ocasiones, estos sistemas pueden ofrecer resultados anómalos y es difícil discernir si estos errores están relacionados con problemas técnicos o con la aparición de nuevos mecanismos de resistencia. La utilización de técnicas de referencia o el envío de los aislamientos a otro centro para su estudio molecular debe ser una práctica habitual que profundice en el conocimiento de los mecanismos de resistencia.

Los beneficios derivados de la lectura interpretada del antibiograma son evidentes y redundan en valores añadidos a las pruebas de sensibilidad. Tanto es así, que hoy en día no debe entenderse el estudio de sensibilidad sin llevar asociado este proceso. Estos beneficios pueden agruparse en la detección de nuevos mecanismos, en el conocimiento de la epidemiología de la resistencia, en la mejor adecuación del tratamiento antimicrobiano y en la mejora de la calidad y la gestión de los resultados.

La constatación de un fenotipo inesperado puede representar la aparición de un nuevo mecanismo de resistencia. Este debe comprobarse mediante la utilización de métodos de referencia y, en su caso, enviarse a un centro de referencia para su caracterización. Este proceso es esencial en la detección de los mecanismos de resistencia de bajo nivel de expresión y que pueden derivar en otros con mayor nivel y de gran trascendencia clínica73.

Por otra parte, el ejercicio de la lectura interpretativa a partir del estudio de sensibilidad de mutantes o construcciones in vitro permite anticipar el fenotipo de resistencia; como ejemplos, el estudio de mutantes con expresión establemente desreprimida de su betalactamasa cromosómica, AmpC en Citrobacter freundii o en Pseudomonas aeruginosa, de variantes de betalactamasas en bacterias en las que se han transferido los genes correspondientes con el objetivo de conocer su expresión77. Con el análisis interpretativo contribuiremos a su identificación y al establecimiento de medidas de control.

La lectura interpretada del antibiograma permite definir los perfiles epidemiológicos de los distintos mecanismos de resistencia, y conseguir aumentar la información generada por los antibiogramas y la posición del laboratorio de microbiología en el control epidemiológico de la resistencia2,20,78. A modo de ejemplo, la resistencia de E. coli a la ampicilina en nuestro medio se sitúa en torno al 60%. Esta cifra, por sí misma importante, adquiere mayor trascendencia si decimos que se debe a la suma de diferentes mecanismos de resistencia, incluidas las betalactamasas de amplio espectro de tipo TEM, SHV u OXA, las hiperproductoras de betalactamasas de amplio espectro, las betalactamasas con resistencia a inhibidores de betalactamasas (enzimas IRT), las BLEE, la hiperproducción de AmpC o cefamicinasas, y por alteración de la permeabilidad. La lectura interpretada permite estudiar la presencia de los diferentes mecanismos de resistencia que afectan a un antibiótico determinado y permite analizar las diferencias entre pacientes, unidades, áreas o países y su evolución temporal. Un ejemplo ilustrativo es el cambio epidemiológico de SARM y de los microorganismos productores de BLEE. En ambos casos se encuentran crecientemente en el ámbito extrahospitalario79,80. La lectura interpretada podría ser una herramienta útil para el reconocimiento de los clones de alto riesgo que presentan elevada epidemicidad y que pueden permanecer durante largos períodos de tiempo en el ambiente hospitalario81,82. Con esta práctica se pueden modificar actuaciones epidemiológicas ante situaciones de brotes.

El análisis fenotípico permite adecuar los tratamientos antimicrobianos a los perfiles de sensibilidad y de resistencia ofrecidos en los informes de sensibilidad, sobre todo en aquellos casos en los que los puntos de corte clínicos fuesen inadecuados (tabla 1). Esta práctica es ya antigua y arrancaría de la constatación de la ineficacia del tratamiento con cualquier antibiótico betalactámico en pacientes con infecciones producidas por aislamientos de SARM83. Ejemplos más cercanos serían el riesgo de selección de mutantes establemente desreprimidos con la utilización de cefalosporinas de tercera generación en el tratamiento de infecciones producidas por Enterobacter spp. o C. freundii84, la ineficacia de la teicoplanina en el tratamiento de las infecciones producidas por Enterococcus spp. con fenotipo VanB (resistentes a la vancomicina y aparentemente sensible a la teicoplanina)85 y la no recomendación con puntos de corte antiguos del uso de cualquier cefalosporina ante el aislamiento de enterobacterias con BLEE65.

La lectura interpretada del antibiograma puede utilizarse también en la restricción de la información, práctica habitual en la aplicación de la política de antibióticos. Con esta estrategia se mejora la selección de las opciones terapéuticas y se adecuan los tratamientos a los posibles mecanismos de resistencia. Asimismo, la lectura interpretada puede ser una buena herramienta para establecer cambios en las políticas de antibióticos, ya que puede alertar de la aparición de perfiles de resistencia que afectan a los tratamientos recomendados y permite establecer fundamentos en los ciclos de utilización de antimicrobianos86. Un buen ejemplo sería los sucesivos cambios en la política de antimicrobianos que se ha llevado a cabo con los aminoglucósidos o con los betalactámicos. En el primer caso, la rotación de los aminoglucósidos se fundamentó en los perfiles de resistencia observados, y se reintrodujeron o se eliminaron del formulario los diferentes aminoglucósidos87. Con los betalactámicos la mejor experiencia contrastada fue la de una institución en la que el sucesivo cambio de política de antibióticos condujo a la emergencia de aislados con diferentes mecanismos de resistencia, primero de aislamientos con BLEE y posteriormente de Acinetobacter baumannii multirresistente88.

La lectura interpretada del antibiograma puede servir como control de la validación de los propios resultados de sensibilidad. Durante este proceso se integran los valores de sensibilidad de cada uno de los antimicrobianos con el conjunto de éstos, y pueden detectarse anomalías o inconsistencias en la identificación de los microorganismos o problemas derivados de la aplicación de las técnicas de sensibilidad. Este aspecto es de gran importancia con los aparatos automáticos de sensibilidad, que presentan sistemas expertos asociados que suelen alertar de posibles anomalías y mejoran la calidad de los resultados obtenidos57.

Asimismo, con la lectura interpretada se incrementa la información generada en el antibiograma. Aparte de la corrección de los resultados obtenidos (fig. 2), es posible reducir el número de antibióticos por estudiar sin disminuir la información ofrecida, ya que tras la inferencia del fenotipo podemos deducir la sensibilidad de antimicrobianos no estudiados57. Entre los ejemplos típicos podemos citar el de las quinolonas o el de las cefalosporinas orales de primera generación. Aunque estos compuestos presentan algunas diferencias en cuanto a su actividad intrínseca, incluso cuando existen mecanismos de resistencia, el estudio de la sensibilidad de uno de éstos puede servir, respectivamente, como guía de la sensibilidad del resto de los antibióticos de su grupo, ya que la resistencia es cruzada.

La lectura interpretada del antibiograma requiere la aplicación de numerosos conocimientos que puede limitar su proceso. Estos conocimientos están fundamentalmente asociados a: i) la propia naturaleza de los mecanismos de resistencia, sus bases genéticas, expresión y epidemiología; ii) los antimicrobianos y su farmacología, incluidas la Pk, la Pd y la relación Pk/Pd, y iii) la relación entre la utilización clínica de los antimicrobianos y el posible éxito o fracaso terapéutico, sobre todo en las infecciones producidas por bacterias resistentes.

Una de las limitaciones más importantes de la lectura interpretada del antibiograma deriva de la propia complejidad de los mecanismos de resistencia, sobre todo en aquellas bacterias multirresistentes que presentan varios mecanismos de resistencia. También esta limitación está motivada por la existencia de un mayor número de mecanismos que son capaces de afectar a un mismo antimicrobiano o a varios de la misma familia. Este fenómeno de multirresistencia también se ha denominado capitalismo genético, que incide en el hecho de que una bacteria resistente tiene mayor probabilidad de acumular mayor número de mecanismos de resistencia89. Se ha constatado con frecuencia que las enterobacterias o los aislados de P. aeruginosa que son resistentes a los aminoglucósidos presentan más de una enzima modificante61: que las cepas de K. pneumoniae con BLEE suelen tener deficiencias en sus porinas88; que las enterobacterias con BLEE también producen resistencia a los aminoglucósidos por producción de metilasas o enzimas modificantes de aminoglucósidos y a quinolonas asociadas a genes transferibles en plásmidos, como qnr, aac[6’]I-cr o qepA46 ; la presencia simultánea de varias BLEE en el mismo aislado90; la producción de BLEE en enterobacterias con metalobetalactamasas54,91; que los aislados de P. aeruginosa resistentes a los carbapenémicos lo son por la presencia de varios mecanismos de resistencia60, y que cada vez son más frecuentes los aislamientos de S. pneumoniae, S. pyogenes o estafilococos que presentan varios mecanismos capaces de afectar independientemente a los macrólidos50,92,93.

Por otra parte, la presencia de mecanismos de resistencia intrínsecos puede enmascarar la adquisición de otros mecanismos, tal y como sucede en los bacilos gramnegativos no fermentadores, como P. aeruginosa en la que es difícil inferir a priori la presencia de los BLEE94. El conocimiento genético de los mecanismos asociados a la multirresistencia y la corresistencia (transposones, integrones, secuencias de inserción, procesos de conjugación y recombinación) puede explicar su fundamento, pero no da respuestas interpretativas en el antibiograma. En un futuro, la aplicación de las técnicas moleculares podrá parcialmente resolver este problema, aunque debe recordarse que la presencia de un determinante de resistencia no implica por sí mismo su expresión y, por tanto, la resistencia fenotípica.

Las limitaciones de la lectura interpretada pueden también agravarse por la necesidad de que varios mecanismos estén presentes en una misma bacteria para que se manifieste fenotípicamente la resistencia, como es el caso de la resistencia a quinupristina-dalfopristina en los estafilococos92 o la resistencia a los carbapenémicos en las enterobacterias no productoras de carbapenamasas95,96. Igualmente, la expresión de los mecanismos de resistencia puede variar drásticamente conforme la bacteria en la que se presente, como el caso de las carbapenemasas según se presenten en enterobacterias, P. aeruginosa o en A. baumanni97. Estos hechos pueden impedir el reconocimiento de determinados mecanismos y redundar en su mayor diseminación.

La diferente validez de algunas de las técnicas de sensibilidad también puede afectar los resultados obtenidos. En este sentido, es bien conocido que el estudio de los halos de inhibición del ciprofloxacino en S. pneumoniae puede dar lugar a falsas conclusiones aun cuando la cepa presente mutaciones en parC o en gyrA, la ausencia de correlación entre la producción de betalactamasa y la resistencia a la penicilina en S. aureus, la ineficacia de la técnica de difusión para detectar aislados de S. aureus con resistencia a los glucopéptidos o la escasa afectación de la ampicilina en las cepas de enterococo productoras de betalactamasa. Nuevamente, esta ineficacia suele producirse con los mecanismos de resistencia con bajo nivel de expresión.

Por último, debemos destacar que la simplificación en el análisis interpretativo puede limitar la identificación de nuevos mecanismos, ya que puede darse por supuesta la presencia de un determinado mecanismo de resistencia ante un fenotipo concreto y no explorarse otras posibilidades.

La revisión de los puntos de corte mediante la utilización de criterios Pk/Pd y de correlación de los valores de CMI con el resultado clínico puede hacer innecesaria que en la lectura interpretada del antibiograma se modifiquen en un futuro las categorías clínicas. Este proceso reforzaría el valor de la CMI como valor predictivo de la eficacia clínica en la utilización de los antimicrobianos y el análisis conjunto de los valores de CMI en el antibiograma tendría gran relevancia en la detección fenotípica de los mecanismos de resistencia. Los sistemas automáticos y semiautomáticos para el estudio de sensibilidad se han incorporado plenamente a los laboratorios de microbiología, se han convertido en herramientas de gran utilidad en el proceso de la lectura interpretada del antibiograma y han facilitado enormemente esta labor al microbiólogo clínico. La lectura interpretada del antibiograma sigue siendo un proceso necesario en el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos. Ésta es complementaria a la categorización clínica de los resultados de sensibilidad, permite una mejor gestión de éstos, tiene aplicaciones importantes para el tratamiento antimicrobiano y el control de las enfermedades infecciosas, y facilita la participación del microbiólogo en la toma de decisiones clínicas.

En la actualidad, la lectura interpretada del antibiograma se ha convertido en uno de los primeros escalones en el estudio de la resistencia a los antimicrobianos. Precisa una aplicación posterior de técnicas de microbiología molecular para la caracterización definitiva del mecanismo de resistencia. Aunque se han producido avances importantes en los últimos años, la automatización de las técnicas de microbiología molecular en el terreno de la resistencia a los antimicrobianos está aún por desarrollarse plenamente. Estas técnicas tienen numerosas ventajas, pero también presentan limitaciones, como las relacionadas con su coste económico, la posible ausencia de correlación entre la presencia de los genes de resistencia y su expresión fenotípica o la hipotética diferencia entre la expresión in vitro e in vivo. La irrupción de las técnicas y las plataformas de alto rendimiento (high throughput) en el ámbito del diagnóstico puede facilitar esta labor, incluso aplicada sobre las muestras de los pacientes y no exclusivamente sobre los microorganismos aislados. El microbiólogo clínico no es ajeno a este avance en el contexto de su actividad en el laboratorio y en la importancia de su labor en la toma de decisiones. La lectura interpretada del antibiograma continúa siendo de plena actualidad y es necesaria en su actividad clínica.