La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral constituye una causa poco habitual de dolor lumbar; en la actualidad, su incidencia ha aumentado debido a procedimientos quirúrgicos espinales, envejecimiento de la población, bacteriemia nosocomial y la adicción a drogas por vía intravenosa1. Presentamos una grave y poco frecuente asociación consistente en espondilodiscitis vertebral y aneurisma infectado de aorta abdominal.
Hombre de 63 años, fumador y bebedor importante, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tipo enfisema que presentó proceso febril 2 meses antes; la radiografía de tórax mostró condensación en el lóbulo inferior izquierdo, que se interpretó como atelectasia, ya que se le realizó fibrobroncoscopia, no pudiendo avanzar el fibrobroncoscopio a nivel del segmento B6; las biopsias tomadas de la zona fueron informadas como inflamación crónica inespecífica con ausencia de células neoplásicas, por lo que no realizó tratamiento antibiótico, autolimitándose el cuadro. Ingresa por dolor lumbar de 15 días de evolución; el hemograma detectó anemia (Hb: 113g/l) normocítica normocrómica y leucocitosis (12.000 x 109/l con desviación a la izquierda); había aumento de gammaglutamil transpeptidasa (191). Se le realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal (fig. 1), apreciándose un aneurisma de aorta abdominal subrenal, próximo a la bifurcación ilíaca, con colección abscesificada periadventicial en íntimo contacto con el cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, que presenta destrucción de su margen superior, existiendo abscesos en ambos músculos psoas. El estudio rosa de Bengala fue negativo, pero los dos hemocultivos realizados fueron positivo para Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Se intervino al paciente, realizándole laparotomía supra e infraumbilical y pinzamiento aórtico; se resecó el aneurisma, lavando posteriormente la zona y colocando un homoinjerto aorto-aórtico proximal (aorta criopreservada de donante), que quedó corto por el tamaño del aneurisma y su proximidad a la bifurcación ilíaca, con dudoso segmento aórtico distal sano, por lo que se decidió la prolongación con una prótesis de dacrón impregnada de rifampicina en el propio acto quirúrgico (600mg de rifampicina diluido en 100 cm3 de suero fisiológico y mantenido durante 10min), siendo la prótesis aortobifemoral. Se tomaron muestras de las colecciones periaórticas para estudio microbiológico, con resultado negativo. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica (pared aórtica aneurismática) mostró únicamente cambios inflamatorios inespecíficos. La evolución fue satisfactoria, continuando con tratamiento antibiótico (amoxicilina 1g/6h), antiinflamatorio (naproxeno, 250mg/8h, si había dolor) y omeprazol (20mg/24h), durante 6 meses. En la actualidad se encuentra asintomático. No fue necesario realizar procedimiento intervencionista sobre la columna vertebral.
TC abdominal. A) Axial. Aneurisma micótico (flecha larga) con colecciones abscesificadas perianeurismáticas y en músculos psoas (flechas cortas). Destrucción del cuerpo vertebral (*). B) Reconstrucción sagital. Se visualiza la relación del aneurisma micótico (flecha) con el disco intervertebral y cuerpo vertebral L4 que presenta destrucción del platillo superior (*).
Actualmente, el término de «aneurisma micótico» se refiere a cualquier aneurisma originado por un microorganismo a distancia que produce infección de la pared arterial, por lo cual un cultivo positivo solo del aneurisma no justifica el término de aneurisma micótico2. Sir William Osler fue el primero que introdujo este término (aneurisma micótico), al describir en el Royal College of Physicians de Londres, en 1885, el caso de un joven con múltiples aneurismas de aorta ascendente secundario a endocarditis; debido a la forma «en champiñón» que presentaban los aneurismas, decidió el término de micóticos (y no por corresponder a infección por hongos)3. Las tres vías por las que la pared aórtica se puede infectar son: bacteriemia con émbolos sépticos en los vasa vasorum en una pared aórtica sana, infección de una placa ateromatosa en el contexto de una bacteriemia o por continuidad a través de un foco infeccioso en su proximidad4. Para la espondilitis infecciosa las vías son: hematógena (secundaria a infección de origen extraespinal), posquirúrgica o postraumática (por inoculación directa del germen tras la cirugía o traumatismo) o por extensión de un proceso infeccioso en su proximidad1. En nuestro caso, consideramos que la infección se trasmitió por vía hematógena, siendo difícil determinar cuál fue el foco inicial (aorta o vértebra) y que se infectó por contigüidad. La asociación entre S. pneumoniae y aneurisma micótico se ha descrito con anterioridad. Englert et al5 presentan un caso similar al nuestro (con antecedente de neumonía) pero localizándose el aneurisma micótico a nivel de la aorta torácica con espondilodiscitis de vértebras dorsales; refieren que hasta ese momento, sólo 22 casos de aneurisma micótico por S. pneumoniae han sido publicados; 17 presentaban el antecedente de neumonía causada por S. pneumoniae y en ninguno se asociaba a destrucción vertebral; nosotros sí hemos encontrado esa asociación2,4. El diagnóstico actualmente se realiza con TC multidetectora, que permite la reconstrucción multiplanar. Dado el alto riesgo de rotura aórtica que presenta este cuadro, el tratamiento quirúrgico es prioritario. Con anterioridad, se han empleado prótesis de dacrón impregnadas en rifampicina, al haberse demostrado su efectividad para prevenir la infección de la prótesis, siendo sustituido en la actualidad por homoinjerto arterial criopreservado, ya que presenta menos riesgo de sobreinfección6,7.
